鄭合軍

山東省菏澤市第二人民醫(yī)院放射科，山東 菏澤 274000

股骨轉(zhuǎn)子部屬于松質(zhì)骨結(jié)構(gòu)，而現(xiàn)代社會(huì)人口老齡化問(wèn)題讓老年疾病的發(fā)病率顯著增加[1]。保守治療的并發(fā)癥比較多，對(duì)于股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療措施以手術(shù)治療為主。手術(shù)術(shù)式的選擇取決于能否對(duì)疾病進(jìn)行合理而準(zhǔn)確的分型。此時(shí)采取檢查措施進(jìn)行準(zhǔn)確診斷分型就至關(guān)重要。在多數(shù)情況下疾病可以通過(guò)X線明確診斷，且部分患者在經(jīng)過(guò)X線檢查后不會(huì)再次接受CT檢查。但考慮到X線在技術(shù)層面的限制比較明顯，且清晰程度不高，在一些情況下不同醫(yī)生對(duì)于X線片會(huì)產(chǎn)生分型意見(jiàn)，進(jìn)而在手術(shù)方式的選擇上出現(xiàn)分歧。長(zhǎng)期以來(lái)CT檢查在不同區(qū)域的骨折檢查過(guò)程當(dāng)中都體現(xiàn)出了其技術(shù)優(yōu)勢(shì)，但對(duì)于股骨轉(zhuǎn)子間骨折的診斷研究尚未大規(guī)模普及，該研究也將以此為基礎(chǔ)展開(kāi)討論，選擇2017年1月—2018年12月期間在該院接受治療的60例患者的病例資料展開(kāi)分析?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究經(jīng)該院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，選擇在該院接受治療的60例股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者作為該研究的主要對(duì)象。患者中有男性22例，女性38例；年齡41~74歲，平均年齡（60.1±0.5）歲；患者致傷原因包括37例跌倒、12例暴力因素、7例交通事故與4例高空墜落傷。所有患者或家屬同意該研究，且骨折類型均為閉合性骨折現(xiàn)象，無(wú)神經(jīng)血管損傷和其他開(kāi)放性骨折。

1.2 方法

查找并收集所有患者的X線片和CT資料，由不同的醫(yī)生分別給出X線和CT對(duì)應(yīng)的AO分型與手術(shù)方式選擇。每一名醫(yī)生獨(dú)立閱讀患者的X線片和CT，但是在閱讀CT之前應(yīng)首先閱讀X線片以便于更加符合臨床診療的相關(guān)流程。其中CT檢查層厚均為10 mm，包括斷層掃描和三維重建。每一名醫(yī)師均知曉AO的分型原則，然后在閱片環(huán)節(jié)提供AO分型圖標(biāo)進(jìn)行參照。手術(shù)方式包括幾個(gè)可選術(shù)式：髓外鎖定板、髓內(nèi)固定、動(dòng)力髖螺釘固定術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

從兩種不同檢查手段的AO分型結(jié)果中比較差異性。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)比分析。計(jì)量資料的表達(dá)方式為[n(%)]，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

從該研究的結(jié)果來(lái)看，在AO分型方面，CT的A1、A2、A3（19例、28例、13例）和X線片的（21例、27例、12例）差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），證實(shí)了在AO分型方面具有良好的一致性；但是從手術(shù)方式的選擇來(lái)看，CT手術(shù)術(shù)式選擇髓外鎖定板23例、髓內(nèi)固定37例與X線片14例、46例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1、見(jiàn)表2。

表1 兩組檢查方式AO分型數(shù)據(jù)對(duì)比Table 1 Comparison of AO classification data of two inspection methods

表2 不同手術(shù)方式選擇對(duì)比Table 2 Comparison of different surgical methods

3 討論

目前的內(nèi)固定方式與股骨轉(zhuǎn)子間骨折的匹配程度尚不完全吻合，在臨床治療過(guò)程當(dāng)中，即便是同一分型的骨折，不同診斷方法獲取的結(jié)果也會(huì)讓術(shù)式發(fā)生區(qū)別[2-4]。例如股骨轉(zhuǎn)子間骨折的分型方法較多，但常規(guī)診斷都是借助X線平片的二維分型，并不能從三維角度獲取立體圖像。一直以來(lái)X線檢查就是診斷股骨轉(zhuǎn)子間骨折的主要檢查方式，原因在于該檢查方法費(fèi)用較低，且檢查過(guò)程簡(jiǎn)單，實(shí)際上大部分正常的股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者在X線片上都可以得到相對(duì)準(zhǔn)確的診斷。但對(duì)于某些特殊的患者而言，仍然要通過(guò)CT檢查進(jìn)一步確定結(jié)果。而CT三維重建方法在國(guó)內(nèi)的臨床工作中已經(jīng)得到了普及，CT斷層掃描盡管能夠滿足一般診斷與治療要求，但是在定位準(zhǔn)確程度、三維立體效果和精確性上還有可以改進(jìn)的方面。借助三維CT重建技術(shù)可以將股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者的骨折立體關(guān)系與周圍骨骼位置關(guān)系清晰地展現(xiàn)出來(lái)，然后將復(fù)雜的骨折細(xì)節(jié)與解剖關(guān)系一一明確，醫(yī)生也可以對(duì)骨折進(jìn)行比較準(zhǔn)確的診斷，從而評(píng)估不同患者可以采取的相關(guān)手術(shù)措施。尤其是對(duì)于X線檢查陰性但比較可疑的患者，通過(guò)CT檢查往往能獲得更加穩(wěn)定的敏感性[5-6]。當(dāng)前常見(jiàn)的股骨轉(zhuǎn)子間骨折臨床分型方法包括兩種，一種是該文提到的AO分型診斷，另一種則是Evans-Jenson診斷方法。而在臨床治療過(guò)程當(dāng)中，骨科醫(yī)生們往往也高度重視治療方法的選擇。該文提到的治療方法也包括髓外鎖定板、髓內(nèi)固定、動(dòng)力髖螺釘固定術(shù)，也包括其他手術(shù)方案。從研究結(jié)果中可以看出，在AO分型方面，X線片和CT的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），證實(shí)了在AO分型方面具有良好的一致性。

AO分型系統(tǒng)可以對(duì)骨折線、骨折塊進(jìn)行形態(tài)學(xué)描述，與之相比Evans-Jenson診斷更加傾向于分析骨折后穩(wěn)定因素的受累情況，以便于更好地指導(dǎo)臨床復(fù)位治療工作的開(kāi)展或是對(duì)患者恢復(fù)狀況的預(yù)測(cè)。按照AO分型的標(biāo)準(zhǔn)，分型時(shí)會(huì)參考中間骨折塊的數(shù)量差異，對(duì)于一些伴發(fā)大轉(zhuǎn)子后方冠狀位骨折塊，X線片二維圖像可能在影像上存在重疊情況，因此讀片時(shí)會(huì)產(chǎn)生一定的診斷誤差。X線片可以清晰地觀察到下肢外旋30°的角度，并通過(guò)髖關(guān)節(jié)正位X線片獲取結(jié)果[7-8]。但患者出現(xiàn)股骨轉(zhuǎn)子間骨折后，會(huì)產(chǎn)生明顯外旋畸形現(xiàn)象，角度遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于30°甚至超過(guò)60°，此時(shí)會(huì)在旋轉(zhuǎn)后出現(xiàn)骨折間隙重疊顯影情況，對(duì)于骨折端的觀察難度比較大，因此臨床上為了能夠清晰地了解到骨折端的狀態(tài)，需要患者重復(fù)拍片或是拍斜位片。然而在這種情況下很多患者需要通過(guò)患肢牽引并內(nèi)旋才能了解到內(nèi)側(cè)的受累狀態(tài)，對(duì)于一些受傷程度比較嚴(yán)重的患者來(lái)說(shuō)顯然不夠適合，產(chǎn)生的痛苦程度往往比骨折本身更加明顯。

基于CT影像檢查結(jié)合三維重現(xiàn)呈現(xiàn)出患者的肢體狀態(tài)，可以從多角度、多平面地通過(guò)立體旋轉(zhuǎn)的方式了解到骨折區(qū)域的實(shí)際狀況。例如借助冠狀位平掃就能獲取內(nèi)側(cè)弓和小轉(zhuǎn)子的完整狀態(tài)，對(duì)于一些主要的骨折區(qū)域是否出現(xiàn)分離、異位現(xiàn)象進(jìn)行判定，對(duì)于骨折的真實(shí)情況和骨折累及情況的觀察范圍比較精確。當(dāng)然CT掃描和三維重建也無(wú)法做到完全準(zhǔn)確，如果CT掃面層厚和角度選擇不同，那么在拍攝時(shí)也會(huì)有“偽影”的存在[9-10]。該研究當(dāng)中的層厚度統(tǒng)一設(shè)置為10 mm，因此避免了因此類因素導(dǎo)致的誤差情況。不過(guò)總體來(lái)看，CT三維重建影像可以立體地呈現(xiàn)出骨折端的整體形態(tài)，對(duì)于醫(yī)生來(lái)說(shuō)，在充分了解骨折端情況的前提下就能確定相應(yīng)的治療措施，并避免骨折區(qū)域產(chǎn)生其他的不穩(wěn)定因素，在治療環(huán)節(jié)規(guī)避一些并發(fā)癥的出現(xiàn)，例如皮質(zhì)斷裂等風(fēng)險(xiǎn)。原有的基于X線片的分型標(biāo)準(zhǔn)伴隨著患者數(shù)量和病情的不斷變化，并不足以多角度、多層次地觀察骨折端的具體狀態(tài)[11-12]。

該研究結(jié)果顯示：從該研究的結(jié)果來(lái)看，在AO分型方面，CT的A1、A2、A3（19例、28例、13例）和X線片的（21例、27例、12例）差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），證實(shí)了在AO分型方面具有良好的一致性；但是從手術(shù)方式的選擇來(lái)看，CT選擇髓外鎖定板23例、髓內(nèi)固定37例與X線片14例、46例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。這與石雷等[1]的研究結(jié)果：高年資，CT組手術(shù)術(shù)式選擇髓外鎖定板51例、髓內(nèi)固定672例與X線片19例、704例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），基本一致。手術(shù)治療的作用是為了維持股骨近端外側(cè)壁的穩(wěn)定性，該區(qū)域?qū)τ诠菈K的支撐、髓釘系統(tǒng)的支撐作用明顯。如果患者外側(cè)壁產(chǎn)生粉碎現(xiàn)象，外側(cè)壁粉碎不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折顯然成為了治療難點(diǎn)，一旦固定方法選擇不當(dāng)將直接影響到治療結(jié)果[13-14]。通過(guò)CT檢查后，為醫(yī)師提供了準(zhǔn)確的信息，在手術(shù)前就對(duì)患者的外側(cè)壁重建方法進(jìn)行討論，從粉碎狀態(tài)判定最終手術(shù)措施，在這一方面CT檢查顯然比X線片檢查更具存在意義[15-18]。

所以無(wú)論采取哪種分類方法和診斷方式，其核心內(nèi)容都在于能否準(zhǔn)確地反映出骨折粉碎的水平，以此為基礎(chǔ)引導(dǎo)合理的術(shù)式和方法，才能預(yù)見(jiàn)療效，預(yù)見(jiàn)患者的康復(fù)進(jìn)程?；诓煌挠跋駥W(xué)觀察方法與全面的分型判定對(duì)于股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者的復(fù)位治療、受力分布分析工作效果明顯[19-21]。針對(duì)老年人容易出現(xiàn)的骨質(zhì)疏松性股骨轉(zhuǎn)子間骨折，應(yīng)該在確定骨折因素和狀態(tài)的前提下判斷損傷程度，指導(dǎo)治療方法的選擇進(jìn)行最佳手術(shù)治療措施。

綜上所述，CT比X線在股骨轉(zhuǎn)子間骨折的診斷方面更具價(jià)值，對(duì)于一些外側(cè)壁粉碎需要進(jìn)行外側(cè)壁重建的骨折案例而言準(zhǔn)確度更高，可以為患者選定最適合的手術(shù)治療措施。