齊玲玲

江蘇省鐘山干部療養(yǎng)院口腔科，江蘇 南京 210000

深齲是指齲壞已經(jīng)到達牙本質(zhì)的深層且接近髓腔，但是牙髓還處于健康狀態(tài)并未出現(xiàn)病變情況[1]。在臨床操作中對于深齲問題基本遵循保護牙髓和牙齒的治療原則。在這一原則下，間接蓋髓術是保護活髓，保護牙齒的重要手段之一，其通過運用藥物將活髓覆蓋以達到保護牙髓，防止病變的目的[2]。在對患者采用間接蓋髓術治療中，Dycal和光固化氫氧化鈣是兩種常用的蓋髓劑。因為不同的蓋髓劑可能存在差異性，在實際應用中的療效可能也有所不同，此類相關問題還有待解決[3]。為了進一步探究這兩種蓋髓劑在深齲間接蓋髓術治療患者中的臨床效果，該研究特意選出2018年8月—2021年3月期間筆者在安徽省和縣中醫(yī)院工作時采取深齲間接蓋髓術治療的100例患者進行分組研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該次研究納入100例進行深齲間接蓋髓術治療的患者，共168顆患牙。經(jīng)過隨機數(shù)字表法對其實施平均分組，即對照組50例患者84顆患牙，觀察組50例患者84顆患牙。對照組患者中，男24例，女26例；年齡11~80歲，平均（39.24±3.06）歲。觀察組患者中，男27例，女23例；年齡12~78歲，平均（40.15±3.11）歲。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標準：深齲等原因損傷患者牙本質(zhì)深層，與機體牙髓組織相互相近，但是未能穿髓；患牙牙髓活力處于正常狀態(tài)患者；患者不伴有自發(fā)痛史，不見明顯叩痛和延遲痛患者；經(jīng)X線光片可觀察到患者不存在根尖病變；患者患牙不見隱裂現(xiàn)象；獲得醫(yī)學倫理委員會的認可；患者及其家屬都知曉研究過程與目的，愿意參加，且家屬在同意書上簽字。

排除標準：妊娠期或者哺乳期婦女；近期應用止痛藥物或者鎮(zhèn)靜劑藥物的患者；患者認知異?；蛘邿o法清楚表述自身意愿；對于具體治療方法不明確的患者；不愿配合或者中途退出研究患者；精神疾病患者。

1.2 方法

①所有患者都需接受去腐處理，即在局部麻醉的狀態(tài)下，盡可能對患者齲壞組織進行清除，借助大球鉆為患者去腐，注意大球鉆設為低速去腐狀態(tài)，然后使用挖匙對患者近齲部位的軟齲進行清除，如果無法一次性清除干凈患者齲壞組織，需要基本清除齲壞組織之后，對近髓部位的少量軟化牙本質(zhì)進行保留，以此防止露髓。

②對患者進行蓋髓劑的放置與暫封充填處理，即對患者干窩洞行良好消毒，觀察組患者實施Dycal蓋髓術治療，手工調(diào)制，待材料固化前，采用充填器將其放置在患者近髓部位，輕輕按壓，并使用氧化鋅丁香油暫封患者窩洞進行良好充填。而對照組患者實施光固化型DMG氫氧化鈣治療，把DMG氫氧化鈣推注在患者齲齒洞底部位，注意避開患者洞緣釉質(zhì)，經(jīng)光固化機進行光照處理，時間維持在20 s即可，同樣使用氧化鋅丁香油暫封。

③對患者進行永久填充處理，事前需要對患者患牙狀況進行密切觀察，時間1~2周，如果不見不良癥狀，且患者牙髓活力處于正常狀態(tài)，則實施光固化樹脂永久充填處理，而如果患者治療期間，出現(xiàn)牙髓炎癥狀，則表示患者治療失敗。針對保留少許軟齲的患者，需要觀察6~8周，如果不見牙髓敏感與牙髓炎癥狀，可以去除蓋髓劑和暫封物，在局部麻醉下，去除保留的少許軟質(zhì)，重新置蓋髓劑，光固化樹脂永久修復。如果觀察6~8周后依然有不良癥狀，則借助高速渦輪機，對患者患牙原有充填物進行清除，待蓋髓劑暴露在外后，需要輕輕去除原有蓋髓劑，并為患者患牙更換新的蓋髓劑，方法與之前一樣，無需變動，對患者患牙進行重新暫封處理，待患者患牙不良癥狀完全消失后，方可進行永久充填處理。如果治療過程中患者出現(xiàn)牙髓炎表現(xiàn)，說明患者治療失敗。

1.3 觀察指標

對兩組患者實施為期12個月的隨訪工作，從有效、無效兩個角度評價兩組患者治療效果，具體判定標準[4]如下：①有效：經(jīng)過臨床操作與隨訪期間的密切觀察，患者患牙并無自覺不良癥狀，對患牙牙髓活力進行測試，結(jié)果顯示與鄰近正常牙齒相同；②無效：經(jīng)過臨床操作與隨訪期間的密切觀察，患者患牙出現(xiàn)冷熱延遲痛和自發(fā)痛癥狀，牙髓活力相對遲鈍，乃至完全消失，存在叩擊痛或者咬合痛癥狀，經(jīng)過X線光片診斷，發(fā)現(xiàn)患者患牙根尖部位出現(xiàn)低密度影。同時對兩組患者治療期間所出現(xiàn)的不良反應與過敏癥狀進行觀察與對比。選用視覺模擬評分法對患者治療前后疼痛情況進行評估，分值為0~10分，0分和10分分別表示無痛與劇烈疼痛，同時記錄患者治療時間。

1.4 統(tǒng)計方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療有效率比較

與對照組相比，觀察組患者治療有效顆數(shù)稍多，有效率略高，但是兩組數(shù)據(jù)之間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療有效率比較Table 1 Comparison of effective treatment rates between the two groups of patients

2.2 兩組患者VAS疼痛評分與治療時間差異對比

治療前后，兩組患者VAS評分相比，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；和對照組相比，觀察組治療時間顯著少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者VAS疼痛評分與治療時間差異對比（±s）Table 2 Comparison of differences in VAS pain score and treatment time between the two groups(±s)

表2 兩組患者VAS疼痛評分與治療時間差異對比（±s）Table 2 Comparison of differences in VAS pain score and treatment time between the two groups(±s)

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3 討論

蓋髓術是在生物誘導效應下，在近牙髓的牙本質(zhì)表面或者已經(jīng)暴露出的牙髓創(chuàng)面上覆蓋合適的蓋髓材料，從而充分激發(fā)出患者牙髓再生潛能，良好修復患者牙本質(zhì)橋，避免外界刺激影響患者牙齒健康。間接蓋髓術是一種臨床廣泛應用的活髓保留治療方式，主要是應用藥物良好修復患者患牙牙髓—牙本質(zhì)，加快患牙軟組織再礦化的一種治療手段，多被臨床應用在深齲患者治療中[5]。氫氧化鈣具有一定的抗菌效果，經(jīng)水解可生成堿性物質(zhì)，良好中和炎癥性酸性產(chǎn)物，從而減輕乃至消除患者牙齒炎癥，減輕患者牙齒疼痛感，與此同時，該蓋髓劑可以對患者牙本質(zhì)細胞層的堿性磷酸酶產(chǎn)生密集活化作用，有效誘導患者患牙牙髓中的儲備細胞與成纖維細胞快速分化成為牙本質(zhì)細胞，加快修復患者牙本質(zhì)速度，促進患者病情盡早好轉(zhuǎn)。另外，氫氧化鈣可以分離出一定量的鈣離子，經(jīng)牙髓血運流至患者牙本質(zhì)基質(zhì)部位，使得磷酸鈣快速沉淀，加快牙本質(zhì)橋的形成速度，從而有效封閉患牙露髓，完好保護患者牙髓。就目前而言，口腔科常用的生物活性材料較多，例如MTA、iRoot BP等，雖然效果較好，但是價格較高，不少患者無法接受，相比之下，氫氧化鈣價格較低廉，操作也較為簡單，效果也較為顯著，所以一直被臨床認定為最理想的蓋髓應用材料[6]。

當前，氫氧化鈣蓋髓劑以可固化型為主，按照不同的固化方式，臨床又有化學固化型與光固化型之分[7]。Dycal便是一種固化型氫氧化鈣蓋髓制劑，經(jīng)過雙組分的調(diào)和，可以盡快達到凝固狀態(tài)，顆粒較小，固化前具有良好的流動性與密封性，可以避免微滲漏的發(fā)生，而且這種物質(zhì)硬度較強，具有較高的抗壓強度，一般抗壓強度再110 mPa，對于充填與咀嚼壓力完全可以承受，對患者后期生活質(zhì)量的提升具有顯著效果[8]。另外，Dycal的抗菌、滅活內(nèi)毒素效果顯著，可以為患者患牙組織提供一個堿性環(huán)境，若臨床應用直接蓋髓法治療，可以有效減少其與牙髓斷面的接觸面積，患者不易發(fā)生凝固壞死層，并不會過度損傷患者牙髓，但是這種制劑的可操作時間較短，某些情況下，可能無法有效對患者蓋髓點進行精確性覆蓋[9]。而DMG光固化氫氧化鈣也是臨床常應用的光固化型強氧化鈣蓋髓制劑，屬于單組分注射型制劑，組成部分較多，例如氫氧化鈣、TEDMA等，待該物質(zhì)完全固化，可呈現(xiàn)出顯著的粘接封閉能力，緊密結(jié)合于患牙洞底的牙本質(zhì)，具有較高的抗壓縮能力，而且治療操作相對簡單，就位準確，容易控制制劑用量，需要經(jīng)過光照才可凝固，利于臨床醫(yī)師操作，備受臨床好評，但是這種蓋髓制劑經(jīng)過光照后，樹脂成分易于收縮，制劑和患者牙本質(zhì)與牙髓之間可能出現(xiàn)縫隙，從而易出現(xiàn)微滲漏現(xiàn)象，而且這種材料聚合過程中，可以逸出單體，若患者牙髓發(fā)生暴露，很容易出現(xiàn)細胞毒性反應，進一步損傷患者牙髓[10]；另外，光固化燈照射之后，可以升溫牙髓腔1.5~10℃，且同一條件下，患者牙體組織越薄，熱能傳導越強，牙髓腔溫度越高，然而人體牙髓組織并無法耐受高溫，很容易引起患者牙髓出現(xiàn)壞死現(xiàn)象[11]。曾有研究報道稱：牙髓腔溫度上升5.6℃會引起15%牙髓出現(xiàn)壞死現(xiàn)象，牙髓腔溫度上升8.3℃會引起20%牙髓壞死，牙髓腔溫度上升11.1℃會造成60%牙髓壞死[12]。若在患者暴露牙髓組織中直接覆蓋DMG光固化氫氧化鈣制劑[13]，經(jīng)過光固化燈的照射，很容易產(chǎn)生大量熱量，增高機體牙髓腔溫度，影響牙本質(zhì)表面尚未聚合的樹脂單體回流至患者牙本質(zhì)小管，影響牙髓微血管與成牙本質(zhì)細胞，增加其紊亂程度，使患者牙髓微血管出現(xiàn)擴張現(xiàn)象，不利于牙髓的正常血液供應，造成患者牙髓難以有效恢復，甚至可能引起患者牙髓壞死現(xiàn)象[14-15]。在該次研究中，觀察組患者治療有效率（94.05%）略微高于對照組（92.86%）（P＞0.05），且所有患者都不見不良反應與過敏癥狀，由此說明：這兩種蓋髓制劑都可以應用在深邃間接蓋髓治療中，效果都較好，Dycal蓋髓術治療更具優(yōu)勢。這與高銀艷[16]“觀察組經(jīng)治療，患者總有效率高達68例（90.67%），明顯強于對照組（P＜0.05）”的研究結(jié)果相一致。Dycal氫氧化鈣制劑作為一種具有較強抗菌能力的材料，其對牙本質(zhì)細菌具有抑制作用，可抵抗淺表感染，能夠發(fā)揮良好的抗厭氧菌作用。Dycal作為一種化學固化型氫氧化鈣，能夠快速凝固，操作時無需加壓，固化前具有良好流動性，不會對患者牙髓產(chǎn)生較大壓力。由于Dycal氫氧化鈣制劑顆粒較小，具有良好密封性，具有較大強度與硬度，可有效消除微漏侵入，對預防細菌浸入、促使牙髓組織恢復健康具有重要作用，所以取得了良好的治療效果。臨床目前并不具備準確反映患者牙體組織學狀態(tài)的檢查手段，治療前無法準確對患者牙髓狀態(tài)進行判斷，所以部分情況下，制劑選擇不當會引起患者治療失敗，所以需要注意：臨床操作者的經(jīng)驗與責任感是蓋髓治療成功的關鍵，實施蓋髓術前，操作醫(yī)師應該與患者保持良好交流，積極詢問患者病史，對患者患牙進行詳細檢查，結(jié)合患者X線片，準確判斷患者病情[17]，選擇適宜的制劑，并且在手術操作期間，應該堅持無菌原則，動作輕柔，對患者窩洞盡可能清潔，做好隔濕處理，棉球擦拭，近髓部位覆蓋蓋髓制劑，完成充填后，向患者介紹注意事項，如患側(cè)不可咀嚼食物、不可食用刺激或過涼過熱食物[18]。兩組患者治療前后，其VAS評分相比，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。這表示Dycal和光固化氫氧化鈣兩種材料在緩解患者疼痛情況方面，并無顯著差異，均對患者疼痛程度具有緩解作用。和對照組相比，觀察組治療時間顯著少于對照組(P＜0.05)?？梢?，示Dycal蓋髓術治療，能夠進一步縮短患者臨床治療時間。除此之外，由于人體牙髓與牙本質(zhì)是生理復合體，具有獨立性特征，牙本質(zhì)內(nèi)具有諸多牙本質(zhì)小管，若發(fā)生深齲病癥，細菌經(jīng)暴露在外的牙本質(zhì)小管進入至牙髓組織，從而出現(xiàn)牙髓感染，所以臨床治療過程中，一定要注意堅持無菌原則，并良好消毒相關器械，醫(yī)師規(guī)范操作。

綜上所述，Dycal和光固化氫氧化鈣在深齲間接蓋髓術治療患者中的效果都較好，安全性也較高，Dycal間接蓋髓術治療時間更短，且患者敏感發(fā)生率更低。