張金明，陳國鋒，陳乃穎，程國棟

廣東省高州市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科一區(qū)，廣東 高州 525200

血管麻痹綜合征通常是指在心臟外科體外循環(huán)術后出現(xiàn)頑固性低血壓的一組綜合征，臨床特點表現(xiàn)為外周血管阻力下降，降低心臟充盈壓力，從而導致嚴重低血壓，可直接危及患者生命[1]。目前臨床對于該病仍缺乏特效治療方案，主要通過液體復蘇、應用兒茶酚胺類藥物等，但效果往往不盡如人意，嚴重甚至使循環(huán)功能進一步惡化，為尋求兒茶酚胺類的替代藥物，積極糾正低血壓，在血管麻痹綜合征的治療中起到重要作用[2-3]。近年來已有學者表示亞甲藍尤其適用于接受過擴容和大劑量血管活性藥物后仍無法改善的血管麻痹綜合征患者；更有觀點提出，亞甲藍是防治血管麻痹綜合征的最后一道防線，備受臨床關注[4]。該研究選取2019年7月—2021年3月該院收治的50例患者為研究對象，擬評價亞甲藍與去甲腎上腺素對心臟外科術后血管麻痹綜合征患者血流動力學的影響，以期為臨床治療提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院行心臟外科手術治療后出現(xiàn)血管麻痹綜合征的50例患者展開研究。納入標準[5]：①年齡35~76歲；②ASA分級處于Ⅱ~Ⅲ；③對該研究知情同意。排除標準[6]：①合并心臟驟停者；②術前EF＜30%者；③既往患有可影響心臟收縮功能的疾病者，如腦血管疾病癥等；④惡性腫瘤正在化療者；⑤發(fā)病24 h內(nèi)死亡或出院者；⑥臨床資料不完整者。入選患者中男性31例、女性19例；年齡35~76歲，平均年齡（55.5±20.5）歲。以隨機數(shù)表法分為對照組和研究組，各25例，該項研究的落實已取得院方倫理委員會批準。

1.2 方法

所有患者均給予鎮(zhèn)靜藥物維持，并行機械通氣維持呼吸、二氧化碳分壓的穩(wěn)定。

對照組給予去甲腎上腺素治療，維持平均動脈血壓65 mmHg，輸注速率＞0.4 μg/(kg·min)則加用AVP 0.01~0.04 U/min。

研究組則給予亞甲藍（規(guī)格：2 mL∶20 mg，國藥準字H32024827）靜脈微泵注射，一次按體質(zhì)量2 mg/kg,3～4 h勻速泵入，同時根據(jù)實際情況輸注晶體及膠體液或血液制品，必要時加用去甲腎上腺素并調(diào)整去甲腎上腺素的劑量。

1.3 觀察指標

記錄兩組患者的性別、年齡、體質(zhì)量、心功能分級，并于血管麻痹綜合征診斷時（T1，基礎值），注藥后3 h（T2）、12 h（T3）、24 h（T4）分別記錄兩組患者心率（HR）、平均動脈壓（MAP）、心排血量（CO）、中心靜脈壓（CVP），測量體循環(huán)血管阻力（SVR）等血流動力學指標及計算氧供指數(shù)(DO21)、氧耗指數(shù)(VO2I)、氧攝取率(O2ER)、混合靜脈血氧飽和度(SvO2)等氧代謝指標。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以（±s）表示，組間差異比較采用t檢驗；計數(shù)資料以[n(%)]表示，組間差異比較采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料對比

兩組一般資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料對比Table 1 Comparison of general data between the two groups

2.2 兩組患者各時間點血流動力學對比

兩組患者血壓維持穩(wěn)定，與對照組比較，當SVR下降＜30%時，研究組MAP T2時增加與對照組T2時增加差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，當SVR下降≥30%時,亞甲藍聯(lián)合去甲腎上腺素治療后需要量T2~4明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；HR T2~3時顯著降低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者不同時間點血流動力學變化情況比較(±s)Table 2 Comparison of hemodynamic changes between the two groups at different time points(±s)

表2 兩組患者不同時間點血流動力學變化情況比較(±s)Table 2 Comparison of hemodynamic changes between the two groups at different time points(±s)

注：與T0相比，aP＜0.05

指標MAP(mmHg)HR(次/min)CO（L/min）CVP(mmHg)SVR（dyne·s·cm-5）組別研究組(n=25)對照組(n=25)研究組(n=25)對照組(n=25)研究組(n=25)對照組(n=25)研究組(n=25)對照組(n=25)研究組(n=25)對照組(n=25)T1 89.42±12.63 90.24±11.44 76.52±9.16 78.83±9.53 6.46±1.46 6.86±1.35 4.95±1.05 4.12±1.32 675.05±120.28 685.36±151.17 T2(93.59±10.53)a(94.65±12.46)a(74.42±9.71)a(76.14±9.16)a 4.94±1.72 5.95±12.95 6.50±2.15 5.48±1.15 1 151.65±180.14 871.61±191.27 T3 T4(94.62±10.41)a(94.94±11.12)a(73.42±8.21)a(76.03±8.62)a 4.75±1.54 5.46±1.36 7.00±1.21 7.26±1.26 1 142.80±180.83 1 011.54±190.75(94.24±6.86)a 95.73±8.22 76.34±4.63 77.72±4.51 5.16±1.56 5.32±15.65 8.40±1.18 8.38±1.06 1 202.05±210.95 1 021.98±230.15

2.3 兩組患者各時間點氧代謝對比

于T2時，兩組O2ER、VO2I均有增加，DO21下降，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），但兩組SvO2各時段相比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組患者不同時間點氧代謝變化情況比較(±s)Table 3 Comparison of changes in oxygen metabolism between the two groups at different time points(±s)

表3 兩組患者不同時間點氧代謝變化情況比較(±s)Table 3 Comparison of changes in oxygen metabolism between the two groups at different time points(±s)

注：與T0相比，aP＜0.05

指標DO21[mL/（min·m2）]O2 ER(%)SvO2（%）VO2I[mL/（min·m2）]組別研究組(n=25)對照組(n=25)研究組(n=25)對照組(n=25)研究組(n=25)對照組(n=25)研究組(n=25)對照組(n=25)T1 528.58±21.15 528.70±21.05 19.68±0.98 19.55±1.08 75.43±4.15 75.70±4.05 108.68±10.98 108.55±11.08 T2(428.42±21.08)a(506.52±20.84)a(23.60±0.84)a(20.35±0.95)a 72.42±4.08 71.52±4.84(118.60±10.84)a(113.35±10.95)a T3 T4(413.68±20.85)a(436.54±21.01)a(25.85±1.02)a(23.32±0.96)a 70.74±3.36 71.35±3.65(124.67±12.46)a(119.65±13.66)a(409.15±28.65)a(425.45±28.25)a(26.30±7.65)a(25.78±9.05)a 70.25±5.24 70.47±4.25(130.25±15.24)a(128.47±14.25)a

2.4 兩組患者不良反應情況對比

兩組患者治療期間均未發(fā)生嚴重不良反應。

3 討論

隨著臨床對體外循環(huán)病理生理機制的深入研究，近年來，血管麻痹綜合征作為體外循環(huán)相關的嚴重并發(fā)癥，該病的發(fā)生機制尚未明確，病理生理學特征表現(xiàn)為體循環(huán)阻力呈進行性下降[7-8]。由于罹患該病后全身血管廣泛擴張，即使接受過“充分輸液”，但仍無法糾正CVP水平，液體蓄積于組織間隙從而造成器官功能障礙，可造成體內(nèi)血管調(diào)節(jié)機制的紊亂，改變圍術期血管收縮和舒張功能，對患者術后病情康復造成嚴重影響[9-11]。據(jù)統(tǒng)計，心臟外科術后血管麻痹綜合征的發(fā)生率為8.8%~10.0%，而病死率可高達25%以上，該病因其特殊性與嚴重性正逐漸受到關注[10]。尋找一種有效的治療方法消除血管麻痹綜合征，對心臟外科術后康復具有重要意義[12-13]。

目前治療血管麻痹綜合征的有效方法較少[14]。臨床上常應用去甲腎上腺素加大劑量來維持血壓穩(wěn)定，但大量應用血管活性藥物將會引發(fā)多種不良反應，對患者預后恢復造成不利影響[15-17]。亞甲藍作為一種治療血管麻痹綜合征的有效藥物，可有效治療抗休克狀態(tài)下嚴重外周血管擴張，尤其適用于擴容和應用大劑量血管活性藥物后。既往研究報道，亞甲藍可有效治療大型手術、感染性休克引起的血管麻痹綜合征[18]。該研究對比亞甲藍與去甲腎上腺素兩種藥物在心臟外科術后血管麻痹綜合征中的有效性，結(jié)果顯示：在兩組患者基線資料相近的基礎上，不同藥物在維持患者血壓穩(wěn)定方面的效果相同，但與對照組比較，當SVR下降＜30%時，研究組MAP T2時增加與對照組T2時增加差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），當SVR下降≥30%時,亞甲藍聯(lián)合去甲腎上腺素治療后需要量T2~4明顯降低（P＜0.05）；HR T2~3時顯著降低（P＜0.05）。說明與單獨使用去甲腎上腺素相比，接受亞甲藍治療可明顯降低HR水平，從而控制去甲腎上腺素的用量，減少并發(fā)癥發(fā)生風險。因傳統(tǒng)去甲腎上腺素在β受體作用下會增加HR，嚴重甚至導致快速心律失常，影響體循環(huán)功能；而使用亞甲藍后，通過增加副交感神經(jīng)活性，使HR降低；另外外周血管麻痹狀態(tài)不會對氧供造成影響，但因全身血流分布不均，開放了大量動靜脈短路，增加分流，因此，O2ER降低，SvO2反而高于正常,但此時組織有效灌注不足,使組織缺氧和氧債形成,乳酸升高。而該研究顯示，使用亞甲藍治療后于T2時，O2ER、VO2I增加增加明顯，DO21呈下降趨勢，且研究組O2ER、VO2I分別為 （23.60±0.84）%、（118.60±10.84）mL/（min·m2）均高于對照組，DO21（428.42±21.08）mL/（min·m2）低于對照組（P＜0.05），與胡亞蘭等[7]學者在相關研究中得出，患者給予亞甲藍聯(lián)合去甲腎上腺素治療后，O2ER、VO2I值均升高，分別為（24.26±0.94）%、（116.86±9.64）mL/（min·m2），DO21為（411.21±20.62）mL/（min·m2）降低明顯，與該文所得結(jié)果相近，證實亞甲藍對氧代謝恢復的有效性，其通過在電子傳遞鏈中的電子穿梭運動，來改善線粒體功能，進而增加細胞的耗氧量，當外周血管阻力恢復，組織灌注得到改善，VO21和O2ER上升來為償還氧債。亞甲藍的這種特性對于危重病患者具有重要的價值[18]。

綜上所述，亞甲藍治療心臟外科術后血管麻痹綜合征時改善MAP效果與去甲腎上腺素治療效果相關性良好，SVR明顯降低時亞甲藍聯(lián)合去甲腎上腺素治療心臟外科術后血管麻痹綜合征效果顯著，亞甲藍在該病血流動力學穩(wěn)定中發(fā)揮至關重要的作用。