張海軍 薛長(zhǎng)理 閆 妍 曹培超 梁春東 李革軍

顱內(nèi)感染是重型顱腦損傷患者開(kāi)顱術(shù)后嚴(yán)重且常見(jiàn)的并發(fā)癥之一， 重型顱腦損傷患者機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)， 多存在代謝紊亂、 免疫功能低下、 腸黏膜屏障功能障礙等， 且開(kāi)顱術(shù)等侵入性治療易導(dǎo)致細(xì)菌進(jìn)入體內(nèi)， 引起顱內(nèi)感染［1］， 若不及時(shí)治療可引發(fā)敗血癥導(dǎo)致患者死亡［2-3］。 目前， 顱內(nèi)感染多采用抗菌藥物治療， 但由于血腦屏障阻隔， 大部分藥物難以發(fā)揮藥效。 因此， 了解重型顱腦損傷開(kāi)顱術(shù)患者顱內(nèi)感染的相關(guān)危險(xiǎn)因素， 及時(shí)予以針對(duì)性預(yù)防， 對(duì)提高重型顱腦損傷患者的預(yù)后至關(guān)重要。 基于此， 本研究筆者對(duì) 2018 年 1 月至 2020 年 12 月開(kāi)封市中心醫(yī)院收治的100 例重型顱腦損傷開(kāi)顱術(shù)后患者顱內(nèi)感染的相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行了回顧性分析， 以期為此類(lèi)患者的預(yù)防及治療提供參考。

1 臨床資料

選取2018 年1 月至2020 年12 月開(kāi)封市中心醫(yī)院收治的100 例行開(kāi)顱術(shù)治療的重型顱腦損傷患者作為研究對(duì)象。 納入標(biāo)準(zhǔn)： 符合重型顱腦損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)； 均行開(kāi)顱術(shù)治療； 病歷資料完整。 排除標(biāo)準(zhǔn)： 合并有嚴(yán)重心肝腎等重要臟器功能障礙； 合并有惡性腫瘤； 合并有免疫系統(tǒng)功能障礙。 本研究經(jīng)開(kāi)封市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

2 方法

2.1 資料收集與分組

查閱患者病歷資料， 收集并統(tǒng)計(jì)患者性別、 年齡、 高血壓病史、 糖尿病病史、 術(shù)前格拉斯哥昏迷評(píng)分 （Glasgow coma scale， GCS）、 手術(shù)時(shí)間、 手術(shù)次數(shù)、 顱腦損傷類(lèi)型、 侵入性操作情況、 置管情況、 切口腦脊液漏情況、 腦外室引流情況、 抗菌藥物使用時(shí)間、 營(yíng)養(yǎng)治療方式等， 并根據(jù)是否發(fā)生顱內(nèi)感染將患者分為感染組和未感染組。

2.2 顱內(nèi)感染判定標(biāo)準(zhǔn)

同時(shí)滿(mǎn)足下列1 ～3 條或第4 條即可診斷為顱內(nèi)感染： （1） 體溫38.5 ℃以上， 且腦膜刺激征陽(yáng)性， 并伴有頭痛等癥狀； （2） 腦脊液白細(xì)胞計(jì)數(shù)（white blood cell， WBC） ＞10 ×106／L， 外周血 WBC ＞10 ×109／L； （3） 腦脊液糖定量 ＜2.5 mmol／L， 蛋白定量 ＞0.45 g／L； （4） 腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析， 符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（） 表示， 組間兩兩比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)或百分比表示， 組間比較采用卡方檢驗(yàn)； 多因素分析采用Logistic 回歸分析； 均以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 重型顱腦損傷患者開(kāi)顱術(shù)后顱內(nèi)感染的單因素分析

100 例患者均順利完成手術(shù)， 術(shù)后出現(xiàn)顱內(nèi)感染12 例， 設(shè)為感染組， 未出現(xiàn)顱內(nèi)感染88 例， 設(shè)為未感染組。 單因素分析結(jié)果顯示， 感染組糖尿病、 術(shù)前 GCS≤8 分、 手術(shù)時(shí)間 ＞7 h、 手術(shù)次數(shù) ＞1 次、 開(kāi)放性顱腦損傷、 切口腦脊液漏、 腦外室引流、 抗菌藥物使用時(shí)間＞14 d、 腸外營(yíng)養(yǎng)的患者比例明顯高于未感染組 （P均 ＜0.05）， 而性別、 年齡、 高血壓、 侵入性操作、 置管情況與未感染組無(wú)明顯差異 （P均 ＞0.05）， 詳見(jiàn)表1。

表1 重型顱腦損傷患者開(kāi)顱術(shù)后顱內(nèi)感染的單因素分析Table 1 Univariate analysis of intracranial infection in patients with severe craniocerebral injuries after craniotomy

3.2 重型顱腦損傷患者開(kāi)顱術(shù)后顱內(nèi)感染的多因素分析

以顱內(nèi)感染為因變量， 有糖尿?。?、 無(wú) ＝0，術(shù)前 GCS≤8 分 ＝1、 ＞8 分 ＝0， 手術(shù)時(shí)間≤7 h ＝1、 ＞7 h ＝0， 手術(shù)次數(shù)≤1 次 ＝1、 ＞1 次 ＝0， 顱腦損傷為開(kāi)放性 ＝1、 閉合性＝0， 有切口腦脊液漏 ＝1、 無(wú) ＝0， 有腦外室引流 ＝1、 無(wú) ＝0， 抗菌藥物使用時(shí)間≤14 d ＝1、 ＞14 d ＝0， 腸外營(yíng)養(yǎng) ＝1、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)＝0 為自變量， 進(jìn)行多因素Logistic 回歸分析。 結(jié)果顯示， 有糖尿病、 術(shù)前 GCS≤8 分、 手術(shù)時(shí)間＞7 h、 手術(shù)次數(shù)＞1 次、 有切口腦脊液漏、有腦外室引流、 抗菌藥物使用時(shí)間＞14 d、 腸外營(yíng)養(yǎng)是重度顱腦損傷患者開(kāi)顱術(shù)后顱內(nèi)感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素 （P均 ＜0.05）， 詳見(jiàn)表2。

表2 重型顱腦損傷患者開(kāi)顱術(shù)后顱內(nèi)感染的多因素Logistic 回歸分析Table 2 Multivariate Logistic regression analysis of intracranial infection in patients with severe craniocerebral injuries after craniotomy

4 討論

腦組織在顱骨、 腦膜以及血腦屏障的保護(hù)下，顱內(nèi)感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較小， 但當(dāng)機(jī)體免疫力低下及血腦屏障被破壞時(shí)， 細(xì)菌易侵入腦組織造成顱內(nèi)感染［4-5］。 相關(guān)研究資料顯示， 重型顱腦損傷患者開(kāi)顱術(shù)后顱內(nèi)感染的發(fā)生率約為2.0% ～20.0%， 死亡率高達(dá) 27.5% ～ 39.4%［6］， 如何降低開(kāi)顱術(shù)后顱內(nèi)感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)成為臨床研究的重點(diǎn)。 目前， 有關(guān)開(kāi)顱術(shù)后顱內(nèi)感染的誘發(fā)因素報(bào)道較多， 但爭(zhēng)議較大［7-8］。 基于此， 本研究筆者進(jìn)一步探討了重型顱腦損傷患者開(kāi)顱術(shù)后顱內(nèi)感染的危險(xiǎn)因素， 以期為開(kāi)顱術(shù)后顱內(nèi)感染的預(yù)防提供幫助。

本研究通過(guò)分析重型顱腦損傷開(kāi)顱術(shù)后顱內(nèi)感染與未感染患者的性別、 年齡、 合并癥等相關(guān)資料發(fā)現(xiàn)， 感染組糖尿病、 術(shù)前 GCS≤8 分、 手術(shù)時(shí)間＞7 d、 手術(shù)次數(shù) ＞1 次、 開(kāi)放性顱腦損傷、 切口腦脊液漏、 腦外室引流、 抗菌藥物使用時(shí)間 ＞14 d、 腸外營(yíng)養(yǎng)的患者比例明顯高于未感染組， 進(jìn)一步經(jīng)多因素Logistic 回歸分析顯示， 有糖尿病、術(shù)前GCS≤8 分、 手術(shù)時(shí)間 ＞7 h、 手術(shù)次數(shù)＞1次、 有切口腦脊液漏、 有腦外室引流、 抗菌藥物使用時(shí)間＞14 d、 腸外營(yíng)養(yǎng)是重型顱腦損傷患者術(shù)后顱內(nèi)感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。 可見(jiàn)， 糖尿病患者機(jī)體免疫功能受損以及高血糖狀態(tài)等均可增加顱內(nèi)感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［9］； 術(shù)前 GCS≤8 分時(shí)患者為昏迷狀態(tài)， 顱腦損傷嚴(yán)重， 手術(shù)操作相對(duì)困難， 使得手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)、 手術(shù)次數(shù)增加， 導(dǎo)致顱腦暴露時(shí)間過(guò)長(zhǎng)， 從而增加顱內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)［10］； 切口腦脊液漏及腦外室引流時(shí)病原菌可順腦脊液反流入腦組織， 增加顱內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)［11-12］； 長(zhǎng)時(shí)間使用抗菌藥物可引起病原菌耐藥性上升， 導(dǎo)致顱內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)增加； 腸外營(yíng)養(yǎng)治療會(huì)使腸蠕動(dòng)減弱、 腸黏膜萎縮， 引起腸道菌群失調(diào)［9，13］， 病原菌由腸屏障進(jìn)入血液系統(tǒng)，增加顱內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)［14］。 故重型顱腦損傷患者開(kāi)顱術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)對(duì)糖尿病、 昏迷、 手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、 手術(shù)次數(shù)較多等患者的管理， 以避免顱內(nèi)感染的發(fā)生。

綜上所述， 重型顱腦損傷患者開(kāi)顱術(shù)后顱內(nèi)感染與糖尿病、 術(shù)前 GCS 評(píng)分、 手術(shù)時(shí)間、 手術(shù)次數(shù)、 切口腦脊液漏、 腦外室引流、 抗菌藥物使用時(shí)間以及營(yíng)養(yǎng)治療方式密切相關(guān)， 及早做好預(yù)防干預(yù)措施， 以避免顱內(nèi)感染的發(fā)生尤為必要。