李孝偉 羅文穎 張榮軍 張宏兵 劉 帥 楊曉亮 張 洋 馬 德 閆興堯 陳 杰

中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第 987醫(yī)院，陜西寶雞 721004

近年來隨著人們生活水平的不斷提高，高血壓的發(fā)病率也在逐年升高［1-2］，易引發(fā)腦出血［3-4］。高血壓腦出血主要是因腦內(nèi)小動(dòng)脈血管壁長(zhǎng)期受到高壓的影響，促使血管壁發(fā)生脂肪玻璃樣變或纖維壞死，病變和壞死區(qū)域在高壓狀態(tài)下極易發(fā)生破裂出血［5］，進(jìn)而導(dǎo)致腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫。高血壓腦出血是臨床常見疾病之一，具有發(fā)病迅速、致死率高的特點(diǎn)，是神經(jīng)外科的急危重癥［6-8］。丘腦出血是一種較嚴(yán)重類型的腦出血，是由于血壓過高使丘腦穿通動(dòng)脈和膝狀體動(dòng)脈破裂所致。在解剖結(jié)構(gòu)上，丘腦上鄰側(cè)腦室底，下鄰丘腦下部及中腦，內(nèi)側(cè)構(gòu)成第三腦室壁，外側(cè)與內(nèi)囊鄰近，故丘腦出血可向上、內(nèi)破入腦室，向下壓迫丘腦及中腦，向外波及內(nèi)囊，因其出血部位較深且功能重要，從而造成臨床表現(xiàn)的復(fù)雜多樣，常見的有意識(shí)障礙、瞳孔異常、眼球運(yùn)動(dòng)障礙、植物神經(jīng)功能紊亂，如霍納綜合征、體溫調(diào)節(jié)障礙、水電解質(zhì)紊亂、心律失常、胃腸道出血及潮式呼吸等［9］。如合并出血破入腦室系統(tǒng)，嚴(yán)重者致急性梗阻性腦積水，甚至腦疝，致殘及致死率較高。

由于丘腦出血的危重性，近年來逐漸引起人們的重視，隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，其治療效果逐步提升。根據(jù)丘腦出血量、是否破入腦室系統(tǒng)以及是否引起梗阻性腦積水，其治療方法主要有藥物保守治療、穿刺腦室外引流術(shù)、骨窗開顱顯微或內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)、立體定向或CT 引導(dǎo)下血腫穿刺引流術(shù)［10-13］，但不管是保守治療還是手術(shù)治療，在此過程中往往會(huì)遇見出現(xiàn)瞳孔散大但不伴意識(shí)昏迷的情況，而多數(shù)神經(jīng)外科醫(yī)師形成慣性思維，有時(shí)忽略了對(duì)疾病的及時(shí)觀察，可能延誤病情，甚至過度進(jìn)行手術(shù)干預(yù)，引起不必要的創(chuàng)傷，導(dǎo)致不可挽回的后果。因此，本文對(duì)中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第987 醫(yī)院神經(jīng)外科7 年來收治的符合納入標(biāo)準(zhǔn)的37例丘腦出血患者的臨床特點(diǎn)進(jìn)行分析總結(jié)，以期為此類患者的防治提供參考。

1 資料和方法

1.1 一般資料 2014-01—2020-12中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第987 醫(yī)院神經(jīng)外科收治5 271 例腦出血患者，其中丘腦出血（包括破入腦室者）患者861 例，約占腦出血患者的16.33%。丘腦出血患者中，瞳孔散大不伴意識(shí)昏迷者37例，約占丘腦出血病例的4.30%。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 丘腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)：入選標(biāo)準(zhǔn)：①有高血壓史；②急性發(fā)病，伴頭痛、惡心嘔吐、意識(shí)不清、肢體功能障礙及上視不能、眼球匯聚障礙等特征性眼征者；③頭部CT 證實(shí)丘腦出血或合并出血破入側(cè)腦室或三腦室者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①殼核出血，尾狀核頭出血及腦葉出血為主者；②單純性腦室出血者；③蛛網(wǎng)膜下腔出血、動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形、顱內(nèi)腫瘤、頭部外傷、原發(fā)及繼發(fā)性凝血功能障礙等引起出血者。

1.2.2 丘腦出血出現(xiàn)瞳孔散大，但不伴意識(shí)昏迷患者診斷標(biāo)準(zhǔn)：①患者在治療前或治療過程中出現(xiàn)單側(cè)瞳孔或雙側(cè)瞳孔散大（≥4 mm），對(duì)光反應(yīng)遲鈍或消失；②患者意識(shí)朦朧至清醒，呼喚睜眼，偶能遵囑動(dòng)作，偶能言語（非優(yōu)勢(shì)半球），GCS 評(píng)分≥9 分；③給予20%甘露醇，3%高滲鹽水等脫水降顱壓后患者意識(shí)狀態(tài)明顯好轉(zhuǎn)，瞳孔較前略有縮小，反應(yīng)較前靈敏。

1.3 臨床特點(diǎn) 在入組的丘腦出血出現(xiàn)瞳孔散大但不伴意識(shí)昏迷的37 例患者中，男21 例（56.76%），女16 例（43.24%）；年齡：20～50 歲10 例（27.03%），51～70 歲19 例（51.35%），71歲及以上8例（21.62%）；入院時(shí)GCS評(píng)分：9～12分29例（78.38%），13～15分8例（21.62%）；癥狀：?jiǎn)蝹?cè)瞳孔散大28例（75.68%），雙側(cè)瞳孔散大9 例（24.32%），眼球能輕微活動(dòng)34 例（91.89%），存在角膜反射32例（86.49%），腦室較前明顯擴(kuò)大5 例（13.51%）；病史：糖尿病9例（24.32%），慢性阻塞性肺疾病9例（24.32%）。

1.4 治療 對(duì)于丘腦出血出現(xiàn)瞳孔散大但不伴意識(shí)昏迷患者，必須急診給予20%甘露醇、呋塞米或3%高滲鹽水脫水降顱壓，同時(shí)復(fù)查頭顱CT 了解顱內(nèi)出血、腦水腫及腦室系統(tǒng)情況，隨即根據(jù)患者瞳孔變化及意識(shí)狀態(tài)變化調(diào)整脫水藥劑量，加大脫水降顱壓力度。此類患者一般出血量較少，局部腫脹較為明顯，腦室無明顯擴(kuò)大，此種情況下根據(jù)病情變化前用藥情況調(diào)整脫水藥或激素劑量：（1）20%甘露醇250 mL 快速靜滴，2～3 次/d；（2）排除高鈉血癥或重度低鈉血癥的情況下，3%高滲鹽水250 mL快速靜滴，2～3次/d；（3）呋塞米20 mg靜推，2～3 次/d；（4）甘油果糖250 mL 靜滴，2～3次/d；（5）甲強(qiáng)龍針500 mg靜滴，1～2次/d?？筛鶕?jù)病情組合應(yīng)用以上5 種治療措施，及時(shí)監(jiān)測(cè)肝、腎功及電解質(zhì)，注意預(yù)防應(yīng)激性潰瘍。

如患者腦室系統(tǒng)較前明顯擴(kuò)大，雖部分患者經(jīng)藥物治療后可避免穿刺引流，但病程可能較長(zhǎng)，故建議急診積極行腦室穿刺引流，緩解顱內(nèi)壓，利于病情恢復(fù)，縮短病程。

2 結(jié)果

2.1 療效 本組33例患者聯(lián)合應(yīng)用上述藥物治療，4 例腦室擴(kuò)大較為明顯，在藥物治療的基礎(chǔ)上行側(cè)腦室穿刺引流術(shù)，經(jīng)2～3 d 治療后，瞳孔回縮至正常，對(duì)光反應(yīng)靈敏，意識(shí)明顯好轉(zhuǎn)。32 例患者經(jīng)14～20 d 治療后，好轉(zhuǎn)出院，遺留對(duì)側(cè)肢體偏癱、偏身感覺障礙、眼球偏斜及眼球匯聚障礙等。4 例患者并發(fā)嚴(yán)重肺部感染，其中1例死亡，3例家屬放棄治療；1例患者由于并發(fā)對(duì)側(cè)殼核出血，不愿手術(shù)治療，因呼吸循環(huán)衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥而死亡。

2.2 典型病例 患者 女，48歲，已婚，因“突發(fā)頭暈并逐漸意識(shí)不清2.5 h”入院。神志淺昏迷，Glasgow 意識(shí)評(píng)分6 分，左側(cè)瞳孔直徑5.0 mm，右側(cè)瞳孔直徑2.5 mm，對(duì)光反均消失，右側(cè)上下肢偏癱，小便失禁?？紤]到患者較為年輕，無明顯腦萎縮，顱內(nèi)代償空間較小，入院后急診行“雙側(cè)側(cè)腦室前角穿刺引流術(shù)+左側(cè)丘腦腦內(nèi)血腫穿刺引流術(shù)”，術(shù)后患者意識(shí)逐步好轉(zhuǎn)至嗜睡，左側(cè)瞳孔直徑回歸至3.0 mm，右側(cè)瞳孔直徑2.5 mm，對(duì)光反均靈敏，術(shù)后第5天患者意識(shí)無明顯變化，突然出現(xiàn)左側(cè)瞳孔散大，右側(cè)瞳孔無明顯變化，復(fù)查頭顱CT提示腦內(nèi)及腦室內(nèi)血腫均引流良好，無新發(fā)出血，但丘腦出血區(qū)周圍水腫較明顯，遂給予加強(qiáng)脫水及激素沖擊治療，患者意識(shí)穩(wěn)定良好，瞳孔逐漸恢復(fù)正常，4周后治愈出院，術(shù)后3個(gè)月來院復(fù)查，恢復(fù)良好（圖1）。

圖1 A：術(shù)前頭顱CT顯示左側(cè)丘腦及腦室系統(tǒng)高密度顯影，提示丘腦腦內(nèi)血腫及腦室系統(tǒng)積血，腦室系統(tǒng)無擴(kuò)大；B：術(shù)后第5天患者意識(shí)無明顯變化，突然出現(xiàn)左側(cè)瞳孔散大，復(fù)查頭顱CT顯示軟通道置管后引流管位于腦室及血腫中央，未見新鮮出血，但丘腦出血區(qū)周圍水腫較明顯；C：術(shù)后3個(gè)月患者復(fù)查頭顱CT顯示左側(cè)丘腦腦軟化灶，腦室系統(tǒng)無擴(kuò)大，穿刺針道殘留少量高密度骨屑，手術(shù)效果良好Figure 1 A：Preoperative head CT showed high-density development of the left thalamus and ventricle system，suggesting hematoma in the thalamus and ventricular system and no expansion of the ventricle system；B：On the 5th day after surgery，the patient's consciousness had no significant change，and the left pupil dilated review of the head CT suddenly showed that the soft channel drainage duct was located in the center of the ventricle and hematoma，with no fresh bleeding，but the edema around the thalamic hemorrhage area was more obvious；C：Three months after surgery，the patient came to the hospital for reexamination of the head CT showed that the left thalamus softening stove，no enlarged ventricle system，a small amount of high-density bone debris remained in the puncture canal，and the operation effect was good

3 討論

丘腦位于人體大腦第三腦室的雙側(cè)位置，且左右腦通過灰質(zhì)團(tuán)塊連接，是人體最高級(jí)的中樞之一［14］，是腦出血的好發(fā)部位，多由丘腦膝狀體動(dòng)脈和丘腦穿通動(dòng)脈破裂所致，其臨床特征和預(yù)后相比其他部位腦出血有共性亦有其特殊性［15］，常有對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺障礙，亦有認(rèn)知障礙及上視不能、眼球會(huì)聚障礙和無反應(yīng)性瞳孔縮小等特殊性眼征。治療前或治療過程中常出現(xiàn)瞳孔散大但不伴意識(shí)昏迷的情況，使許多神經(jīng)內(nèi)外科大夫糾結(jié)其治療方法的選擇。如給予手術(shù)治療，患者多能簡(jiǎn)單遵囑應(yīng)答，遵囑動(dòng)作，出血量不多，水腫較為明顯，腦室系統(tǒng)擴(kuò)大不明顯，勢(shì)必增加手術(shù)出血及感染的風(fēng)險(xiǎn)；如給予藥物治療，又擔(dān)心顱內(nèi)壓進(jìn)一步增高，達(dá)到失代償晚期，延誤病情，錯(cuò)過最佳救治時(shí)機(jī)，影響預(yù)后。

本研究顯示，丘腦出血出現(xiàn)瞳孔散大但不伴意識(shí)昏迷患者，常合并慢性或短暫急性顱內(nèi)壓增高，在其顱內(nèi)壓尚未增高到代償極限，尚處于可控階段，如能及時(shí)發(fā)現(xiàn)處理，可避免后期腦疝的形成。特別注意的是，此時(shí)采取積極的觀察和治療措施尤為重要。而治療過程中若出現(xiàn)意識(shí)昏迷且瞳孔散大往往提示顱內(nèi)壓增高達(dá)到失代償階段，腦干上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)受壓，此時(shí)必須給予組合的強(qiáng)力脫水降顱壓措施，及時(shí)復(fù)查頭顱CT，了解出血、腦水腫及腦室系統(tǒng)情況，必要時(shí)手術(shù)治療［16］，降低顱內(nèi)壓。

本研究顯示，此類患者雖瞳孔散大，但一般情況下并非散大固定，大多尚存輕微反射，角膜反射存在，且能自動(dòng)睜眼，由于丘腦出血及水腫鄰近中腦動(dòng)眼神經(jīng)核和動(dòng)眼神經(jīng)，故易使上述結(jié)構(gòu)受壓［17］，此時(shí)及時(shí)加以強(qiáng)力脫水降顱壓藥物，一般可避免引起嚴(yán)重的不良后果。另外，丘腦出血出現(xiàn)瞳孔散大但不伴意識(shí)昏迷患者明顯區(qū)別于其他部位腦出血（如基底節(jié)區(qū)和大腦半球、額顳葉腦挫裂傷）引起的瞳孔散大患者，雖有個(gè)別患者不伴意識(shí)昏迷，但往往意識(shí)障礙程度較重，眼球活動(dòng)不靈，中線偏移明顯，腦組織移位嚴(yán)重，腦受壓厲害，此時(shí)積極行開顱手術(shù)減壓是最佳措施［18］，單靠藥物脫水降顱壓往往不能取得良好效果。

臨床上丘腦出血患者出現(xiàn)特殊眼征較常見［19］，其中上視麻痹最為常見，多認(rèn)為是間腦中腦移行帶中線區(qū)的垂直性注視中樞（內(nèi)側(cè)縱束頭端間質(zhì)核）及其發(fā)出的神經(jīng)纖維受壓；有學(xué)者認(rèn)為出現(xiàn)下視麻痹是由于中腦頭端的雙側(cè)損害所致［20］，而當(dāng)出血影響丘腦內(nèi)側(cè)核團(tuán)或累及中腦腦Perlia 核時(shí)，出現(xiàn)會(huì)聚障礙。瞳孔縮小是由于間腦的第一交感神經(jīng)元受刺激引起，丘腦出血出現(xiàn)瞳孔散大時(shí)，常是顱內(nèi)壓增高或局部壓力增高壓迫動(dòng)眼神經(jīng)，致動(dòng)眼神經(jīng)副交感纖維麻痹所致，此時(shí)必須引起高度重視。若急性期出現(xiàn)瞳孔散大、意識(shí)障礙程度較重者，一般預(yù)示出血量大，病情危重，往往需要手術(shù)干預(yù)治療［21-24］。另外，由于丘腦出血位于中線部位，部分可能破入腦室，當(dāng)遇到瞳孔散大不伴意識(shí)昏迷患者，腦室系統(tǒng)無明顯擴(kuò)大的情況，在給予強(qiáng)力聯(lián)合脫水降顱壓藥物的同時(shí)，必要時(shí)行腰椎穿刺引流，盡快打通腦脊液循環(huán)通路亦尤為重要。當(dāng)然，顱內(nèi)壓力過高或腦室系統(tǒng)明顯擴(kuò)大的患者，腰椎穿刺引流必須慎重，根據(jù)患者瞳孔及意識(shí)變化情況再行決定實(shí)施與否。而當(dāng)腦室擴(kuò)大較為明顯，意識(shí)障礙程度較深時(shí)，建議在聯(lián)合應(yīng)用強(qiáng)力脫水降顱壓藥物基礎(chǔ)上，及時(shí)行腦室穿刺引流術(shù)，必要時(shí)行腰椎穿刺引流，盡快打通腦脊液循環(huán)通路尤為重要［25-28］，患者一般預(yù)后良好。

丘腦出血治療尤為復(fù)雜［29-36］，當(dāng)遇到丘腦出血出現(xiàn)瞳孔散大，但不伴意識(shí)昏迷患者時(shí)，對(duì)病情的認(rèn)識(shí)更要充分，更要重視，及時(shí)給予脫水、激素沖擊，甚至腦脊液外引流等處理，嚴(yán)密觀察患者意識(shí)變化，個(gè)體化預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥，可以達(dá)到良好的治療效果。