光心慧，王 珩，2，薛俊軍，李念念，王存慧

1.安徽醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院，安徽 合肥 230032；2.安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院院長辦公室，3.研究生工作部，4.組織部，安徽 合肥 230022

2019年國家衛(wèi)健委發(fā)布的《關(guān)于推進(jìn)緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設(shè)的通知》［1］和2021年國務(wù)院下發(fā)的《關(guān)于印發(fā)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2021年重點工作任務(wù)的通知》［2］，都強調(diào)推進(jìn)緊密型醫(yī)共體建設(shè)，進(jìn)一步完善縣域醫(yī)療服務(wù)體系，提高縣域衛(wèi)生資源配置效率，加快提升基層醫(yī)療服務(wù)能力，有效推動分級診療和有效就醫(yī)新秩序?？梢?，基層醫(yī)療衛(wèi)生體系改革是我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的重點，緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)是基層醫(yī)療衛(wèi)生體系改革的核心部分。深化醫(yī)改以來，各地積極探索實踐，取得初步成效，但也暴露出一些亟待解決的困境，有待進(jìn)一步探索解決方案。本研究以米特—霍恩模型為基本理論框架，剖析緊密型縣域醫(yī)共體政策運行中的困境，并基于此提出建議。

一、米特—霍恩模型

米特—霍恩模型于1973 由美國學(xué)者米特（D.S.Van Meter）和霍恩（C.E.Van Horn）提出，強調(diào)政策運行中受多方影響，并將這些作用因素歸為六類：政策目標(biāo)與標(biāo)準(zhǔn)、政策資源、組織溝通與運行活動、運行機構(gòu)特征、運行環(huán)境以及運行者價值取向［3］，詳見圖1。六個因素有序排列于動態(tài)模型之中，共同作用于政策執(zhí)行效果。米特—霍恩模型已廣泛應(yīng)用于婚檢政策［4］、建筑政策［5］等領(lǐng)域的政策運行分析研究，但在縣域醫(yī)療政策方面的應(yīng)用鮮有涉及。

圖1 米特—霍恩模型

緊密型縣域醫(yī)共體作為促進(jìn)縣域醫(yī)療衛(wèi)生體系發(fā)展的新模式，政策運行中受多方因素共同影響，這與米特—霍恩模型的作用因素不謀而合。緊密型縣域醫(yī)共體如何整合現(xiàn)有資源、提高基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力、更好地落實分級診療是當(dāng)前亟須解決的困境，但目前對于緊密型縣域醫(yī)共體政策的研究仍處于初步認(rèn)知階段，其政策要素及運行機制尚無有效分析方法。米特—霍恩模型契合了緊密型縣域醫(yī)共體政策運行發(fā)展的分析需要，從政策目標(biāo)與標(biāo)準(zhǔn)、政策資源、組織溝通與運行活動、運行機構(gòu)特征、運行環(huán)境以及運行者價值取向這六大作用因素，深入剖析緊密型縣域醫(yī)共體政策的運行困境，有利于解決影響我國緊密型縣域醫(yī)共體高效運行的關(guān)鍵問題，探索緊密型縣域醫(yī)共體運行的政策建議。

二、政策運行困境分析

（一）政策目標(biāo)與標(biāo)準(zhǔn)

政策目標(biāo)是按照政策標(biāo)準(zhǔn)運行預(yù)期可達(dá)到的成效。政策標(biāo)準(zhǔn)即國家相關(guān)部門的文件規(guī)定和運行標(biāo)準(zhǔn)。緊密型縣域醫(yī)共體政策在政策標(biāo)準(zhǔn)和目標(biāo)方面存在以下困境。

1.政策目標(biāo)涉及范圍較廣

2019年5月，國家衛(wèi)健委發(fā)布《關(guān)于推進(jìn)緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設(shè)的通知》［1］，要求到2020年底，在500 個縣初步建成目標(biāo)明確、權(quán)責(zé)清晰、分工協(xié)作的新型縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，逐步形成服務(wù)、責(zé)任、利益、管理的共同體。2019年8月，國家衛(wèi)健委、國家中醫(yī)藥管理局正式發(fā)布《關(guān)于印發(fā)緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設(shè)試點省和試點縣名單的通知》［6］，將試點縣數(shù)量增加了60 多個，同時增設(shè)山西省和浙江省為省級試點。加強緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)已成為各省市重大民生工程。500 多個省、縣試點區(qū)域涉及全國范圍，各地區(qū)前期緊密型縣域醫(yī)共體發(fā)展程度不一，且社會經(jīng)濟狀況存在較大差異，這些因素制約著政策目標(biāo)的最終達(dá)成度。

2.政策標(biāo)準(zhǔn)落實時間較長

2020年9月，國家衛(wèi)生健康委發(fā)布《緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設(shè)評判標(biāo)準(zhǔn)和監(jiān)測指標(biāo)體系（試行）》［7］，明確了緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)的評判標(biāo)準(zhǔn)和檢測指標(biāo)，采取定性和定量結(jié)合，定性指標(biāo)評價醫(yī)共體緊密程度，定量指標(biāo)測量醫(yī)共體建設(shè)成效。目前緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)程度較為緩慢，遠(yuǎn)遠(yuǎn)沒有達(dá)到政策標(biāo)準(zhǔn)。由于醫(yī)共體內(nèi)部存在著利益牽扯，各機構(gòu)在責(zé)任分配、資源共享、人員調(diào)配上并沒有實現(xiàn)同質(zhì)化管理［8］，所以暫時還達(dá)不到定性評判中“責(zé)任共同體、管理共同體、服務(wù)共同體、利益共同體”的政策標(biāo)準(zhǔn)。同時還存在著分級診療的就醫(yī)格局未完全形成、縣域醫(yī)療基層醫(yī)療服務(wù)能力弱、衛(wèi)生資源利用效率低、醫(yī)?；鹗褂眯艿偷葐栴}，定量監(jiān)測的政策標(biāo)準(zhǔn)也不盡如人意。以上方面短時間內(nèi)難以快速提升，但卻是政策標(biāo)準(zhǔn)衡量的核心內(nèi)容，因此，政策標(biāo)準(zhǔn)真正落實還任重道遠(yuǎn)。

（二）政策資源

政策資源是政策運行中所需的各類資源，包括人力資源、財物資源、信息資源等，緊密型縣域醫(yī)共體的政策資源方面存在以下困境。

1.衛(wèi)生資源配置效率較低

我國人口基數(shù)大，加之近年來人口老齡化和慢性病發(fā)病率升高等問題，人民群眾的醫(yī)療需求擴展至預(yù)防保健、愈后康復(fù)等衛(wèi)生服務(wù)，但衛(wèi)生資源的相對有限且配置效率較低，制約了衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展多樣化，使得人民群眾的醫(yī)療需求得不到完全滿足。據(jù)2019年全國衛(wèi)生資源總體分布情況，可估計出基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)數(shù)約為醫(yī)院數(shù)的28倍，但基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的床位數(shù)僅為醫(yī)院床位數(shù)的1/4，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的衛(wèi)生人員數(shù)僅為醫(yī)院床位數(shù)的1/2，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)衛(wèi)生人員中執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)和注冊護(hù)士數(shù)也僅為醫(yī)院衛(wèi)生人員中執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)和注冊護(hù)士數(shù)的3/5和1/5，詳見表1。同時城村存在著資源配置過度和資源配置不足的問題，一方面，城市大醫(yī)院配備有高端醫(yī)療設(shè)備、優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué)人才，供給者誘導(dǎo)需求等又造成消費者過度消耗衛(wèi)生資源，造成了極大的資源浪費；另一方面，我國基層農(nóng)村衛(wèi)生資源相對匱乏，衛(wèi)生醫(yī)療人員、護(hù)理人員、管理人員等配備不足。如何優(yōu)化衛(wèi)生資源配置、提高衛(wèi)生資源配置效率是亟待解決的根本問題。

表1 2019年全國衛(wèi)生資源總體分布情況

2.醫(yī)保支付指揮棒作用較弱

醫(yī)保支付方式改革的真正目的是引導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)方式規(guī)范化、合理配置醫(yī)療資源和控制醫(yī)療費用不合理增長，是醫(yī)保改革的重要組成部分，同時對縣域醫(yī)共體改革起到指揮棒作用。但是，就現(xiàn)實情況看，醫(yī)保局直接將醫(yī)保基金劃分給各個醫(yī)療機構(gòu)，只是簡單地進(jìn)行經(jīng)濟風(fēng)險轉(zhuǎn)移，沒有將醫(yī)保基金的激勵作用發(fā)揮出來。對于普遍存在的這種情況，一些省市采取了一刀切政策，即使達(dá)到減少不必要的醫(yī)療費用的最初目標(biāo)，但可能導(dǎo)致諸如服務(wù)內(nèi)容不足和服務(wù)質(zhì)量降低等問題［9］。實際上通過醫(yī)保打包付費、結(jié)余留用的醫(yī)保支付方式可以形成一種有效的經(jīng)濟激勵方式，使得緊密型縣域醫(yī)共體能夠真正地運作起來。

（三）組織溝通與運行活動

組織溝通是政策運行機構(gòu)之間的信息共享與溝通平臺。運行活動是政策運行機構(gòu)之間的運行機制。緊密型縣域醫(yī)共體政策在組織溝通和運行活動方面存在以下困境。

1.分級診療上下轉(zhuǎn)診不暢

通過“分級診療、雙向轉(zhuǎn)診”實現(xiàn)“大病到醫(yī)院，小病回社區(qū)”是深化醫(yī)療改革的重要內(nèi)容，但目前分級診療過程并不通暢。一是基層首診落實不到位［10］。由2018年調(diào)查地區(qū)兩周患者首診機構(gòu)構(gòu)成圖看出，居民首選基層就診的約占五成，衛(wèi)生院、縣/市/區(qū)級醫(yī)院約占四成（圖2），可知基層首診初有成效但仍未全面落實?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的醫(yī)療技術(shù)水平難以使群眾信服，加之基層醫(yī)療衛(wèi)生人員積極性不高且“虹吸”現(xiàn)象嚴(yán)重，基層首診政策難以進(jìn)行。二是雙向轉(zhuǎn)診呈現(xiàn)上轉(zhuǎn)容易下轉(zhuǎn)難的局面［11］。據(jù)2014—2019年醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)診療人次數(shù)，不難看出基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)診療人次所占比例逐年緩慢下降，醫(yī)院診療人次所占比例逐年緩慢上升（表2）。上下級醫(yī)院沒有建立專門負(fù)責(zé)雙向轉(zhuǎn)診協(xié)調(diào)的部門，缺乏明確的可操作性轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)，使得患者得不到優(yōu)質(zhì)的連續(xù)性醫(yī)療服務(wù)。

圖2 2018年調(diào)查地區(qū)兩周患者首診機構(gòu)

表2 2014—2019年醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)診療人次數(shù) （萬人次）

2.信息化建設(shè)契合度不高

信息化水平已然成為緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)的制約因素。信息化建設(shè)契合度不高體現(xiàn)在：縣域內(nèi)醫(yī)療信息建設(shè)相對滯后，各地各醫(yī)療機構(gòu)各自為戰(zhàn)，成為“信息孤島”。主要原因：一是資金投入不足，前期信息化建設(shè)和后期維護(hù)需要投入巨大資金成本，縣域內(nèi)信息化資金投入有限，導(dǎo)致縣域內(nèi)各醫(yī)療機構(gòu)間、醫(yī)療機構(gòu)各科室沒有建立互通的有效信息平臺，內(nèi)部信息交流與共享不暢［12］。二是缺乏完善的信息化標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范體系，沒有信息技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范信息平臺的結(jié)構(gòu)和條目，不同醫(yī)院間患者電子健康信息的無法共享，不便于健康信息大數(shù)據(jù)的收集。

（四）運行機構(gòu)特征和運行者價值取向

運行機構(gòu)的特性是指運行機構(gòu)的固有屬性。運行者價值取向是運行者的能力與意愿方面。目前緊密型縣域醫(yī)共體政策在運行機構(gòu)特征和運行者價值取向方面存在的困境主要是基層醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)能力不足。

基層能力不足是縣域醫(yī)共體的固有缺點。從農(nóng)村和城市2014—2019年每千人口衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)明顯看出，城市一直是農(nóng)村的近兩倍（圖3）。再由2019年社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心人員學(xué)歷構(gòu)成圖明顯看出，基層衛(wèi)生服務(wù)人員學(xué)歷為大專、大學(xué)本科、中專的占近九成，研究生學(xué)歷的衛(wèi)生服務(wù)人員稀缺（圖4）。綜合可得，基層醫(yī)療機構(gòu)能力不足主要體現(xiàn)在衛(wèi)生服務(wù)人員人數(shù)不夠，以及衛(wèi)生服務(wù)人員年資不夠，缺乏高學(xué)歷人才。主要原因有：基層醫(yī)療機構(gòu)人才“難引進(jìn)、難留住”，高校畢業(yè)生不愿意到條件艱苦的基層工作；發(fā)展空間受限，培訓(xùn)和繼續(xù)教育機會少，相當(dāng)一部分人在上級醫(yī)院規(guī)培后選擇留院，不愿意繼續(xù)回到基層工作［13］。

圖3 2010—2019年每千人口衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)

圖4 2019年社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心人員學(xué)歷構(gòu)成

（五）運行環(huán)境

運行環(huán)境主要是政策運行的社會環(huán)境的支持與協(xié)同。緊密型縣域醫(yī)共體政策在運行環(huán)境方面存在的困境主要是“三醫(yī)”聯(lián)動協(xié)調(diào)程度較低。隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的深入，改革過程中暴露了醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保政策協(xié)同程度低的問題。主要表現(xiàn)在：一是醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保政策管理職能分配方面有交叉，破壞了應(yīng)有的職能定位，沒有做到相互制衡監(jiān)督，因而部門之間常常有越俎代庖的現(xiàn)象出現(xiàn)［14］；二是缺少與社會機構(gòu)聯(lián)動，實現(xiàn)“三醫(yī)”聯(lián)動不僅僅是醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保政策的協(xié)同，更需要社會醫(yī)療機構(gòu)、慈善機構(gòu)等的支持和配合，構(gòu)建多層次合作協(xié)調(diào)。

三、建 議

（一）制定具體可行政策，加快實現(xiàn)縣域發(fā)展目標(biāo)

縣域醫(yī)療衛(wèi)生改革發(fā)展在深化醫(yī)改中具有重要地位和作用。國家關(guān)于緊密型縣域醫(yī)共體政策涉及范圍廣，具有宏觀指導(dǎo)意義，無法顧及每個地區(qū)實際情況。建議：一是涉及縣域醫(yī)共體政策落實時要注意靈活變通，結(jié)合各地區(qū)不同的實際情況因地制宜地制定切實可行、操作性強的具體政策，細(xì)化到各機構(gòu)、各部門甚至到個人，使其明確責(zé)任分工，確保政策有效實施；二是完善相關(guān)配套政策，針對醫(yī)療機構(gòu)員工尤其是基層一線工作者，保障其基本薪酬、工作調(diào)休、進(jìn)修培訓(xùn)等需求，針對婦女、兒童、老年人等特殊人群，加強基本保障和關(guān)愛服務(wù)。

（二）優(yōu)化配置醫(yī)療資源，保證醫(yī)療服務(wù)同質(zhì)化

強化縣域醫(yī)共體運營管理能力，重點就是優(yōu)化縣域內(nèi)醫(yī)療資源。建議：一是優(yōu)化基層醫(yī)療設(shè)備利用率，對于長期閑置的基礎(chǔ)設(shè)施進(jìn)行普查，登記其使用情況，進(jìn)行合理配置；二是優(yōu)化基層人員的配備率，基層機構(gòu)數(shù)量多但質(zhì)量低的關(guān)鍵是配備的醫(yī)療人員尤其高級技術(shù)人員數(shù)量少，專注于培養(yǎng)技術(shù)和管理人才是有效提升服務(wù)質(zhì)量的優(yōu)選；三是實現(xiàn)縣域內(nèi)醫(yī)院衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量同質(zhì)化，在縣域醫(yī)共體內(nèi)部建立標(biāo)準(zhǔn)化操作流程、規(guī)范化管理措施，盡其所能使患者在基層醫(yī)院也能獲得同綜合醫(yī)院同等優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。

（三）實現(xiàn)信息互通共享，推進(jìn)分級診療制度建設(shè)

以信息建設(shè)為紐帶，以分級診療為通道推進(jìn)縣域醫(yī)共體長效運行。建議：一是縣域醫(yī)共體應(yīng)當(dāng)加強牽頭醫(yī)院重點學(xué)科、?？坪蛯２≈行慕ㄔO(shè)，在基層成員單位開設(shè)聯(lián)合門診和聯(lián)合病房，通過遠(yuǎn)程醫(yī)療等先進(jìn)科技手段共同提升區(qū)域醫(yī)療服務(wù)能力；二是縣域醫(yī)共體應(yīng)當(dāng)落實分級診療制度，引導(dǎo)非急診患者首先到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)就診，實行首診負(fù)責(zé)制和轉(zhuǎn)診審核責(zé)任制，加快形成基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的有序就醫(yī)格局；三是持續(xù)補齊醫(yī)療信息化建設(shè)短板，打造縣域內(nèi)健康信息電子化平臺，實現(xiàn)縣域醫(yī)共體內(nèi)部醫(yī)療信息、病案管理、家庭簽約等數(shù)據(jù)的互聯(lián)互通［15］。

（四）提高基層醫(yī)療能力，推動醫(yī)共體高質(zhì)量發(fā)展

基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)直接面向群眾，是滿足群眾健康需求的第一道防線。建議：一是完善人才引進(jìn)機制，通過公開向社會招聘醫(yī)務(wù)人員、出臺優(yōu)惠政策鼓勵醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生基層就業(yè)等方式吸引人才、留住人才，努力建設(shè)優(yōu)秀的基層醫(yī)療衛(wèi)生隊伍；二是建立符合基層需要的培訓(xùn)機制，如國家培訓(xùn)項目、上級醫(yī)院的人才培養(yǎng)等中長期培養(yǎng)規(guī)劃；三是建立基層衛(wèi)生人才的穩(wěn)定機制，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室在條件相對艱苦的農(nóng)村，工作條件差，要建立相應(yīng)的優(yōu)惠政策和獎勵制度，適當(dāng)提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)技人員薪資待遇，對長期在一線的基層工作人員給予表彰和獎勵。

（五）加強醫(yī)保改革力度，構(gòu)建“三醫(yī)聯(lián)動”良好環(huán)境

以縣域醫(yī)共體為平臺，加強醫(yī)保支付制度的改革力度，強化醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)”聯(lián)動。建議：一是加大醫(yī)保支付方式改革力度，在全國范圍內(nèi)積極推行按病種付費、按人頭付費、總額預(yù)付相結(jié)合的多元化醫(yī)保支付方式，充分考慮醫(yī)院的經(jīng)濟水平、醫(yī)療水平，選擇適合其適用范圍的支付方式，增強醫(yī)保對醫(yī)聯(lián)體財政的激勵約束作用；二是調(diào)整藥品價格、抵制藥品價格盲目虛高、優(yōu)化醫(yī)藥費用結(jié)構(gòu)，控制醫(yī)藥費用快速增長［16］。聯(lián)合醫(yī)藥、醫(yī)保政策，深化縣域醫(yī)共體內(nèi)部醫(yī)療體制改革，落實“三醫(yī)聯(lián)動”改革要求，構(gòu)建醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展的良好政策環(huán)境。