謝 強(qiáng) 許曉光 王保喬 劉藝祥 謝偉清

化膿性汗腺炎是以反復(fù)發(fā)生皮下結(jié)節(jié)及膿腫、竇道及瘢痕為特征的慢性毛囊閉塞性疾病， 常與聚合性痤瘡、 頭部膿腫性穿掘性毛囊周圍炎聯(lián)合發(fā)病， 且3 種疾病具有相似的發(fā)病機(jī)理及組織學(xué)改變， 通常被稱為毛囊閉鎖三聯(lián)征［1-2］。 化膿性汗腺炎的發(fā)病機(jī)制尚不完全明確， 目前大部分學(xué)者認(rèn)為其是毛囊上皮增生引起毛囊過度角化導(dǎo)致的毛囊阻塞、 膨脹和破裂［3-4］。 目前， 臨床尚無(wú)有效的化膿性汗腺炎的治療方法， 如何有效預(yù)防和治療該疾病以及手術(shù)切除活動(dòng)性病灶與瘢痕組織后的創(chuàng)面修復(fù)仍是臨床研究的重點(diǎn)及難點(diǎn)［5］。 本研究筆者對(duì)1 例化膿性汗腺炎患者采用中西醫(yī)結(jié)合方式進(jìn)行治療，取得了良好的治療效果， 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例資料

患者， 男性， 37 歲， 因 “雙側(cè)臀部膿腫 6 年未愈， 加重1 年” 收入院。 患者于6 年前因臀部膿腫于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行病灶清除術(shù)， 術(shù)后創(chuàng)面遷延不愈且逐漸擴(kuò)大， 并出現(xiàn)穿鑿樣膿腫； 外院多次于明顯發(fā)病時(shí)應(yīng)用抗生素治療 （具體不詳）， 病情雖好轉(zhuǎn)但創(chuàng)面仍遷延不愈； 3 年前， 體表出汗逐漸減少； 1年前， 出現(xiàn)以腋窩、 頭皮為主的多發(fā)性全身毛囊膿腫， 以及散在穿鑿樣膿腫， 為求進(jìn)一步治療， 遂來(lái)本院就診。 ?？茩z查： 臀部大面積皮膚硬結(jié)， 色素沉著， 伴廣泛穿鑿樣膿腫， 有膿性分泌物滲出， 酸臭味明顯； 頭部、 背部及腋窩可見廣泛化膿病灶愈后瘢痕。 患者既往有糖尿病病史9 年。 血液檢查結(jié)果顯示， 白細(xì)胞計(jì)數(shù) 20.41 × 109／L、 C 反應(yīng)蛋白109.10 mg／L、 紅細(xì)胞沉降率 108 mm／h、 血紅蛋白94 g／L； 創(chuàng)面分泌物細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果顯示， F 群鏈球菌感染； MRI 檢查結(jié)果顯示， 病灶均位于皮下， 無(wú)深層感染病灶， 排除肛瘺可能。 臨床診斷： 化膿性汗腺炎； 糖尿病。

患者入院后給予中藥托里消毒散加減治療2周， 效果不佳； 后參考劉完素 “玄府” 理論， 取麻黃 10 g、 北柴胡 10 g、 白芍 10 g、 大黃 5 g、 炒枳殼 10 g、 黃芩 15 g、 天花粉 15 g、 金銀花 20 g、白芷 10 g、 皂角刺 6 g、 桔梗 5 g、 連翹 15 g、 甘草5 g、 紅花 5 g 煎制口服 （每天 1 劑， 分 2 次口服），3 d 后患者四肢汗出； 2 周后四肢汗出順暢， 但頭面部、 背部出汗仍較少， 考慮病久氣血不足， 加用黃芪 15 g、 赤小豆 15 g； 3 d 后患者頭面部、 背部汗出， 直至出院前出汗基本恢復(fù)正常， 且乏力及皮膚騷癢癥狀明顯改善。

在口服中藥的基礎(chǔ)上， 局部皮下感染及穿鑿樣膿腫處行保留表皮的 “皮下感染病灶清除術(shù)”， 術(shù)中根據(jù)皮損情況， 以保留皮橋或做 “L” 形皮瓣形式切除皮下瘢痕及炎性肉芽組織達(dá)深筋膜淺面； 創(chuàng)面徹底止血后， 適當(dāng)縫合皮瓣， 內(nèi)置引流管， 自引流管內(nèi)注入濕潤(rùn)燒傷膏至藥膏在皮下均勻擴(kuò)散； 外部創(chuàng)面均勻涂抹濕潤(rùn)燒傷膏， 并依次覆蓋濕潤(rùn)燒傷膏藥紗及無(wú)菌敷料包扎， 每天換藥1 次。 待感染得到有效控制， 創(chuàng)面基底可見新鮮肉芽組織后， 手術(shù)切除瘢痕化表皮， 并修剪成全厚皮片回植于創(chuàng)面；術(shù)后， 創(chuàng)面行負(fù)壓封閉引流治療。 植皮術(shù)后5 d 拆除負(fù)壓引流裝置， 見回植皮片均壞死且緊貼于肉芽組織， 再次改為濕潤(rùn)燒傷膏換藥治療。 治療1 周后， 壞死表皮脫落， 創(chuàng)面表皮再生； 治療6 周后，創(chuàng)面基本愈合。 治療過程典型圖片見圖1 -12。

圖1 -3 患者入院時(shí)皮膚情況； 圖4 臀部皮下瘢痕及炎性肉芽組織清除術(shù)中； 圖5 清創(chuàng)術(shù)后行濕潤(rùn)燒傷膏灌注及外敷治療； 圖6 -8 切除瘢痕化表皮， 并修剪成全厚皮片回植于創(chuàng)面Fig.1 -3 The skin on admission； Fig.4 The debridement of subcutaneous scar and inflammatory granulation tissues on buttocks；Fig.5 Perfusion and external application of MEBO were performed after debridement； Fig.6 - 8 The scarred epidermis was removed and cut into full-thickness skin flaps to be replanted on the wound

圖9 植皮術(shù)后皮片壞死； 圖10 再次行濕潤(rùn)燒傷膏換藥治療1 周后， 表皮再生； 圖11 再次行濕潤(rùn)燒傷膏換藥治療4 周后， 創(chuàng)面明顯縮?。?圖12 再次行濕潤(rùn)燒傷膏換藥治療6 周后， 創(chuàng)面基本愈合Fig.9 The flaps necrotized after skin grafting； Fig.10 After one week of dressing change with MEBO after skin grafting， the epidermis regenerated； Fig.11 After 4 weeks of dressing change with MEBO after skin grafting， the wound significantly shrunk in size； Fig.12 After 6 weeks of dressing change with MEBO after skin grafting， the wound was basically healed

2 討論

化膿性汗腺炎是一種少見且易反復(fù)發(fā)作的慢性化膿性疾病， 早期癥狀不典型， 易被誤診為復(fù)發(fā)性癤或瘡瘍［6］。 本例患者6 年前已出現(xiàn)臀部膿腫， 誤診失治導(dǎo)致其錯(cuò)失最佳治療時(shí)期， 病情遷延不愈，就診時(shí)臀部、 腋窩等處已出現(xiàn)廣泛瘢痕及穿鑿樣膿腫， 病情達(dá)Hurley 分級(jí)Ⅲ級(jí)， 嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為， 化膿性汗腺炎屬 “軟膿癤” “漏膿” 范疇［7］， 為先天脾濕肝旺， 后天飲食失節(jié)， 日久濕、 熱、 毒蘊(yùn)結(jié)于皮膚所致。 玄府理論認(rèn)為， 玄府開闔失司是皮膚病的根本， 開 “玄府” 以通體表排毒之道是治療化膿性汗腺炎成功的關(guān)鍵［8］。 如，《幼幼集成》 曰： “玄府開而邪遂汗散矣”， 恰與化膿性汗腺炎的發(fā)病機(jī)制 “毛囊閉塞， 汗腺不通， 故蘊(yùn)毒化膿” 暗合； 麻黃輕揚(yáng)上達(dá)， 辛散溫通， 《本經(jīng)疏證》 曰： 在表則使骨節(jié)肌肉毛竅不閉， 在下則癥堅(jiān)積聚悉破也， 其堪稱開玄之首。 本文筆者根據(jù)玄府理論給予患者以麻黃為首的發(fā)散風(fēng)玄藥口服，以使患者腠理開闔正常， 恢復(fù)汗腺正常功能， 3 劑后患者即四肢汗出。 另外， 玄府學(xué)說(shuō)認(rèn)為， 皮膚病病情反復(fù)發(fā)展至后期， 應(yīng)兼以 “養(yǎng)” 之品， 使得祛邪外出［9］。 故本例患者治療過程中發(fā)現(xiàn)四肢汗出但軀干無(wú)汗時(shí)， 在原方的基礎(chǔ)上加黃芪益氣， 赤小豆行血補(bǔ)血、 健脾去濕， 以托毒生肌， 鼓舞中氣，最終邪去而正自得， 取得良好臨床療效。

相關(guān)研究顯示， 手術(shù)是Hurley Ⅲ級(jí)化膿性汗腺炎的最佳治療方式。 但本例患者第一次手術(shù)治療采用了保留表皮的皮下感染病灶清除術(shù)， 未考慮到皮膚全層瘢痕組織均是感染病灶， 造成了第一次手術(shù)的失敗。 而后， 筆者鑒于部分研究指出， 將病變區(qū)域有活力的上皮組織回植于化膿性汗腺炎感染病灶切除術(shù)后創(chuàng)面， 能夠促進(jìn)創(chuàng)面愈合［10］， 遂待患者創(chuàng)面肉芽組織生長(zhǎng)良好后， 將瘢痕化表皮修剪成全厚皮片回植于創(chuàng)面， 雖移植皮片均壞死， 但筆者認(rèn)為其為誘導(dǎo)創(chuàng)面皮膚再生創(chuàng)造了有利條件。 且濕潤(rùn)燒傷膏內(nèi)含有的碳水化合物、 脂肪酸、 氨基酸、維生素等成分， 為創(chuàng)面的再生修復(fù)提供了充足的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)， 并激活了創(chuàng)面組織內(nèi)的潛能再生細(xì)胞， 并將其轉(zhuǎn)化為干細(xì)胞， 再在原位增殖、 分化為創(chuàng)面各層組織細(xì)胞， 加快了創(chuàng)面的再生修復(fù)［11］。

綜上所述， 在配合中醫(yī)調(diào)理的基礎(chǔ)上， 采用外科手術(shù)徹底清除病灶是化膿性汗腺炎治療的關(guān)鍵，利用病變區(qū)域有活力的上皮組織回植修復(fù)皮膚缺損， 結(jié)合濕潤(rùn)燒傷膏促進(jìn)創(chuàng)面潛能再生細(xì)胞增殖、分化， 可迅速修復(fù)創(chuàng)面， 有效治療化膿性汗腺炎，臨床應(yīng)用價(jià)值較高， 值得進(jìn)一步深入研究探討。