李瓊，郭文軍，葉慶明，楊如霄

深圳市龍華區(qū)人民醫(yī)院疼痛科，廣東 深圳 518109

肩關節(jié)周圍炎（肩周炎）是肩關節(jié)退行性改變、外傷、勞損、濕寒侵襲等因素導致肩關節(jié)功能活動受限的一種慢性非特異性的炎癥，以50歲左右的中老年患者為主要病群，臨床癥狀包括關節(jié)周圍廣泛粘連、外旋明顯受限，并且患者需忍受較大疼痛，夜間較白天嚴重，且疼痛逐漸加重，從而影響患者的肢體功能和生活質量[1-2]。肩周炎又稱為“肩痹”，歸屬于中醫(yī)“痹證”類，小針刀是中西醫(yī)結合的產(chǎn)物，從治療部位刺入小針刀對病變處進行切割，直接、徹底地分開附著在患者肩關節(jié)部位的肌腱、韌帶處的粘連，可解除肩關節(jié)活動受限，但是患者術后疼痛劇烈，影響治療效果[3]。研究表明，肩胛上神經(jīng)及肩周痛點神經(jīng)阻滯后手法松解可阻斷痛覺的傳導，改善微循環(huán)，操作簡便安全[4]。該研究選取2018年1月—2019年12月該院收治的102例肩周炎患者為研究對象，觀察兩者聯(lián)合治療肩周炎的療效及對活動功能改善的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取入院治療的102例肩周炎患者為研究對象，年齡36～72歲，平均（50.8±3.9）歲；病程3～15個月，平均（5.6±1.0）個月。隨機將患者分為兩組，各51例。納入標準：①年齡18～75歲者；②符合《中醫(yī)病癥診斷療效標準》中關于肩周炎的診斷標準，并經(jīng)X線、肩關節(jié)腔造影、MRI等檢查確診者[5]；③知情同意者；④近期內(nèi)沒有服用過鎮(zhèn)痛藥者；⑤通過醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。排除標準：①患有高血壓、糖尿病的患者；②患有嚴重感染性疾病的患者；③存在意識障礙，或精神明顯異常不能配合研究者；④患有骨質疏松的患者。經(jīng)分析，兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較Table 1 Comparison of general information between the two groups

1.2 方法

觀察組給予臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下小針刀聯(lián)合手法松解術治療。讓患者取仰臥位，在肩周處找到壓痛最明顯或粘連最甚處，采用經(jīng)肌間溝徑路（第6頸椎橫突環(huán)狀軟骨水平線與肌間溝），用2%利多卡因5 mL+甲鈷胺注射液2 mL+生理鹽水3 mL，共10 mL，注意觀察患者的心率、血壓等。待上臂和肩關節(jié)周圍完全阻滯后，用小針刀在患者患側肩周壓痛點處依次突破皮膚、皮下、淺筋膜、肌肉、深筋膜直達骨膜下，在肩周處找到壓痛最明顯或粘連最甚處尋找壓痛點，刺入達到骨面，先行疏通剝離法，再橫行剝離，調(diào)整肩周力學平衡，以達減輕疼痛、改善功能活動障礙的目的。按照側臥外展、側臥背伸、平臥內(nèi)收、平臥旋轉4個步驟進行手法松解術，其中對于側臥外展動作，患者需側臥，在術者輔助下屈肘，做上舉松解，至少達到90°，平臥內(nèi)收，術者站于傷肩后側，一手拿住傷肩，拇指在后，四指在前，中指壓在肱骨結節(jié)間溝，另一手握住腕關節(jié)上方，使其前臂屈曲，掌心向下，逐步使肩部向上內(nèi)收內(nèi)旋，拿肩之手墊于腋下，拇指豎起貼于痛處，兩手同時用力相對拔伸，逐步使患手觸碰對側肩部，然后做肩關節(jié)大范圍旋轉運動，再向上拔伸，此時墊于腋下之手拿出，用拇指在痛處按揉。此法重復2次。治療完畢后，囑患者每天堅持功能鍛煉，以免其肩周再次發(fā)生粘連。

對照組給予臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下手法松解術治療，操作同觀察組。

1.3 觀察指標

1.3.1 臨床療效治愈：疼痛癥狀基本消失或完全消失；好轉：疼痛癥狀改善；無效：癥狀及體征無改善。

1.3.2 VAS評分采用視覺模擬評分法(visual analogue scale/score，VAS)對患者痛覺進行評估，以0～10分計分，0分為完全無痛，10分為疼痛難忍。

1.3.3 肩關節(jié)活動度(ROM)參照肩關節(jié)評分表對患者肩關節(jié)活動度進行評估，包括前屈、后伸、外展、內(nèi)收等。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料的表達方式為（±s），組間差異比較采用t檢驗,計數(shù)資料的表達方式為[n(%)]，組間差異比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較

治療后，對照組總有效率為76.47%（39/51），觀察組總有效率為94.12%（48/51），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組臨床療效對比[n(%)]Table 2 Comparison of clinical efficacy between the two groups[n(%)]

2.2 兩組VAS評分比較

治療后，兩組VAS評分均顯著低于治療前，且治療1個月、3個月后，觀察組VAS評分分別為（3.01±0.56）分、（1.78±0.23）分，均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后VAS評分對比[（±s），分]Table 3 Comparison of VAS scores between the two groups before and after treatment[（±s）,points]

表3 兩組治療前后VAS評分對比[（±s），分]Table 3 Comparison of VAS scores between the two groups before and after treatment[（±s）,points]

組別 治療前 治療1個月后 治療3個月后對照組（n=51）觀察組（n=51）t值P值6.12±1.52 6.21±1.39 0.356＞0.05 4.66±0.91 3.01±0.56 4.02±0.74 1.78±0.23 5.368＜0.05 7.849＜0.05

2.3 兩組肩關節(jié)ROM比較

治療后，兩組肩關節(jié)ROM均顯著高于治療前，觀察組肩關節(jié)ROM均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組治療前后肩關節(jié)ROM對比[（±s），分]Table 4 Comparison of shoulder joint ROM before and after treatment[（±s）,points]

表4 兩組治療前后肩關節(jié)ROM對比[（±s），分]Table 4 Comparison of shoulder joint ROM before and after treatment[（±s）,points]

組別對照組（n=51）觀察組（n=51）t值P值后伸治療前治療后前屈治療前 治療后內(nèi)收治療前 治療后外展治療前 治療后外旋治療前 治療后14.23±2.48 14.13±2.47 28.80±2.33 31.86±7.65 49.56±6.35 49.64±7.07 110.62±12.38 123.77±11.36 17.80±2.93 17.62±2.37 35.23±5.58 43.27±7.35 27.61±1.41 27.73±2.26 85.57±7.89 108.06±11.32 24.80±3.92 24.95±3.60 44.55±10.91 64.70±12.29 0.372 7.716 0.148 8.680 0.366 5.624 0.469 6.479 1.002 9.482＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05

3 討論

肩關節(jié)是人體活動范圍最大的關節(jié)，肩關節(jié)周圍炎是由于肩部的退變、慢性勞損、肩部受涼、感染及活動減少等因素引起的肩關節(jié)及其周圍的軟組織（如肌腱、韌帶、腱鞘、滑囊等）疼痛、功能活動受限為特征的疾病，發(fā)病率約占世界人口總數(shù)的2%~5%[6]。疼痛目前認為是呼吸、脈搏、血壓、體溫后的第五大生命體征，肩周炎患者主要表現(xiàn)為肩周鈍痛，可有多個壓痛點，夜間疼痛加重，關節(jié)周圍廣泛粘連，外旋外展功能受限，患者為避免疼痛刺激則主觀減少肩關節(jié)的功能活動，患側肩關節(jié)活動明顯受限，活動可加重疼痛，患者睡眠欠佳，導致易怒及抑郁，嚴重干擾患者生活起居及工作，因此，臨床治療以減輕肩部疼痛，解除患者關節(jié)內(nèi)及周圍軟組織的粘連，恢復肩關節(jié)功能為主要目的，且發(fā)病早期積極治療可減少痛苦，明顯縮短病程[7]。目前，西醫(yī)對肩周炎的藥物治療原則主要為解除疼痛，包括口服非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥物以降低疼痛敏感度，短期效果尚可但長期效果并不理想，肩部疼痛長期間斷發(fā)作，肩周組織逐步粘連進入慢性階段，且長期服用后出現(xiàn)腸道不適及內(nèi)出血等不良反應[8]。

中醫(yī)認為肩周炎屬傳統(tǒng)醫(yī)學中“痹證”范疇，分為五個證型：外傷型、勞損型、退變型、氣血虛弱型、風濕型等，主要病機為腎虧虛，氣血不足，衛(wèi)陽不固，加之風邪、寒邪、濕邪、熱邪等邪氣乘虛侵襲肩部經(jīng)絡，邪氣留滯到關節(jié)，溢發(fā)于肌肉，誘發(fā)關節(jié)疼痛，且致使軟組織形成廣泛粘連，使肩關節(jié)的活動度受限[9-11]。痛點往往是肌腱附著處，痙攣、缺血導致疼痛，被阻滯后可解除痙攣，其中臂叢神經(jīng)阻滯麻醉具有阻斷痛覺的傳導，鎮(zhèn)痛作用明確，作用維持時間相對較長，改善微循環(huán)，促進組織的修復與再生等優(yōu)點，麻醉下手法松解術是強行撕開肩關節(jié)粘連部位，具有無痛、安全、一次性治療、治愈率高的特點，但是經(jīng)長期隨訪發(fā)現(xiàn)，遠期療效與其他治療手段無明顯差異性[12]。小針刀可快速且徹底地把關節(jié)組織粘連處分開，起到松解粘連，降低肌肉、韌帶的應力點，緩解神經(jīng)疼痛，繼而起到緩解肩周炎的效果[13-15]。

該研究觀察臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下小針刀聯(lián)合手法松解術治療肩周炎的療效及對活動功能改善的影響，結果顯示治療后，對照組治愈16例，有效23例，無效12例，總有效率為76.47%，觀察組治愈19例，有效29例，無效3例，其總有效率為94.12%，觀察組總有效率高于對照組（P＜0.05），這與邱燕文等[16]學者在相關研究中得出，患者給予臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下小針刀聯(lián)合手法松解術治療后，臨床有效率為97.37%，明顯優(yōu)于單一治療后的臨床有效率83.78%（P＜0.05），與該文所得結果相近，提示臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下小針刀聯(lián)合手法松解術治療肩周炎效果顯著。進一步分析其原因：肩周炎患者疼痛明顯部位多在肌肉起止點以及肌肉在骨面的附著點，小針刀結合了中醫(yī)和西醫(yī)的特點，保留了兩者的優(yōu)點，能夠直達肩周炎的病處，直接松解粘連的肌肉，有快速直接、療效好等優(yōu)點，而運用臂叢神經(jīng)阻滯技術可使患者的疼痛立即消除，起到解除痙攣作用，還可松弛肩關節(jié)局部的肌肉，再通過局部注射類固醇激素及局麻藥等藥物，避免因受壓而使周圍組織出現(xiàn)應激性，便于醫(yī)生進行肩關節(jié)的手法松解術，兩者聯(lián)合使用產(chǎn)生協(xié)同作用，進而產(chǎn)生較好的治療效果[17]。研究表明，使用手法松解術的患者因肩關節(jié)關節(jié)囊、韌帶、局部軟組織受到二次損傷，麻醉清醒后患肩疼痛加重[18]，該研究中，治療1個月、3個月后，觀察組VAS評分分別為（3.01±0.56）分、（1.78±0.23）分，均顯著低于對照組（P＜0.05）。提示聯(lián)合治療使肌肉、韌帶的主要應力位點得到松解疏通，使疼痛機制阻斷，改善肩周局部組織缺氧狀態(tài)，從而減輕疼痛，進而觀察組后伸、前屈、內(nèi)收、外展和外旋ROM均顯著高于對照組（P＜0.05）。該研究不足之處在于納入的病例數(shù)較少，臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下小針刀聯(lián)合手法松解術治療肩周炎的療效有待于擴大樣本量進一步驗證，其具體治療機制也有待于進一步探討。

綜上所述，臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下小針刀聯(lián)合手法松解術療效顯著，周期短，疼痛小，可快速緩解粘連癥狀，明顯改善患者肩關節(jié)活動，可有效治療肩周炎，值得臨床推廣。