程龍龍，徐溶徽，由偉，王海霞

1.大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院，遼寧 大連 116001；2.大連中山司法鑒定中心，遼寧 大連116001

1 案 例

1.1 簡要案情

賈某，男，64 歲，某年1 月22 日，與孫某在某活動(dòng)室內(nèi)因瑣事發(fā)生爭吵并相互廝打。賈某稱孫某多次用腳踹其胸腹部，致使其肋骨多發(fā)骨折；而孫某稱賈某的肋骨骨折是其前胸撞到桌角所致。辦案機(jī)關(guān)委托本中心就賈某肋骨骨折的致傷方式進(jìn)行鑒定。

1.2 現(xiàn)場勘驗(yàn)

活動(dòng)室內(nèi)牌桌的高度為75 cm，桌板厚度為3 cm。

1.3 病史摘要

主訴：賈某被人毆打致右胸疼痛，頭部外傷4 h余。查體：后枕部可觸及1 包塊，壓痛明顯，雙側(cè)胸部呼吸運(yùn)動(dòng)一致，右腋后線第5～8 肋骨處壓痛，可觸及骨擦感，右側(cè)胸壁可觸及皮下氣腫，右肺叩診呈鼓音，右肺呼吸音弱，未聞及干濕啰音，左肺查體未見異常。當(dāng)日胸部CT 三維重組示：右側(cè)第5～8 肋骨骨折，右側(cè)液氣胸，右側(cè)頸胸腹皮下軟組織氣腫。診斷為多發(fā)肋骨骨折、右側(cè)創(chuàng)傷性血?dú)庑亍?chuàng)傷性皮下氣腫。

1.4 法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)

1.4.1 體格檢查

同年10 月23 日對(duì)賈某進(jìn)行法醫(yī)學(xué)鑒定。被鑒定人自行步入診室。身高170cm（胸骨角至腳跟的距離約140cm）。胸廓未見明顯畸形，胸廓擠壓征陰性，雙側(cè)胸廓呼吸運(yùn)動(dòng)一致，無反常呼吸，雙肺未聞及干濕啰音。

1.4.2 閱片所見

1 月22 日胸部CT（圖1）示：右側(cè)第5～8 肋近腋后線處骨質(zhì)不連續(xù)，骨折處在同一受力線范圍；右側(cè)第6、7 后肋骨質(zhì)不連續(xù)，斷端向內(nèi)錯(cuò)位，方向一致，骨折處亦在同一受力線范圍。相應(yīng)軟組織腫脹，肋骨近腋后線處軟組織內(nèi)見大面積積氣影；胸腔內(nèi)見積氣影，右肺膨脹不全，可見無紋理區(qū)（低密度影）及壓縮的肺邊緣。

圖1 1 月22 日胸部CT 三維重組Fig.1 Three-dimensional reconstruction of chest CT on January 22

2 月11 日胸部CT 示：右側(cè)第5～8 肋近腋后線處骨質(zhì)不連續(xù)，第5～7 后肋骨質(zhì)不連續(xù)，前側(cè)斷端向內(nèi)錯(cuò)位，方向一致；右側(cè)胸腔可見積液影。

3 月11 日胸部CT 示：右側(cè)第4～8 側(cè)肋骨質(zhì)不規(guī)整，第5～7 后肋骨折，前側(cè)斷端向內(nèi)錯(cuò)位，骨痂形成；右側(cè)胸腔可見液體密度影，未見明顯積氣影。

5 月24 日胸部CT（圖2）示：右側(cè)第4～8 側(cè)肋骨質(zhì)不規(guī)整，第5～7 后肋骨折，前側(cè)斷端向內(nèi)錯(cuò)位，骨痂形成；未見明顯積氣影。通過CT 中的標(biāo)尺可以測出右側(cè)第4肋上緣至第8肋下緣的垂直距離至少10.5 cm，第5 肋上緣至第7 肋下緣的垂直距離至少6 cm。

圖2 5 月24 日胸部CT 三維重組Fig.2 Three-dimensional reconstruction of chest CT on May 24

1.5 鑒定意見

結(jié)合1 月22 日和2 月11 日胸部CT 所示，賈某肋骨骨折的分布、形態(tài)、骨折處皮下軟組織積氣影等特征，該損傷符合直接暴力作用所致。根據(jù)辦案機(jī)關(guān)所提供的詢問筆錄、現(xiàn)場示意圖及照片，現(xiàn)場桌子高度為75 cm，桌板厚度為3 cm，被鑒定人身高約170 cm，其偏瘦的體型及其從座位至倒地位置的現(xiàn)場情況等材料，結(jié)合影像學(xué)等臨床資料可以排除被鑒定人賈某前胸撞在桌子上形成右側(cè)第4～8 肋近腋后線處和第5～7 后肋骨折的可能。

2 討論

肋骨骨折是胸部外傷中最常見的損傷，其類型和程度受肋骨本身的解剖特點(diǎn)、外傷性質(zhì)、大小、作用方式、傷者年齡等多種因素影響。12 對(duì)肋骨是構(gòu)成骨性胸廓的主要結(jié)構(gòu)之一，其中第1～3 肋受鎖骨與肩部保護(hù)，第8～10 肋與肋軟骨相接，本身具備彈性緩沖，第11～12 肋為浮肋，前端游離，均不易骨折，因此肋骨骨折多發(fā)于第4～7 肋[1]。李成棟等[2-3]對(duì)多例肋骨骨折的案例進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，發(fā)現(xiàn)肋部腋段（第4～7 肋）骨折的比例最高，這個(gè)結(jié)果和肋骨的解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)相吻合。

對(duì)胸廓的直接暴力或間接暴力均可導(dǎo)致肋骨骨折。直接暴力作用于胸廓，受力點(diǎn)肋骨斷端向內(nèi)彎曲錯(cuò)位，骨折斷端易刺破肋間血管、胸膜、肺組織，從而導(dǎo)致氣胸、血胸、血?dú)庑氐炔l(fā)癥。而間接暴力作用于胸廓，肋骨受到擠壓變形，暴力作用點(diǎn)以外的部位（多在腋段或肋骨中段）肋骨向外彎曲折斷，斷端可刺破皮膚形成開放性創(chuàng)口[4-5]。

本例中，根據(jù)賈某受傷當(dāng)天的CT，肋骨近腋后線處軟組織腫脹最明顯，皮下氣腫程度最嚴(yán)重，右側(cè)第5～8肋近腋后線處骨折，后側(cè)斷端均向內(nèi)錯(cuò)位，第6、7 后肋處骨折，前側(cè)斷端均向內(nèi)錯(cuò)位，胸腔內(nèi)見積液積氣影，右肺膨脹不全，以上皮膚軟組織情況、肋骨骨折形態(tài)及分布、胸腔積氣積液等征象符合肋骨近腋后線處受較大外力多次直接作用所致的特征。據(jù)賈某受傷4 個(gè)月（5月24日）后的CT 顯示，右側(cè)第4～8 肋近腋后線處及第5～7 后肋骨折處骨痂形成，通過CT 中的標(biāo)尺可以測量出賈某右側(cè)第4 肋上緣至第8 肋下緣的垂直距離至少10.5 cm，第5 肋上緣至第7 肋下緣的垂直距離至少6 cm，結(jié)合案情中賈某胸腹部多次受到用腳踹的情節(jié)，其肋骨骨折的范圍符合成年人用腳掌、足跟作用的特征。此外，某些完全性肋骨骨折，在損傷當(dāng)時(shí)斷端錯(cuò)位不明顯，但隨著呼吸運(yùn)動(dòng)中肌肉牽拉可以再發(fā)生錯(cuò)位，此時(shí)錯(cuò)位的方向存在不確定性。此例中，賈某受傷當(dāng)時(shí)CT 所示的4 處側(cè)肋骨折的錯(cuò)位方向均一致，2 處后肋骨折的錯(cuò)位方向也均一致，可以推斷其肋骨骨折的斷端錯(cuò)位主要是由外力作用所致。

本案中孫某稱賈某的肋骨骨折是由于其前胸撞在桌角所致。而賈某皮膚軟組織挫傷主要分布在右側(cè)季肋部，且呈較大面積的皮下氣腫，此與案情不符。若前胸撞在桌角致肋骨腋段或肋弓處骨折，此種情況應(yīng)屬于間接外力作用所致，較難形成一根肋骨2 處骨折的情況（如右側(cè)第5～7 肋骨），此與賈某的傷情不符。經(jīng)測量，案發(fā)現(xiàn)場桌子的高度為75 cm，桌板的厚度為3 cm，賈某身高170 cm（胸骨角至腳跟的距離約140 cm）。若前胸撞在桌角，可推算賈某距離桌子約100 cm，該距離內(nèi)的撞擊，一般不至于造成如此大范圍的肋骨骨折。因此，可以排除賈某的肋骨骨折是由于前胸撞在桌角形成的可能。

關(guān)于賈某受傷當(dāng)時(shí)CT 所示肋骨骨折的數(shù)量與傷后近2 個(gè)月CT 所示的肋骨骨折的數(shù)量不一致的問題，其傷后4 個(gè)月的CT 所示，新發(fā)現(xiàn)的右側(cè)第4 肋近腋后線處、第5 后肋的部位與傷當(dāng)時(shí)的骨折部位處于同一力線上，骨痂形態(tài)基本一致，可以認(rèn)為新發(fā)現(xiàn)的骨折亦屬于本次外傷所致。

隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，輕微的肋骨骨折也可以得到清晰成像，確認(rèn)肋骨骨折數(shù)量及其相關(guān)鑒定難度會(huì)逐漸降低。但是肋骨骨折成傷機(jī)制及其暴力來源分析仍是鑒定實(shí)踐中的難點(diǎn)和爭議點(diǎn)。就本案而言，分析暴力來源仍難度較高，經(jīng)與辦案機(jī)關(guān)反復(fù)溝通，詳細(xì)調(diào)查了解多方面細(xì)節(jié)，結(jié)合賈某肋骨骨折的影像學(xué)特征、案發(fā)現(xiàn)場情況及雙方和證人的詢問筆錄，最終推斷出其肋骨骨折符合鈍性外力直接作用所致。因此，分析暴力來源關(guān)鍵在于如何根據(jù)案發(fā)現(xiàn)場情況進(jìn)行被害人受傷過程重建，還原案發(fā)現(xiàn)場情況、致傷物、被鑒定人受傷時(shí)的體位及移動(dòng)過程等情況是現(xiàn)場重建的基礎(chǔ)。在鑒定實(shí)踐中，有效的現(xiàn)場重建對(duì)于解決涉及成傷機(jī)制的案件提供了有力幫助。