韋 悅，羅恩立

華東理工大學(xué)社會與公共管理學(xué)院公共政策系，上海 200237

一、引 言

（一）研究背景

我國人口快速老齡化的同時，與其密切相關(guān)的生理健康狀況也在發(fā)生迅速改變，疾病負(fù)擔(dān)向慢性、非傳染性疾病轉(zhuǎn)變。慢性病有病程長、預(yù)后差的特點(diǎn)，不僅會導(dǎo)致軀體和功能損害，對心理和社會適應(yīng)能力也有長期負(fù)面影響。我國中老年人平均抑郁癥狀檢出率為31.2%［1］。抑郁導(dǎo)致的負(fù)向認(rèn)知及行為改變可能會對人群醫(yī)療服務(wù)利用產(chǎn)生影響。龐大的中老年慢性病人群帶來的衛(wèi)生資源壓力，使得對這一群體醫(yī)療服務(wù)利用的相關(guān)研究具有重要政策價值。黨的十九大報告也明確指出，人民健康是民族昌盛和國家富強(qiáng)的重要標(biāo)志，要完善國民健康政策，為人民群眾提供全方位全周期健康服務(wù)。全面了解這一人群抑郁情緒對醫(yī)療服務(wù)利用的影響及其機(jī)制顯得尤為必要。

（二）文獻(xiàn)綜述

1.抑郁的影響因素

中老年人抑郁狀況隨著年齡增加呈現(xiàn)先加重后減輕的趨勢。50~60 歲人群因退休帶來的生活方式轉(zhuǎn)變和社會角色退出易產(chǎn)生抑郁情緒，有配偶或同居伴侶的老年人抑郁癥狀檢出率更低［2］。受教育程度低、經(jīng)濟(jì)條件差、體質(zhì)差更易導(dǎo)致抑郁情緒［3］。外部因素方面，與子女接觸頻率越高的老年人產(chǎn)生抑郁的風(fēng)險越小，家庭支持和老年人抑郁情緒之間存在收入來源的中介作用。參加社會活動，擁有老年人專用設(shè)施的社區(qū)，老年人心理健康更佳［4］。

2.中老年人醫(yī)療服務(wù)利用的影響因素

學(xué)者們多從個體特征、家庭環(huán)境、經(jīng)濟(jì)狀況、健康因素等探討影響醫(yī)療服務(wù)利用的因素。隨著年齡增長，抵御疾病能力逐漸變差，健康存量日漸降低導(dǎo)致就醫(yī)概率增加，增加就診次數(shù)和住院天數(shù)［5］。家庭經(jīng)濟(jì)條件和醫(yī)療服務(wù)利用正相關(guān)，參加醫(yī)療保險能夠提高醫(yī)療服務(wù)利用率?；加卸喾N慢性病、心理健康不佳、自評健康差的中老年人群使用門診服務(wù)次數(shù)相對較多［6］。

3.自評健康及影響因素

現(xiàn)有研究多從人口學(xué)特征和社會經(jīng)濟(jì)特征角度探尋影響個體自評健康的因素。Larue等［7］發(fā)現(xiàn)自評健康與專業(yè)醫(yī)師所評估的健康之間存在相關(guān)性。性別、年齡對自評健康均存在顯著影響。社會經(jīng)濟(jì)地位越高、社會資本越豐富，自評健康越好。是否患有慢性病、慢性病數(shù)量和病種與自評健康有密切聯(lián)系［8］。長期沉浸于負(fù)面情緒與自評健康變差有一致性［9］。

4.抑郁與慢性病人群醫(yī)療服務(wù)利用

以抑郁指數(shù)為顯示指標(biāo)的心理健康狀況是健康資本的重要部分，與中老年人群的門診服務(wù)利用呈顯著正相關(guān)。有研究表明，農(nóng)村地區(qū)貧困老年人就醫(yī)行為的選擇取決于老年人包括心理健康在內(nèi)的整體健康狀況［10］。抑郁和焦慮對老年人醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用也存在顯著影響［11］。針對慢性病患者，抑郁使得這一人群日?；顒幽芰适У目赡苄栽黾右槐叮?2］。在就醫(yī)費(fèi)用方面，Pan 等［13］發(fā)現(xiàn)抑郁的慢性病人群醫(yī)療費(fèi)用支出比無抑郁者多31.7%，急診需求增加一半。抑郁人群比無抑郁人群在非精神健康護(hù)理方面醫(yī)療費(fèi)用支出更多。

5.述評

醫(yī)療服務(wù)利用的理論模型已相對成熟，研究成果豐碩。然而國內(nèi)關(guān)于抑郁影響醫(yī)療服務(wù)利用的研究則相對較少，結(jié)論也存在爭議。抑郁情緒影響醫(yī)療服務(wù)利用的研究多針對中老年人或農(nóng)村老年人，較少關(guān)注慢性病人群。抑郁是否對中老年慢性病人群醫(yī)療服務(wù)利用存在顯著影響？抑郁對中老年慢性病人群門診和住院服務(wù)利用所產(chǎn)生的影響是否存在差異性？患有慢性病的中老年人抑郁情緒是否會影響自身對健康的主觀評定，進(jìn)而影響醫(yī)療服務(wù)利用？本文嘗試以自評健康為中介，通過大樣本數(shù)據(jù)實(shí)證分析來探索抑郁影響慢性病人群醫(yī)療服務(wù)利用的原因。

（三）概念界定

中老年慢性病人群是指患有至少一種慢性病且年齡分布在45 歲及以上人群。抑郁的界定存在抑郁癥和抑郁情緒的區(qū)別，本研究抑郁指特定人群的抑郁情緒，不同于醫(yī)學(xué)診斷的抑郁癥，選用抑郁自評量表（CES?D）測量中老年慢性病人群的抑郁情緒。醫(yī)療服務(wù)利用是指個體基于自身健康狀況和醫(yī)療服務(wù)需求做出個人行為決策，并將這種決策付諸實(shí)踐行動。自評健康是個體基于自我感知健康所做出的主觀評價，能同時反映個體生理健康和心理健康的綜合特征。

二、研究假設(shè)與研究設(shè)計

（一）研究假設(shè)

抑郁對慢性病群體就醫(yī)行為的影響可能存在兩種機(jī)制。其一，慢性病人群由于抑郁情緒從心理上放大疾病的嚴(yán)重程度，身體感到輕微不適，立刻前往就醫(yī)以獲取心理上的慰藉［14］。其二，抑郁情緒的干擾使得慢性病人群參加社會活動、身體活動意愿下降，難以維持健康生活習(xí)慣，原本不佳的健康狀況愈差［15］，進(jìn)而尋求就醫(yī)。由此可推，抑郁對其醫(yī)療服務(wù)利用有影響。故本研究提出以下假設(shè)。

假設(shè)1：抑郁對中老年慢性病人群的醫(yī)療服務(wù)利用存在影響，抑郁會促使這一群體的醫(yī)療服務(wù)利用率增加。其中，假設(shè)1a：抑郁對中老年慢性病人群的門診服務(wù)利用存在影響，抑郁會促使這一群體的門診服務(wù)利用率增加；假設(shè)1b：抑郁對中老年慢性病人群的住院服務(wù)利用存在影響，抑郁會促使這一群體的住院服務(wù)利用率增加。

多數(shù)情況下抑郁人群可能會呈現(xiàn)較高的醫(yī)療服務(wù)利用，這種醫(yī)療服務(wù)利用不是用于特定的精神健康保健，而是對一般身體疾病的醫(yī)療保健服務(wù)［16］。自評健康與抑郁高度相關(guān)［17］。抑郁情緒伴隨的精神壓力等反應(yīng)會危害個體的生理健康，受抑郁情緒侵?jǐn)_的慢性病人群健康也可能變差，導(dǎo)致更多用于一般身體疾病的醫(yī)療服務(wù)利用?；诖耍狙芯刻岢龅诙€假設(shè)。

假設(shè)2：自評健康在抑郁對中老年慢性病人群醫(yī)療服務(wù)利用的影響中發(fā)揮中介作用。其中，假設(shè)2a：自評健康在抑郁對中老年慢性病人群門診服務(wù)利用的影響中發(fā)揮中介作用；假設(shè)2b：自評健康在抑郁對中老年慢性病人群住院服務(wù)利用的影響中發(fā)揮中介作用。

（二）研究設(shè)計

1.數(shù)據(jù)來源

數(shù)據(jù)源自中國健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查（CHARLS）2015。篩選出患有一種或一種以上慢性病的人群，刪除缺失值過多的數(shù)據(jù)后，選取9 661份有效樣本。

2.變量選取

①被解釋變量：中老年慢性病人群的醫(yī)療服務(wù)利用，即是否有過門診、是否有過住院經(jīng)歷。兩個問題：“過去一個月是否看過門診”與“過去一年內(nèi)是否住過院”?；卮稹笆恰辟x值為1；回答“否”賦值為0。

②解釋變量：采用CES?D 評估受訪者的抑郁狀況。描述消極情緒的8 題選擇發(fā)生頻率“小于1 天”“1~2 天”“3~4 天”“5~7 天”的分別計為0、1、2 和3分；描述積極情緒的2 題選擇發(fā)生頻率“小于1 天”“1~2 天”“3~4 天”“5~7 天”分別計為3、2、1 和0 分。個體抑郁評分為10 題得分總和，共計30 分。得分在10 分及以上認(rèn)定為有抑郁，賦值1；得分低于10分認(rèn)定無抑郁，賦值0。

③中介變量：中老年慢性病人群的自評健康。問題：“您覺得您的健康狀況怎么樣”，回答選項(xiàng)“很好”“好”“一般”“差”“極差”。受訪者回答“很好”“好”“一般”，認(rèn)為自評健康較好，賦值為0；回答“差”“極差”認(rèn)為自評健康不好，賦值為1。

④控制變量：基于安德森模型（芝加哥大學(xué)教授安德森于1968年創(chuàng)立了醫(yī)療服務(wù)利用行為模型，將影響個體醫(yī)療服務(wù)利用的因素歸納總結(jié)為傾向因素、使能因素、需求因素三個方面），傾向因素包括年齡、性別、婚姻、受教育程度、戶口、地區(qū)；使能因素包括是否有醫(yī)療保險、人均家庭收入、社會參與；需求因素包括日常生活活動（activities of daily living，ADL）狀況、慢性病數(shù)量。

3.模型設(shè)定

因變量“醫(yī)療服務(wù)利用”為門診和住院服務(wù)利用兩個維度，均為二分類變量，使用Logistic 模型分析。門診服務(wù)利用為被解釋變量時，Y=1，有門診；Y=0，無門診。

三、中老年慢性病人群抑郁、自評健康與服務(wù)利用基本情況

（一）中老年慢性病人群的基本特征

從傾向因素方面看，女性和男性中老年慢性病人群分別占總樣本的52.24%和47.76%。受過小學(xué)及以下教育者比例較高，為66.12%。城市和農(nóng)村地區(qū)的中老年慢性病人群分別占20.99%和79.01%。西部、中部、東部地區(qū)的人群分別占34.61%、33.49%、31.90%。從使能因素方面看，無醫(yī)保中老年慢性病人群和有醫(yī)保人群分別占7.41%和92.59%。參加和不參加社會活動的人群分別占54.87%和45.13%。從需求因素方面看，失能中老年慢性病人群和不失能人群分別占22.28%和77.72%。僅有一種慢性病的中老年人和多種慢性病人群分別占40.39%和59.61%。

（二）中老年慢性病人群的醫(yī)療服務(wù)利用、抑郁、自評健康情況

中老年慢性病人群醫(yī)療服務(wù)利用的基本情況顯示，在所調(diào)查的中老年慢性病人群中，過去一個月內(nèi)發(fā)生門診和無門診服務(wù)利用的人群分別占22.76%和77.24%。過去一年內(nèi)有和無住院經(jīng)歷的人群分別占15.76%和84.24%。

表1為依據(jù)是否抑郁來分組的中老年慢性病人群醫(yī)療服務(wù)利用、自評健康以及其他控制變量的描述性統(tǒng)計。抑郁和無抑郁中老年慢性病人群分別占37.36%和62.64%，即為抑郁的人群總體較多，這可能與年齡和慢性病雙重影響有關(guān)。自評健康好和差分別占43.68%和56.32%。

表1 樣本抑郁、自評健康的描述性統(tǒng)計

表2的檢驗(yàn)結(jié)果可以看出，是否抑郁在不同的年齡、性別、婚姻狀況、受教育程度、戶口、地區(qū)、醫(yī)療保險、人均家庭收入、社會參與、ADL、慢性病數(shù)量等方面差異顯著。抑郁者門診服務(wù)利用高于無抑郁者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。抑郁者住院服務(wù)利用高于無抑郁者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。以是否抑郁區(qū)分的樣本自評健康狀況也存在顯著差異，抑郁人群的自評健康均值遠(yuǎn)高于無抑郁人群，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），表明抑郁的中老年慢性病人群往往伴隨著更差的自評健康。

表2 分樣本描述性統(tǒng)計（是否抑郁） （均值）

四、抑郁影響中老年慢性病人群醫(yī)療服務(wù)利用的實(shí)證分析

（一）抑郁對中老年慢性病人群醫(yī)療服務(wù)利用的影響

1.抑郁對中老年慢性病人群門診服務(wù)利用的影響

如表3所示，模型一納入傾向因素。門診服務(wù)利用率男性中老年慢性病人群比女性低4.4%、東部地區(qū)比西部地區(qū)低2.2%。模型二加入使能因素。收入狀況對門診服務(wù)利用有顯著正向影響。門診服務(wù)利用率有醫(yī)保者比無醫(yī)保者高8.4%，參加社會活動者比不參加者高2.6%。模型三需求因素影響中，門診服務(wù)利用率ADL 失能者比不失能者高6.3%，患有多種慢性病的人群比患有一種慢性病者高7.6%。模型四納入核心自變量抑郁，顯示抑郁者比無抑郁者門診服務(wù)利用率高8.4%。

表3 各變量對中老年慢性病人群門診服務(wù)利用的Logistic回歸

2.抑郁對中老年慢性病人群住院服務(wù)利用的影響

表4中，模型一放入傾向因素。住院服務(wù)利用率老年慢性病人群比中年高6.0%，無配偶的比有配偶的高2.0%，農(nóng)村人群比城市人群低2.4%，東部地區(qū)比西部低2.6%。模型二加入使能因素。有醫(yī)保者比無醫(yī)保者住院服務(wù)利用率高5.3%。人均家庭收入每增加一個單位，住院服務(wù)利用率降低0.2%。模型三納入需求因素。住院服務(wù)利用率ADL 失能者比不失能者高9.2%，有多種慢性病者比患一種者高6.6%。模型四加入核心自變量抑郁，顯示抑郁者比無抑郁者住院服務(wù)利用率高4.8%。

表4 各變量對中老年慢性病人群住院服務(wù)利用的Logistic回歸

（二）自評健康的中介效應(yīng)檢驗(yàn)

回歸系數(shù)標(biāo)準(zhǔn)化基礎(chǔ)上，通過Sobel等公式判斷中介效應(yīng)的顯著性進(jìn)而計算中介效應(yīng)占總效應(yīng)的比例。

1.自評健康對于門診服務(wù)利用的中介效應(yīng)

表5中，系數(shù)0.491 表示抑郁影響門診服務(wù)利用的總效應(yīng)；系數(shù)0.705 表示抑郁對自評健康的效應(yīng)；系數(shù)0.503 表示控制抑郁后自評健康對門診服務(wù)利用的效應(yīng)；系數(shù)0.416 表示控制自評健康后抑郁對門診服務(wù)利用的直接效應(yīng)。根據(jù)模型一可得，抑郁的系數(shù)為正，說明抑郁使門診服務(wù)利用率提高。依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化公式、Sobel公式等計算后系數(shù)分別為0.722、0.425 和0.360；抑郁—自評健康—門診服務(wù)利用路徑中，Z1=7.866，P＜0.05，中介效應(yīng)顯著；自評健康的中介效應(yīng)占總效應(yīng)的46.02%。

表5 抑郁—自評健康—門診服務(wù)利用中介效應(yīng)檢驗(yàn)的Logistic回歸 （系數(shù)）

2.自評健康對于住院服務(wù)利用的中介效應(yīng)

表6中，系數(shù)0.378表示抑郁影響住院服務(wù)利用的總效應(yīng)；系數(shù)0.705 表示抑郁對自評健康的效應(yīng)；系數(shù)0.696 表示控制抑郁后自評健康對住院服務(wù)利用的效應(yīng)；系數(shù)0.277 表示控制自評健康后抑郁對住院服務(wù)利用的直接效應(yīng)。模型四可見，抑郁的系數(shù)為正，抑郁使住院服務(wù)利用概率提高。依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化公式、Sobel 公式等計算后，系數(shù)分別為0.722、0.511 和0.208；抑郁—自評健康—住院服務(wù)利用路徑中，Z2=8.652，P＜0.05，中介效應(yīng)顯著；自評健康的中介效應(yīng)占總效應(yīng)的63.92%。

表6 抑郁—自評健康—住院服務(wù)利用中介效應(yīng)檢驗(yàn)的Logistic回歸 （系數(shù)）

五、結(jié)論與建議

（一）結(jié)論

運(yùn)用CHARLS 2015 經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)，基于9 661 個樣本分析抑郁情緒對中老年慢性病人群醫(yī)療服務(wù)利用的影響。核心結(jié)論如下：第一，中老年慢性病人群的抑郁檢出率整體偏高。女性、老年、未婚、受教育水平低、農(nóng)村、欠發(fā)達(dá)地區(qū)的中老年慢性病人群抑郁概率更高。第二，傾向、使能、需求相關(guān)因素對中老年慢性病患者醫(yī)療服務(wù)利用的影響得到證實(shí)。老年、女性、無配偶、城市、東部地區(qū)、有醫(yī)保、參加社會活動以及ADL 失能和多種慢性病纏身的中老年慢性病人群醫(yī)療服務(wù)利用概率相對較高。結(jié)論也驗(yàn)證了安德森模型的科學(xué)性與實(shí)踐價值。第三，抑郁對醫(yī)療服務(wù)利用存在顯著正影響，自評健康發(fā)揮部分中介作用。抑郁人群比無抑郁者利用門診服務(wù)和利用住院服務(wù)概率分別高8.4%（P＜0.01）和4.8%（P＜0.01）。自評健康影響門診服務(wù)利用和住院服務(wù)利用的中介效應(yīng)占總效應(yīng)的比例分別為46.02%和63.92%。

可見，抑郁的中老年慢性病人群往往自評健康差的概率更高，從而使得利用門診、住院服務(wù)的概率提高。抑郁人群可能從心理上認(rèn)為自己病得更重，即主觀認(rèn)為自己健康狀況差或極差（疑病效應(yīng)），從而夸大身體健康問題，當(dāng)身體感知到輕微不適、虛弱、疼痛時立刻尋求就醫(yī)，在獲得就診的同時也獲取了心理上的慰藉。同時，身體疾病與抑郁心理可能存在相互影響，陷于慢性病的人群由于心情沉悶煩躁乃至抑郁，疲于社交溝通，疏于活動鍛煉，原本不佳的健康狀況愈來愈差，不得不尋求就醫(yī)［18］。

（二）對策建議

出發(fā)點(diǎn)并非遏制這類人群常規(guī)的衛(wèi)生服務(wù)需求，而是通過相應(yīng)措施預(yù)防或緩解中老年慢性病人群的抑郁情緒并提高自身健康認(rèn)知，以減少可以避免的醫(yī)療資源浪費(fèi)。一方面，增強(qiáng)針對慢性病人群抑郁情緒的干預(yù)。抑郁情緒可能會使得患有慢性病的人群主觀放大自身病情的嚴(yán)重程度，這種疑病心理造成的醫(yī)療服務(wù)利用率升高意味著醫(yī)療資源的浪費(fèi)。具體來說，家庭層面，倡導(dǎo)親屬陪伴和關(guān)懷，督促中老年慢性病人群健身鍛煉。社區(qū)層面，加強(qiáng)專業(yè)服務(wù)和平臺支撐，安排社區(qū)或養(yǎng)老機(jī)構(gòu)定期開展文娛類、交流類活動，建立并定期更新社區(qū)或機(jī)構(gòu)內(nèi)慢性病人群的健康檔案。政府層面，增強(qiáng)政策實(shí)質(zhì)支持，包括重視心理健康、孝道倫理的宣傳教育。另一方面，要關(guān)注中老年人群自我健康狀態(tài)的認(rèn)知能力（即自評健康），提高健康認(rèn)知水平。對于自身健康狀態(tài)的夸大抑或忽視都影響其就醫(yī)行為。隨年齡增長，慢性病開始多發(fā)，容易引發(fā)中老年群體對自我健康狀況的夸大認(rèn)知，使其成為各大醫(yī)院就診主力軍，存在對自身健康評價偏差而形成過度醫(yī)療傾向。促進(jìn)中老年人客觀評價自身健康狀況和健康知識普及與教育，是政府相關(guān)部門需要關(guān)注的工作。

（三）局限性

研究使用CHARLS 2015問卷調(diào)查的截面數(shù)據(jù)，相應(yīng)地，抑郁對中老年慢性病人群醫(yī)療服務(wù)利用的影響可能受到其他未被觀測到的變量因素干擾，這一內(nèi)生性問題導(dǎo)致對于變量之間因果關(guān)系的解釋需進(jìn)一步探討。