劉海雷，沈尤美，王 嬙，周 蕾，黃 華

1.南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科，2.風(fēng)濕免疫科，江蘇 南京 210029；3.南京醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)模擬教育中心，江蘇 南京 211166

臨床急癥具有發(fā)病緊急且致死率、致殘率高等特點(diǎn)，對(duì)我國(guó)衛(wèi)生健康事業(yè)帶來(lái)了重大威脅。不同于其他各?？萍膊?，能否進(jìn)行快速反應(yīng)、正確處理和及時(shí)溝通是臨床急癥治療的關(guān)鍵，對(duì)于患者的預(yù)后至關(guān)重要。因此，無(wú)論醫(yī)生的專業(yè)方向及年資如何，對(duì)急癥進(jìn)行快速反應(yīng)并做出合理診治一直以來(lái)都是一項(xiàng)基本的臨床實(shí)踐技能［1-2］。高年資醫(yī)師由于常年在臨床工作，通常在處理臨床急癥上具有豐富經(jīng)驗(yàn)。對(duì)于低年資住院醫(yī)師而言，如何提高急癥處理能力卻是其不得不獨(dú)立面對(duì)的問(wèn)題，急癥處理能力的培訓(xùn)也成了住院醫(yī)師培訓(xùn)的重要內(nèi)容。但目前針對(duì)急癥處理能力的培訓(xùn)仍然缺乏系統(tǒng)性且培訓(xùn)方式參差不齊。因此，本研究旨在通過(guò)對(duì)本中心低年資住院醫(yī)師進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查及多維度急癥處置能力評(píng)價(jià)，評(píng)估目前低年資住院醫(yī)師應(yīng)對(duì)急癥的處理能力，分析其潛在的影響因素，并探索更優(yōu)化的急癥培訓(xùn)方式以強(qiáng)化低年資住院醫(yī)師的急癥處置能力。

一、對(duì)象和方法

（一）研究人群

本研究招募了2019年在南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院進(jìn)行第一年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的學(xué)員為研究對(duì)象。排除標(biāo)準(zhǔn)包括：①無(wú)法取得知情同意書；②未能按時(shí)完成本研究的問(wèn)卷調(diào)查；③未能按時(shí)完成模擬教案的運(yùn)行。最終納入104 名住院醫(yī)師，所有學(xué)員同意參加研究并簽署知情同意書后，發(fā)放問(wèn)卷進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，在完成問(wèn)卷調(diào)查后，依托于成熟的模擬教案對(duì)受試者進(jìn)行急癥處理能力評(píng)估。本研究符合《赫爾辛基宣言》。

（二）問(wèn)卷調(diào)查

問(wèn)卷調(diào)查內(nèi)容包括基本信息、學(xué)位學(xué)歷信息、臨床急癥處理經(jīng)驗(yàn)、臨床急癥處理能力自評(píng)及培訓(xùn)方式調(diào)研等方面。臨床急癥處理能力自評(píng)分最低分為0 分，最高分為10 分，住院醫(yī)師可根據(jù)自身情況做出主觀評(píng)價(jià)并取得相應(yīng)的整數(shù)分。在培訓(xùn)方式對(duì)急癥培訓(xùn)的影響評(píng)估中，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為0~10 分，“幫助非常大”為10分，“沒(méi)有幫助”為0分。

（三）急癥處理能力的教師評(píng)價(jià)

急癥處理能力的教師評(píng)價(jià)依托于前期制作完成的以急性胸痛救治過(guò)程為主題的模擬教案，每次教案運(yùn)行時(shí)間為8分鐘。該教案以典型真實(shí)病例為背景，病情發(fā)生發(fā)展符合規(guī)律，并通過(guò)資深模擬師資團(tuán)隊(duì)討論成稿。此外，通過(guò)招募南京醫(yī)科大學(xué)系統(tǒng)培訓(xùn)的標(biāo)準(zhǔn)化病人協(xié)助完成受試者急癥處理能力評(píng)估。所有學(xué)員根據(jù)教案設(shè)定角色進(jìn)行模擬，病史采集、體格檢查、醫(yī)患溝通部分均由標(biāo)準(zhǔn)化病人協(xié)助完成。教師作為觀察者對(duì)受試者表現(xiàn)進(jìn)行評(píng)分，評(píng)分方式由多名教學(xué)經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資急診專業(yè)教師及模擬教學(xué)教師進(jìn)行討論后確立。評(píng)分方式為評(píng)定量表，包含反應(yīng)能力、正確處理及醫(yī)患溝通三個(gè)維度，每項(xiàng)得分為0~10 分中的偶數(shù)整數(shù)分。每位學(xué)員的評(píng)分由兩位有急癥模擬教學(xué)、模擬考核經(jīng)驗(yàn)的教師進(jìn)行獨(dú)立評(píng)判，每個(gè)維度的最終評(píng)分為兩者均分，反應(yīng)能力、正確處理及醫(yī)患溝通三項(xiàng)得分的平均分為該學(xué)員的最終得分。

（四）統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS21.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。連續(xù)變量描述為均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s），兩組間比較采用兩樣本t檢驗(yàn)，自評(píng)分與教師評(píng)分間的比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)。分類變量描述為頻數(shù)和百分比，并采用卡方驗(yàn)或Fisher 精確檢驗(yàn)進(jìn)行分析。雙側(cè)P值＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

二、結(jié) 果

（一）基本特征

共有104 名第一年住院醫(yī)師參與本研究，且所有受試者均完成了問(wèn)卷調(diào)查及急癥處理能力評(píng)估。其中女性58人（55.8%），平均年齡（27.9±1.9）歲；男性46 人（44.2%），平均年齡（28.1±1.7）歲。52 人獲得學(xué)術(shù)型醫(yī)學(xué)學(xué)位（50.0%），其余為專業(yè)型醫(yī)學(xué)學(xué)位。在專業(yè)學(xué)位及學(xué)術(shù)學(xué)位醫(yī)師中，分別有23人（44.2%）及30 人（57.7%）獲得博士學(xué)位，兩組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.331，表1）。

（二）急癥處理能力自評(píng)

在所有住院醫(yī)師中，91人（87.5%）缺乏急癥處理經(jīng)驗(yàn)，平均自評(píng)急癥處理能力得分僅為（4.2±1.9）分。在基本情況方面，學(xué)術(shù)學(xué)位組與專業(yè)學(xué)位組在性別上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.167），但學(xué)術(shù)學(xué)位組的住院醫(yī)師平均年齡大于專業(yè)學(xué)位組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［（29.2±1.7）歲vs.（26.6±1.0）歲，P＜0.001，表1］。從既往的急癥處理經(jīng)驗(yàn)估計(jì)來(lái)看，兩組也有差異，學(xué)術(shù)學(xué)位組的經(jīng)驗(yàn)明顯較少（P＜0.001）。對(duì)兩組的自評(píng)急癥處理能力得分進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)學(xué)術(shù)學(xué)位組得分低于專業(yè)學(xué)位組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［（2.8±1.4）分vs.（5.6±1.0）分，P＜0.001，表1］。此外，將所有受試者根據(jù)學(xué)位分為博士學(xué)位組（n=53）及碩士學(xué)位組（n=51），兩組間在自評(píng)急癥處理能力得分方面未見(jiàn)明顯差異［（3.9±2.1）分vs.（4.5±1.6）分，P=0.126］。

表1 學(xué)術(shù)學(xué)位和專業(yè)學(xué)位的住院醫(yī)師特征比較

（三）培訓(xùn)方式評(píng)估

所有住院醫(yī)師都認(rèn)同急癥培訓(xùn)的必要性，26 人（25.0%）認(rèn)為急救知識(shí)及技能培訓(xùn)必不可少，78 人（75.0%）認(rèn)為非常必要。在所有培訓(xùn)方式中（包括情景模擬、講座授課、病例討論、PBL 課程和其他方式），情景模擬是大多數(shù)住院醫(yī)師最優(yōu)選的培訓(xùn)方法，有82 人（78.8%）選擇。在情景模擬方式對(duì)急癥培訓(xùn)的影響評(píng)估中，平均評(píng)分為（8.7±1.4）分。此外，本研究對(duì)臨床常見(jiàn)急癥進(jìn)行羅列，并要求受試者選擇三項(xiàng)最想?yún)⒓拥那榫澳M培訓(xùn)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在所有臨床急癥情景模擬培訓(xùn)中，心源性猝死、呼吸困難和卒中是住院醫(yī)師最希望接受培訓(xùn)的三項(xiàng)情景模擬培訓(xùn)，分別有80 人（77.0%）、55 人（52.9%）和53人（51.0%）選擇。

（四）急癥處理能力的教師評(píng)價(jià)

在教師評(píng)價(jià)中，所有入組學(xué)員的急癥處理能力平均分為（4.5±1.6）分，學(xué)術(shù)學(xué)位組最終得分仍低于專業(yè)學(xué)位組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［（3.2±1.1）分vs.（5.7±1.0）分，P＜0.001］。但將學(xué)生自評(píng)分與教師評(píng)分進(jìn)行對(duì)比后發(fā)現(xiàn)，專業(yè)學(xué)位組自評(píng)分與教師評(píng)分間無(wú)明顯差異［（5.6±1.0）分vs.（5.7±1.0）分，P=0.076］，但學(xué)術(shù)學(xué)位組自評(píng)分明顯低于教師評(píng)分［（2.8±1.4）分vs.（3.2±1.1）分，P＜0.001］。此外，我們對(duì)學(xué)術(shù)學(xué)位組及專業(yè)學(xué)位組三維度評(píng)分進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)學(xué)術(shù)學(xué)位組在反應(yīng)能力［（2.2±1.1）分vs.（5.3±1.0）分，P＜0.001］、正確處理［（4.1±1.4）分vs.（5.7±1.4）分，P＜0.001］及醫(yī)患溝通［（3.4±1.2）分vs.（6.2±1.2）分，P＜0.001］三個(gè)方面均低于專業(yè)學(xué)位組，且在反應(yīng)能力及醫(yī)患溝通方面差距更大（圖1）。此外，博士學(xué)位組與碩士學(xué)位組在教師評(píng)分方面未見(jiàn)明顯差異［（4.2±1.7）分vs.（4.7±1.5）分，P=0.091］。

圖1 不同學(xué)位住院醫(yī)師的急癥處理能力教師評(píng)分

三、討 論

（一）低年資住院醫(yī)師急癥處理能力現(xiàn)狀

研究發(fā)現(xiàn)本中心第一年住院醫(yī)師幾乎沒(méi)有任何急癥處理經(jīng)驗(yàn)，自我評(píng)估及教師評(píng)價(jià)的急癥處理能力得分均非常低，這體現(xiàn)了低年資住院醫(yī)師的急診處理能力普遍處于較低水平。此外，我們將所有參與問(wèn)卷的住院醫(yī)師按照學(xué)位分為兩組，發(fā)現(xiàn)相較于專業(yè)學(xué)位住院醫(yī)師，學(xué)術(shù)學(xué)位住院醫(yī)師急癥處理能力更低。這在很大程度上與目前不同類型學(xué)位的培養(yǎng)教育體系相關(guān)［3-4］。專業(yè)學(xué)位住院醫(yī)師自評(píng)分與教師評(píng)分間未見(jiàn)明顯差異，但學(xué)術(shù)學(xué)位住院醫(yī)師的自評(píng)分卻明顯低于教師評(píng)分。自評(píng)分與教師評(píng)分間的差異反映了獲得學(xué)術(shù)學(xué)位住院醫(yī)師急癥處理過(guò)程中主觀上自信心不足。

但是，無(wú)論其學(xué)位或培訓(xùn)教育經(jīng)歷，住院醫(yī)師一旦進(jìn)入臨床一線，不管身處何崗位，隨時(shí)隨地都可能需要處置急癥患者。具備快速、獨(dú)立診斷并正確處置急癥患者的能力至關(guān)重要。該能力的缺乏不僅會(huì)帶來(lái)一定的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，而且關(guān)乎患者的生命安全。因此，住院醫(yī)師在急癥處置能力的培訓(xùn)方面具有一定的需求，本次調(diào)查也發(fā)現(xiàn)，幾乎所有住院醫(yī)師均認(rèn)為需要急癥處理相關(guān)的培訓(xùn)。

目前，雖然國(guó)家在住院醫(yī)師培養(yǎng)方法上已經(jīng)開(kāi)始進(jìn)行一些改革，包括輪轉(zhuǎn)科室、輪轉(zhuǎn)時(shí)間及輪轉(zhuǎn)年限等。住院醫(yī)師急癥處理能力的培訓(xùn)仍缺乏系統(tǒng)性，多數(shù)依賴于臨床輪轉(zhuǎn)，一定程度增加了患者及醫(yī)生的風(fēng)險(xiǎn)且缺乏個(gè)性化措施。另外，盡管柯氏評(píng)估模型是目前應(yīng)用最廣泛的培訓(xùn)效果評(píng)估模型之一，包括反應(yīng)層、學(xué)習(xí)層、行為層、效果層的評(píng)估層次，但是目前針對(duì)急癥培訓(xùn)能力的評(píng)估多集中于反應(yīng)層評(píng)估及學(xué)習(xí)層評(píng)估，缺乏更深的行為層評(píng)估及效果層評(píng)估。在此情況下，我們認(rèn)為在中國(guó)住院醫(yī)師的急癥處理培訓(xùn)中，除了臨床輪轉(zhuǎn)外，還應(yīng)該引入更多樣的培訓(xùn)及評(píng)估方法。因此，建立系統(tǒng)性的、多樣化的急癥培訓(xùn)是目前迫切需要解決的問(wèn)題。

（二）低年資住院醫(yī)師急癥處理能力培訓(xùn)應(yīng)對(duì)策略與情景模擬的應(yīng)用

在住院醫(yī)師的培訓(xùn)中可以使用多種方法來(lái)提高其迅速診斷、處理臨床急癥的能力［5-6］。由于臨床輪轉(zhuǎn)具有真實(shí)性強(qiáng)的特點(diǎn)，為目前最廣泛采用的培訓(xùn)方式。但隨著醫(yī)患關(guān)系的日益敏感，從患者身上學(xué)習(xí)并應(yīng)用每種技能是不切實(shí)際的，需要的學(xué)習(xí)周期也更長(zhǎng)［7］，且存在一定的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，這在急癥處理中表現(xiàn)更為明顯。因此，目前衍生出多種多樣的急癥培訓(xùn)方式，其中常見(jiàn)的形式是講座、多項(xiàng)選擇題、案例學(xué)習(xí)、工作場(chǎng)所學(xué)習(xí)和情景模擬學(xué)習(xí)等［8-9］。但急癥處理能力方面的培訓(xùn)不同于其他類型的培訓(xùn)，更貼近于臨床實(shí)踐，更側(cè)重于知識(shí)及技能的運(yùn)用，單純的知識(shí)與技能本身的培訓(xùn)及考核評(píng)估可能無(wú)法獲得滿意的效果。

情景模擬教學(xué)法是一種新型的教學(xué)方法，盡管仍未廣泛開(kāi)展，但已受到廣泛關(guān)注，且在臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)中的地位日益凸顯。情景模擬能夠通過(guò)錄制好的視頻、模擬患者和模擬場(chǎng)景最大限度地還原臨床場(chǎng)景［10-11］，尤其適用于培養(yǎng)住院醫(yī)師的急癥臨床處置能力，促進(jìn)其將掌握的知識(shí)與技能運(yùn)用到實(shí)踐中。其次，情景模擬學(xué)習(xí)可通過(guò)事先設(shè)置包括理論知識(shí)、操作技能、醫(yī)患溝通、健康教育等在內(nèi)的教學(xué)模塊，激發(fā)培訓(xùn)學(xué)員的興趣，更大地提升學(xué)員的參與度與專注度。此外，相較于其他培訓(xùn)方式單一進(jìn)行知識(shí)或技能掌握程度的評(píng)估，情景模擬教學(xué)能夠?qū)χR(shí)及技能應(yīng)用能力進(jìn)行綜合評(píng)估，更合理地對(duì)急癥處理能力培訓(xùn)進(jìn)行反饋。因此，情景模擬學(xué)習(xí)已成為醫(yī)學(xué)教育最重要培訓(xùn)方式之一［12-13］。在技能培訓(xùn)中，既往已有研究證明基于情景模擬的培訓(xùn)優(yōu)于傳統(tǒng)方法［14］，且情景模擬學(xué)習(xí)可有效提高醫(yī)學(xué)生的診療信心［15］。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，急癥處理自評(píng)分和教師評(píng)分均反映了不同學(xué)位的住院醫(yī)師對(duì)急癥處理的信心不同。我們回顧了三個(gè)維度即反應(yīng)能力、正確處理及醫(yī)患溝通方面的數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，兩組之間主要的差異體現(xiàn)在反應(yīng)能力及醫(yī)患溝通方面，而正確處理方面兩組間差異相對(duì)較小。由此可見(jiàn)，學(xué)術(shù)學(xué)位住院醫(yī)師的臨床知識(shí)儲(chǔ)備雖然較專業(yè)學(xué)位偏弱，但差距并不大，而真正體現(xiàn)知識(shí)應(yīng)用能力的反應(yīng)能力、醫(yī)患溝通能力方面學(xué)術(shù)學(xué)位住院醫(yī)師卻明顯偏弱。面對(duì)急癥的反應(yīng)能力能使患者盡快得到有效救治，對(duì)于此類患者的預(yù)后十分重要，同時(shí)急癥患者的轉(zhuǎn)歸也影響到醫(yī)患間的信任。理論授課對(duì)這兩個(gè)重要環(huán)節(jié)的幫助有限，且學(xué)員的接受度也低，無(wú)法完成理論指導(dǎo)實(shí)踐的過(guò)程。相較于其他培訓(xùn)方式，情景模擬的主要優(yōu)勢(shì)在于教學(xué)主體由教師轉(zhuǎn)為學(xué)員本身。學(xué)員在情景模擬培訓(xùn)時(shí)即需獨(dú)立解決問(wèn)題，適應(yīng)急癥的處理節(jié)奏和協(xié)作配合能力。由此角度而言，學(xué)術(shù)學(xué)位住院醫(yī)師更適合該類培訓(xùn)方法，一方面提升診療信心，另一方面可以增強(qiáng)知識(shí)應(yīng)用能力。

當(dāng)然，情景模擬培訓(xùn)并非適用于所有培訓(xùn)內(nèi)容及培訓(xùn)對(duì)象。雖然情景模擬培訓(xùn)設(shè)計(jì)成型后可供大量學(xué)員適用，但其學(xué)習(xí)的設(shè)備、師資以及時(shí)間成本更高，周期更長(zhǎng)。因此，在資源有限和成本固定的情況下，我們認(rèn)為住院醫(yī)師在臨床急癥處理的培訓(xùn)中應(yīng)采用多種培訓(xùn)方法結(jié)合，根據(jù)實(shí)際培訓(xùn)內(nèi)容選擇合適的培訓(xùn)方法，并依據(jù)住院醫(yī)師的急癥處理能力高低對(duì)其進(jìn)行針對(duì)性、個(gè)性化培訓(xùn)。

本研究是一項(xiàng)單中心研究，受新冠肺炎疫情影響，并未能夠納入2020年進(jìn)行第一年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員，因此研究對(duì)象數(shù)量有限，其結(jié)論推廣到更大范圍群體時(shí)可能受限。本研究為觀察性研究，情景模擬與其他培訓(xùn)方法在培訓(xùn)住院醫(yī)師的臨床急癥處理的優(yōu)劣有待進(jìn)一步干預(yù)性研究證實(shí)。鑒于我國(guó)目前的住院醫(yī)師培訓(xùn)和教育體系，低年資住院醫(yī)師在臨床急癥的處理方面經(jīng)驗(yàn)有限，學(xué)術(shù)學(xué)位的住院醫(yī)師更為明顯。臨床急癥處理培訓(xùn)在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中必不可少，情景模擬可能是更好地促進(jìn)急癥處理能力的有效培訓(xùn)方法，但仍需要根據(jù)培訓(xùn)內(nèi)容與多種培訓(xùn)方法相結(jié)合并構(gòu)建完善的培訓(xùn)體系。