劉 杰 劉 軍 董 暉 張 陸

胸腰椎骨折是指高處墜落、 交通事故等外界暴力沖擊造成的胸腰椎骨質連續(xù)性被破壞， 好發(fā)于T11～L2之間， 且由于此處是脊柱胸曲與腰曲的連接處， 一旦發(fā)生骨折可造成脊髓壓迫和馬尾神經損傷［1-3］。 胸腰段脊柱骨折合并脊髓損傷患者疼痛劇烈， 站立及翻身困難， 可伴有局部感覺及運動功能障礙， 若不及時予以積極有效治療， 可導致患者癱瘓， 嚴重影響患者的生活質量， 加重社會和家庭負擔［4］。 因此， 對于胸腰段脊柱骨折合并脊髓損傷患者應盡早予以手術治療， 最大限度修復患者脊髓功能。 目前， 臨床治療胸腰段脊柱骨折合并脊髓損傷的手術方法主要為減壓手術， 但對于減壓手術的入路方式目前尚無統(tǒng)一標準［5-6］， 鑒于此， 本研究筆者對胸腰段脊柱骨折合并脊髓損傷前路與后路兩種減壓手術方式進行了對比， 以期更好地指導該類患者的臨床治療， 現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選擇2017 年3 月至2019 年12 月河南中醫(yī)藥大學人民醫(yī)院收治的70 例胸腰段脊柱骨折合并脊髓損傷患者作為研究對象， 并按照隨機數(shù)表法將其隨機分為前路組 （35 例） 和后路組 （35 例）， 前路組男性 23 例、 女性 12 例， 年齡 20 ～ 60 歲［ （39.18 ±9.85） 歲］， 病程2.5 ～7.0 d ［ （4.25 ±1.62） d］， 美國脊髓損傷學會 （Americans spinal injury association， ASIA） 分級為 B 級9 例、 C 級19例、 D 級7 例， 致傷原因為交通事故傷 16 例、 高空墜落傷14 例、 重物砸傷5 例； 后路組男性20例、 女性 15 例， 年齡 18 ～56 歲 ［ （37.49 ±8.71）歲］， 病程 2.5 ～7.0 d ［ （4.18 ±1.77） d］； ASIA分級為 B 級 10 例、 C 級 13 例、 D 級 12 例， 致傷原因為交通事故傷19 例、 高空墜落傷10 例、 重物砸傷6 例。 兩組患者性別、 ASIA 分級及致傷原因分布情況對比采用卡方檢驗，χ2＝0.543、 2.493、1.015，P＝ 0.461、 0.287、 0.602，P均 ＞ 0.05，差異無統(tǒng)計學意義， 具有可比性； 年齡及病程對比采用獨立樣本t檢驗，t＝ 0.760、 0.173，P＝0.450、 0.864，P均 ＞0.05， 差異無統(tǒng)計學意義， 具有可比性。 本研究經河南中醫(yī)藥大學人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準， 且所有患者均簽署了知情同意書。

1.2 納入與排除標準

納入標準： 經 CT、 X 線、 MRI 等影像學檢查符合胸腰段脊柱骨折合并脊髓損傷的診斷標準［7］；均為單節(jié)段脊柱骨折， 且骨折節(jié)段為T11～L2； 年齡在18 ～60 歲之間； 術前病程≤7 d； 術后能夠配合隨訪； 對本研究知情， 并自愿接受治療。 排除標準： 骨質疏松性、 陳舊性、 病理性骨折； 合并有強直性脊柱炎； 合并有嚴重心肝腎等重要臟器功能障礙； 合并有惡性腫瘤、 嚴重造血系統(tǒng)疾病等； 合并有精神類疾病， 無法配合治療； 妊娠期及哺乳期女性； 因各種原因中途退出研究。

2 方法

2.1 治療方法

前路組患者予以前路減壓手術治療： 術前30 min靜脈滴注抗生素預防感染； 進入手術室行氣管插管全身麻醉后， 取右側臥位； 根據(jù)傷椎節(jié)段選擇手術切口［8］， 如 L1椎體骨折時， 經椎旁肌外側緣沿第12 肋骨做一弧形切口， 逐層切開皮膚、 皮下組織， 鈍性分離肌肉， 切除第12 肋骨， 切斷并結扎第12 肋間神經和血管， 顯露 T12、 L1及 L2椎體； 探查椎管內碎骨情況及脊髓受壓、 受損情況，徹底清除碎骨， 解除脊髓受壓； 于傷椎前開一8.0 ～10.0 mm 寬骨槽， 置入椎體螺釘， 安裝前路內固定矯型器； 植入適宜尺寸皮質骨或鈦籠進行支撐， 固定內固定器； C 型臂X 光機透視下明確復位滿意后，沖洗、 止血并逐層縫合切口， 常規(guī)放置引流管［9］。

后路組患者予以后路減壓手術治療： 術前30 min靜脈滴注抗生素預防感染； 進入手術室行氣管插管全身麻醉后， 取俯臥位， 并使腹部盡量懸空； C 型臂X 光機透視定位傷椎， 并以傷椎為中心， 于胸背部后正中做一縱向切口， 逐層切開皮膚和皮下組織， 暴露傷椎及相鄰上、 下椎棘突； 采用“人字嵴” 形式于傷椎上下椎體椎弓根內置入椎弓根螺釘， 繼而切除傷椎椎板， 檢查脊髓受壓情況；于傷椎椎管內貼近后壁置入L 型推桿， 復位骨折部位， 徹底解除脊髓受壓后， 連接連接棒與椎弓根螺釘， 使用撐開器矯正脊柱側凸及后凸； 再次通過C型臂X 光機透視明確復位滿意后， 沖洗、 止血并逐層縫合切口， 常規(guī)放置引流管［10］。

兩組患者均于術后切口引流量＜30 mL 后拔出引流管， 經X 線或CT 檢查證實骨質融合后去除支具。

2.2 觀察指標及評價標準

觀察兩組患者術中出血量 （紗布吸血量與吸引器血量之和）、 手術時間 （切開皮膚至切口完全縫合時間） 以及術前與術后5 周Cobb 角、 傷椎前緣高度、 神經功能評分變化情況與患者滿意度情況。分別于術前及術后5 周采用ASIA 制定的神經功能評定量表評估患者的神經功能， 包括觸覺功能及運動功能2 個維度， 其中觸覺功能包含左右兩側各28個關鍵點， 每個關鍵點 0 ～2 分， 總分為 0 ～112 分，運動功能包含左右兩側各10 個關鍵肌， 每個關鍵肌 0 ～5 分， 總分為 0 ～100 分， 分數(shù)越高表示神經功能越好。 于術后3 個月隨訪時， 采用科室自制滿意度調查表評估患者滿意度， ＞80 分為滿意， 60 ～80 分為較為滿意， ＜60 分為不滿意， 總滿意度＝（滿意例數(shù)＋較為滿意例數(shù)） ／總例數(shù)×100%。

2.3 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 18.0 統(tǒng)計軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析， 其中計數(shù)資料以頻數(shù)或百分比表示， 采用卡方檢驗或等級資料的秩和檢驗； 符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差 （） 表示， 組間兩兩比較采用獨立樣本t檢驗； 均以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義。

3 結果

3.1 兩組患者術中出血量及手術時間對比

前路組患者術中出血量為 （556.35 ±2.62） mL、手術時間為 （271.18 ±2.85） min， 后路組患者術中出血量為 （389.70 ± 3.67） mL、 手術時間為（219.49 ±3.71） min， 前路組患者術中出血量明顯多于后路組、 手術時間明顯長于后路組 （t＝218.643、 65.366，P均 ＜0.001）。

3.2 兩組患者Cobb 角、 傷椎前緣高度及神經功能評分對比

術前， 兩組患者Cobb 角、 傷椎前緣高度以及神經功能評分對比， 差異均無統(tǒng)計學意義 （P均＞0.05）， 具有可比性。 術后 5 周， 兩組患者 Cobb 角明顯增大、 傷椎前緣高度及神經功能評分均明顯升高， 且前路組Cobb 角明顯大于后路組、 傷椎前緣高度及神經功能評分均明顯高于后路組 （P均＜0.05）， 詳見表1。

表1 兩組脊柱骨折合并脊髓損傷患者Cobb 角、 傷椎前緣高度及神經功能評分對比 （）Table 1 Comparison of Cobb angle， height of the anterior edge of the injured vertebrae and neurological severity scores of patients with spinal fractures and spinal cord injuries between the two groups （）

表1 兩組脊柱骨折合并脊髓損傷患者Cobb 角、 傷椎前緣高度及神經功能評分對比 （）Table 1 Comparison of Cobb angle， height of the anterior edge of the injured vertebrae and neurological severity scores of patients with spinal fractures and spinal cord injuries between the two groups （）

注： 前路組患者采用前路減壓手術治療， 后路組患者采用后路減壓手術治療Note： Patients in anterior group were treated with anterior decompression surgery， whereas patients in posterior group were treated with posterior decompression surgery

例數(shù)Number of cases Cobb 角 （°）Cobb angle （°）傷椎前緣高度 （mm）Height of the anterior edge of the injured vertebrae （mm）觸覺評分 （分）Tactile score （point）運動評分 （分）Motor score （point）組別Group術前Before surgery術后5 周5 weeks after surgery術前Before surgery術后5 周5 weeks after surgery術前Before surgery術后5 周5 weeks after surgery術前Before surgery術后5 周5 weeks after surgery前路組Anterior group 35 21.3 ± 4.1 42.2 ± 5.6 1.5 ± 0.4 3.4 ± 0.5 44.6 ± 16.3 69.1 ± 14.7 38.6 ± 15.8 67.4 ± 22.1后路組Posterior group 35 20.8 ± 5.2 30.7 ± 4.8 1.4 ± 1.5 2.5 ± 0.6 45.9 ± 15.7 57.4 ± 15.2 37.8 ± 16.5 52.1 ± 25.6 t 值t value 0.447 9.224 0.381 6.817 0.340 3.273 0.207 2.676 P 值P value 0.656 ＜0.001 0.704 ＜0.001 0.735 0.002 0.837 0.009

3.3 兩組患者滿意度對比

術后3 個月隨訪， 前路組患者滿意18 例、 較為滿意15 例、 不滿意2 例， 總滿意度為94.29%， 明顯優(yōu)于后路組患者的滿意12 例、 較為滿意13 例、 不滿意10 例， 總滿意度71.43% （Z＝ -2.125，P＝0.034）。

4 討論

胸腰椎骨折是臨床較常見的骨科類型， 與交通事故、 工傷事故等意外傷害有關， 胸腰段脊柱是胸椎后凸和腰椎前凸的銜接點， 此節(jié)段由于無肋骨及胸廓保護， 受到的外力較為集中， 故易引發(fā)骨折，并發(fā)生脊髓損傷［11］。 脊髓損傷后機體會出現(xiàn)不同程度的感覺及運動功能障礙， 嚴重者甚至引發(fā)癱瘓， 嚴重危及患者的生命健康［12］。 因此， 胸腰段脊柱骨折合并脊髓損傷患者應及早采取手術治療，恢復傷椎高度， 保證傷椎穩(wěn)定性， 降低椎管畸形發(fā)生風險， 改善脊髓神經壓迫， 以盡快幫助患者恢復正常生活［13］。

目前， 臨床治療胸腰段脊柱骨折合并脊髓損傷的常用手術方式為前路減壓和后路減壓， 特別是后路減壓手術因經驗豐富、 操作簡單、 創(chuàng)傷小、 出血少等優(yōu)點而被廣泛應用于脊柱骨折的治療［14］， 但臨床研究證實該手術方式難以完整清除脊柱前端受損的碎裂椎體而解除脊髓前端受壓［15］。 隨著醫(yī)學理念的不斷轉變以及醫(yī)學技術的不斷發(fā)展， 可徹底清除椎體前端碎裂椎體［16］的前路減壓手術逐漸進入臨床醫(yī)生的視野， 但該手術方式存在創(chuàng)傷大、 出血多等缺點。 因此， 對于上述兩種手術方式的選擇尚存在爭議［17］， 故本研究筆者對比分析了兩種減壓方式對胸腰椎脊柱骨折合并脊髓損傷的臨床療效。 結果顯示， 經前路減壓手術治療的前路組患者Cobb 角明顯大于經后路減壓手術治療的后路組，椎體前緣高度、 神經功能評分及患者滿意度均明顯高于經后路減壓手術治療的后路組， 與田軍等［18］研究結果一致。 其原因可能與胸腰椎骨折多發(fā)生于脊柱前中段， 后路減壓手術操作視野有限， 骨折碎片無法完全清除， 而前路減壓手術方式清理更便利， 且更加契合脊柱的生理彎曲， 骨折椎體更易固定， 使骨折復位效果更加理想有關。 但本研究結果中前路組患者術中出血量明顯多于后路組、 手術時間明顯長于后路組。 可見， 前路減壓手術需切斷肋骨、 剝離骨膜， 組織損傷較大， 故出血量更多、 手術時間更長。

綜上所述， 與后路減壓術相比， 前路減壓術治療胸腰段脊柱骨折合并脊髓損傷能夠更好地重建椎體生理高度， 矯正脊柱畸形， 神經恢復效果更好，患者滿意度更高， 但出血量較多， 手術時間較長，故手術時術者應做好充分的圍手術期準備， 盡可能減少手術時間、 降低出血量。