茹 睿 崔 萍 宗余余 王 玉 劉義鋒 韓燕梅 柏 慧 張縵莉 溫昌明

南陽市中心醫(yī)院，河南南陽 473000

血栓彈力圖（thrombelastography，TEG）早期主要用于患者手術(shù)時輸血過程中的監(jiān)測。小型顱內(nèi)動脈瘤（intracranial aneurysms，IAs）主要指直徑0～5 mm的顱內(nèi)腫瘤［1］，由于先天性異常、后天性損傷因素，患者顱內(nèi)動脈內(nèi)膜層損傷。顱內(nèi)動脈瘤患者主要治療方式有動脈血管夾閉和血管內(nèi)介入治療［2］。目前血管栓塞術(shù)是IAs患者的首選手術(shù)方式，而凝血功能問題是血管栓塞主要的危險因素［3］。隨著醫(yī)療的技術(shù)進步，TEG 逐漸發(fā)展成為重要手段，尤其在心腦血管介入手術(shù)中患者凝血功能檢測以及抗血小板檢測中，由于常規(guī)止凝血功能檢查方式不能提供血小板和凝血級聯(lián)之間的關(guān)系，而TEG能夠快速、準確檢測血小板聚集功能［4］。TEG 主要通過檢測患者血液花生四烯酸（arachidonic acid，AA）和二磷酸腺苷（adenosine iphosphate，ADP）的濃度，掌握血小板聚集狀態(tài)，調(diào)整臨床用藥。本研究主要探討TEG在IAs病人術(shù)后的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集2017-03—2020-01在南陽市中心醫(yī)院腦血管介入科行顱內(nèi)動脈瘤支架輔助栓塞術(shù)的126例動脈瘤患者的一般資料，其中男42例（33.33%），女84例（66.67%）；年齡＜60歲73例（57.94%），≥60歲53例（42.06%）；BMI＜22 kg/m251 例（40.48%），≥22 kg/m275例（59.52%）；動脈瘤部位：頸內(nèi)動脈段69 例（54.76%），大腦中動脈段34例（26.98%），椎動脈段23 例（18.25%）；動脈瘤大?。?.5 mm 43例（34.13%），≥2.5 mm 83 例（65.87%）；動脈瘤破裂59 例（46.83%），動脈瘤未破裂67 例（53.17%）；合并高血壓41例（32.54%），糖尿病36例（28.57%），冠心病46例（36.51%）。

1.2 納入及排除標準 （1）納入標準：①年齡≥18 歲；②術(shù)前經(jīng)CTA 或DSA 檢查確診為顱內(nèi)動脈瘤，且個數(shù)為1；③顱內(nèi)動脈瘤的臨床分級為小型（瘤體直徑5 mm 內(nèi)）；④患者及家屬均同意行顱內(nèi)動脈瘤支架輔助栓塞術(shù)；⑤無藥物過敏史。（2）排除標準：①有出血傾向或凝血功能異常者；②嚴重心、肺、腎功能不全者；③合并嚴重其他部位動脈狹窄者；④認知障礙，神志不清者；⑤無法按期完成血栓彈力圖檢查者。

1.3 TEG 檢測 入院時及術(shù)后24 h 采集外周靜脈血5 mL，置于枸櫞酸抗凝管以及肝素抗凝管內(nèi)送血液檢驗科，2 h 內(nèi)完成TEG 項目檢測。血栓彈力圖（美國Haemoscope公司，規(guī)格TEG 5000）按照TEG試驗規(guī)定，分別用適量的高嶺土、AA 與ADP 處理標本，再分別檢測AA 抑制率、ADP 抑制率及血栓形成的最大振幅。

1.4 抗凝治療 對動脈瘤尚未破裂患者術(shù)前予以阿司匹林（100 mg/d）聯(lián)合氯吡格雷（75 mg/d）口服3 d；動脈瘤已破裂者術(shù)前2 h 予以阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷300 mg鼻飼。術(shù)后3 d內(nèi)予以低分子肝素38 IU/kg的日劑量連續(xù)靜滴12 h，3 d后停止，改成口服阿司匹林100 mg/d及氯吡格雷75 mg/d，規(guī)律服用6個月。

1.5 手術(shù)治療 術(shù)前完善檢查，完成備皮準備，進入手術(shù)室后全身麻醉、無菌導(dǎo)尿。仰臥位，通過Seldinger法從腹股溝韌帶中點附近的股動脈穿刺，行DSA腦部血管造影，明確動脈瘤位置、仔細觀察其大小和形態(tài)等。待全身肝素化后在微型導(dǎo)絲的輔助下將支架的導(dǎo)管慢慢移行到理想的位置，再放置支架。根據(jù)患者動脈瘤的不同特征，選擇最合適的彈簧圈，并在最佳位置內(nèi)釋放彈簧圈進而栓塞動脈瘤。持續(xù)觀察患者的生命體征，反復(fù)造影檢查栓塞的情況，確認彈簧圈和血管支架安放成功后抽出導(dǎo)管，按壓穿刺內(nèi)口。記錄手術(shù)中患者所使用的支架的個數(shù)。

1.6 隨訪 術(shù)后6 個月隨訪，復(fù)查TEG，通過DSA 檢測患者有無血栓形成、術(shù)后腦梗死、短暫性腦缺血、支架內(nèi)狹窄或閉塞。通過改良Rankin量表（mRS）對患者預(yù)后情況進行評價，分為6 個級別，mRS 評分為0、1、2 分為神經(jīng)功能預(yù)后恢復(fù)良好，3、4、5、6 分提示預(yù)后不佳。該量表信度系數(shù)為0.96，效度系數(shù)為0.93。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 26.0 統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，行t 檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，行χ2檢驗，多組間采用單因素方差分析，利用Logistic回歸分析術(shù)后并發(fā)癥的影響因素，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 AA、ADP 抑制率、血栓形成的最大振幅改善情況 術(shù)后24 h內(nèi)AA抑制率、ADP抑制率顯著高于術(shù)前（P＜0.05）；血栓形成的最大振幅值顯著低于術(shù)前（P＜0.05）。術(shù)后6 個月對患者進行隨訪，與術(shù)前、術(shù)后24 h 時相比，術(shù)后6個月AA抑制率、ADP抑制率顯著升高（F=5.983，P=0.023；F=6.621，P=0.028），血栓形成的最大振幅值顯著降低（F=7.100，P=0.013）。見表1。

表1 患者術(shù)前、術(shù)后AA、ADP抑制率、血栓形成的最大振幅比較 （±s）Table 1 Comparison of AA，ADP inhibition rate and the maximum amplitude of thrombosis before and after surgery （±s）

表1 患者術(shù)前、術(shù)后AA、ADP抑制率、血栓形成的最大振幅比較 （±s）Table 1 Comparison of AA，ADP inhibition rate and the maximum amplitude of thrombosis before and after surgery （±s）

觀察指標AA抑制率/%ADP抑制率/%血栓形成的最大振幅/mm術(shù)前21.60±18.90 49.30±20.50 66.50±52.10術(shù)后24 h 53.90±33.30 69.30±25.00 50.80±34.60術(shù)后6個月70.00±25.20 80.00±26.20 35.20±25.20 F值5.983 6.621 7.100 P值0.023 0.028 0.013

2.2 DSA檢查與血栓彈力圖檢查 患者術(shù)前右側(cè)頸內(nèi)動脈床突段動脈瘤與術(shù)后右側(cè)頸內(nèi)動脈床突段動脈瘤致密栓塞DSA 檢查如圖1所示?；颊咝g(shù)后3 個月右側(cè)頸內(nèi)動脈床突段動脈瘤致密栓塞DSA復(fù)查見圖2，血栓彈力圖檢查見圖3。

圖1 右側(cè)頸內(nèi)動脈床突段動脈瘤介入治療前后DSA檢查Figure 1 DSA examination of the right internal carotid artery aneurysm before and after surgery

圖2 術(shù)后3個月后復(fù)查DSA示右側(cè)頸內(nèi)動脈床突段動脈瘤致密栓塞Figure 2 Reexamination of DSA 3 months after operation showed that aense embolization of aneurysm in the clinoid process of the right internal carotid artery

圖3 血栓彈力圖檢查Figure 3 Thromboelastic map examination

2.3 手術(shù)情況、并發(fā)癥及mRS 評分 術(shù)后患者使用的支架數(shù)量、術(shù)后栓塞程度比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。圍手術(shù)期及隨訪期間出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥6 例（4.76%）：隨訪期間發(fā)生短暫性缺血2例，支架內(nèi)狹窄或閉塞2例，腦梗死2 例。術(shù)后隨訪時mRS 評分0～2 分118例，3～6 分8 例，術(shù)后預(yù)后良好率達93.33%。見表2。

表2 本組患者手術(shù)情況及并發(fā)癥 ［n（%）］Table 2 Surgical status and its complications ［n（%）］

2.4 術(shù)后并發(fā)癥的影響因素 采用Logistic

回歸分析患者術(shù)后并發(fā)癥的影響因素，發(fā)現(xiàn)血栓形成的最大振幅（OR=1.214，95% CI：1.001～1.312）與術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生密切相關(guān)。見表3。

表3 Logistic回歸分析患者術(shù)后并發(fā)癥的影響因素Table 3 Logistic regression analysis of the influencing factors of postoperative complications

3 討論

顱內(nèi)動脈瘤是顱內(nèi)動脈部分區(qū)域異常膨大，血管壁壓力更大，一旦破裂血液會積聚于蛛網(wǎng)膜下腔，患者殘疾或死亡風險增加。隨著醫(yī)療技術(shù)的改進，腦血管介入手術(shù)被廣泛應(yīng)用，與直接開顱手術(shù)相比，其具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)時間短、并發(fā)癥少等的優(yōu)點，因此支架輔助栓塞的顱內(nèi)血管介入治療常用于治療動脈瘤［5］。但支架內(nèi)血栓形成是支架輔助栓塞的主要并發(fā)癥，患者術(shù)后全身性的高凝狀態(tài)或彈簧圈移位是引發(fā)上述并發(fā)癥的主要因素［6］。為降低支架內(nèi)血栓形成發(fā)生率，術(shù)后予以全身性肝素化和規(guī)律的抗凝藥物口服尤為重要。臨床上經(jīng)典的抗血小板凝集方案是阿司匹林與氯吡格雷雙重用藥。阿司匹林可以通過抑制機體內(nèi)環(huán)氧化酶［7］的合成降低血栓素類分子的水平，從而抑制血小板聚集；氯吡格雷可以對血小板受體產(chǎn)生不可逆的影響［8］，抑制其與ADP結(jié)合，從而達到與阿司匹林協(xié)同抗凝作用。但患者對兩種藥物的敏感度不同，部分患者可能會出現(xiàn)缺血或出血情況。近年來，TEG在介入手術(shù)治療顱內(nèi)動脈瘤后的應(yīng)用越來越廣泛。研究表明，與普通的血液檢查相比，TEG 能夠更加全面、精準、快速反映出患者凝血因子或血小板聚集功能與機體凝血功能［9］。

本研究通過TEG 對患者AA 抑制率及ADP抑制率進行檢測，當AA抑制率＞50%時，說明阿司匹林抗凝有效；ADP 抑制率＞30%時，說明氯吡格雷有效。本研究TEG 檢測發(fā)現(xiàn)術(shù)前、術(shù)后24 h、術(shù)后6 個月ADP 抑制率均明顯高于AA 抑制率（P＜0.05），提示氯吡格雷治療效果更優(yōu)。與術(shù)前比較，術(shù)后兩者的抑制率均明顯改善（P＜0.05），提示通過介入手術(shù)置入彈簧圈或支架后予以抗凝，患者體內(nèi)的凝血功能有所改善。研究［10］報道，患者規(guī)律用藥可維持體內(nèi)凝血穩(wěn)定，后期血栓形成或消化道出血等不良事件發(fā)生率均會顯著降低，與本研究結(jié)果一致。關(guān)于凝血指標檢查方法，以往臨床主要通過抽取靜脈血檢查凝血，其主要劣勢在于無法體現(xiàn)凝血的全部過程，且該檢查結(jié)果對肝素類抗凝藥物［11］較敏感，造成檢查結(jié)果波動較大，導(dǎo)致精準性下降。與以往凝血檢查方法比較，TEG 更具有一定優(yōu)勢，TEG 可用于動態(tài)檢測患者體內(nèi)凝血因子類、纖維蛋白原類以及血小板等多種血液成分的相對含量，還能夠在體外模擬體內(nèi)的凝血物質(zhì)溶解過程，且肝素類藥物對TEG 檢測過程無任何影響［12］，更加準確、穩(wěn)定、迅速反映患者體內(nèi)凝血功能狀況，臨床能夠及時獲取患者凝血功能情況，再根據(jù)凝血情況判斷抗凝藥物的療效并制定更加適合個體的用藥方案。本研究Logistic回歸分析顯示，血栓形成的最大振幅與術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生密切相關(guān)。研究［13-14］顯示，當血栓形成的最大振幅上升時，患者2 a內(nèi)發(fā)生血栓的風險增加，提示最大振幅能夠成為TEG 檢測患者術(shù)后不良事件發(fā)生風險的一個有效指標［15-17］。

使用支架植入術(shù)治療IAs具有微侵襲、恢復(fù)快的特點［18-20］。隨著介入治療廣泛應(yīng)用于各種顱內(nèi)動脈瘤，而支架內(nèi)血栓與出血后體內(nèi)血液的高凝狀態(tài)作為支架輔助IAs 栓塞主要并發(fā)癥，一旦出現(xiàn)，患者的生命安全將受到巨大威脅［21］。TEG 被認為是傳統(tǒng)凝血功能檢查方法的補充，能夠有效監(jiān)測顱內(nèi)小動脈瘤患者術(shù)后抗凝藥物療效及對患者術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)測有極大價值，IAs 患者進行支架植入術(shù)被認為是防治血栓過程的重要手段之一，得到諸多神經(jīng)外科醫(yī)生的認同［22-25］。TEG 還能有效降低術(shù)后梗死事件發(fā)生率［26-29］，并為支架植入術(shù)IAs患者的術(shù)后防護提供依據(jù)。術(shù)后血栓［30-32］是IAs 患者進行支架植入術(shù)后的常見并發(fā)癥之一，既往研究報道術(shù)后血栓等相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率為3.7%～21.0%。本研究126 例患者中6 例（4.76%）發(fā)生血栓相關(guān)性并發(fā)癥，與相關(guān)研究結(jié)果一致。

本次研究對象為南陽市中心醫(yī)院手術(shù)住院患者，醫(yī)護人員與動脈瘤手術(shù)患者配合良好，無依從性差、不規(guī)律服藥的問題，但本研究樣本量相對較小，檢查TEG的次數(shù)不多，可能會使結(jié)果產(chǎn)生一定程度的偏倚，期待后續(xù)研究擴大樣本量，增加TEG的檢查次數(shù)，進一步提高研究結(jié)果的準確性。