甘景帆，蔣慧，董洪波，嚴(yán)國美

中國科學(xué)院大學(xué)深圳醫(yī)院（光明）呼吸內(nèi)一科，廣東 深圳 518106

哮喘即支氣管哮喘，它屬于一種常規(guī)的呼吸系統(tǒng)疾病，也是臨床上發(fā)生率極高的慢性氣道炎癥疾病，此病突發(fā)時會伴隨氣道可逆性收縮和反應(yīng)性加強(qiáng)的癥狀[1]，由多種結(jié)構(gòu)細(xì)胞、細(xì)胞組分、炎性細(xì)胞參與形成[2]。目前國內(nèi)外出現(xiàn)很多診斷和治療哮喘的方法，但在全球仍會出現(xiàn)少數(shù)對該疾病的漏診、誤診、過度診治的情況[3]。肺功能檢查對哮喘疾病的診斷起到臨床指導(dǎo)作用，目前國內(nèi)外對此均有很多相關(guān)的研究報道，普遍認(rèn)為哮喘診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”就是肺功能檢查[4]。此外，支氣管激發(fā)試驗(yàn)(BPT)是常見氣道反應(yīng)性測定方法之一，該法經(jīng)常被應(yīng)用于哮喘疾病的臨床診斷，而且是判斷哮喘疾病程度的有力武器。目前，直接支氣管激發(fā)試驗(yàn)在實(shí)驗(yàn)室、臨床診斷中應(yīng)用十分廣泛，該方法是采用乙酰甲膽堿、組胺為激發(fā)劑來進(jìn)行的標(biāo)準(zhǔn)化試驗(yàn)，且易操作，不良反應(yīng)少。該研究對2019年2月—2021年2月該院收治的100例重癥哮喘和100例非重癥哮喘患者進(jìn)行支氣管激發(fā)試驗(yàn)檢測，為判斷哮喘疾病程度的臨床診斷提供理論依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

該研究收治的對象來源于該院期間的共200例哮喘患者，根據(jù)臨床診斷，將200例患者分為兩組：重癥患者組100例，非重癥患者組100例。兩組男性患者均為60例，女性患者均為40例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者年齡為15～65歲；②發(fā)作癥狀主要表現(xiàn)為喘息、氣急、胸悶等常見哮喘癥狀；③同意在該院進(jìn)行組胺支氣管激發(fā)試驗(yàn)患者；④所有病例均通過醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)，患者及家屬均知情同意。

（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①慢性阻塞性肺疾病患者（COPD）；②哮喘患者不自愿進(jìn)行支氣管激發(fā)試驗(yàn)；③血常規(guī)：WBC≥10×109/L或GRAN≥70%；④急性呼吸窘迫、呼吸衰竭者；⑤發(fā)熱、咯黃痰者；⑥胸部高分辨率CT（HRCT）提示斑片影、胸腔積液、氣胸者；⑦急性心功能不全者；⑧支氣管擴(kuò)張癥者。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

支氣管哮喘的診斷參照《支氣管哮喘防治指南為診斷標(biāo)準(zhǔn)》2008年版（由中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組制定）[5]。3組臨床診斷組成疾病、基線數(shù)據(jù)比較結(jié)果，見表1。

表1 3組基線數(shù)據(jù)特征Table 1 Comparison baseline data characteristics of 3 groups

1.3 方法

支氣管組胺激發(fā)試驗(yàn)由儀器配置的支氣管自動激發(fā)裝置完成，德國產(chǎn)肺功能儀行肺功能檢查。激發(fā)藥物為乙酰甲膽堿。

（1）檢查前均停用β2受體激動劑、茶堿類、吸入糖皮質(zhì)激素、抗膽堿藥等治療哮喘的藥物至少48 h，檢查200例哮喘患者中期平均流速（FEF25%～75%）。之后對100名健康者進(jìn)行相同檢查。

（2）用藥物激發(fā)后，測定3組通氣功能指標(biāo)，即FEF25%～75%。

（3）采用定量噴射式霧化給藥裝置分步進(jìn)行，用乙酰甲膽堿為激發(fā)藥物，各步吸入劑量依次為0.03、0.06、0.12、0.24、0.49、0.98、1.96、3.91、7.80 μmoL，吸入每1劑量30 s（機(jī)器自動設(shè)定）后測定FEV1，然后再吸入下一劑量。

（4）組胺吸入激發(fā)試驗(yàn)時氣道高反應(yīng)性嚴(yán)重程度的評估：依據(jù)PD20-FEV1（組胺）分為4級：①重度AHR：≤0.01 μmoL；②中度AHR：0.02～0.8 μmoL；③輕度AHR：0.9～3.2 μmoL；④極輕度AHR：3.3～7.8 μmoL；⑤氣道反應(yīng)性正常：＞7.8 μmoL。

1.4 統(tǒng)計方法

2 結(jié)果

激發(fā)前后對照組和重癥哮喘組、非重癥哮喘組FEF25%～75%比較，激發(fā)前重癥哮喘組、非重癥哮喘組最大呼氣中期流速(FEF25%～75%)與對照組相比較均有顯著降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。激發(fā)后上述指標(biāo)較對照組顯著降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。重癥哮喘組激發(fā)前后FEF25%～75 %下降率顯著高于非重癥哮喘組和對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 激發(fā)前后對照組和重癥哮喘組、非重癥哮喘組FEF25%～75%比較[(±s)，L/s]Table 2 Comparison of FEF25%-75% between control group,severe asthma group and non-severe asthma group before and after challenge[(±s)，L/s]

表2 激發(fā)前后對照組和重癥哮喘組、非重癥哮喘組FEF25%～75%比較[(±s)，L/s]Table 2 Comparison of FEF25%-75% between control group,severe asthma group and non-severe asthma group before and after challenge[(±s)，L/s]

注：組內(nèi)激發(fā)前后比較，#P＜0.05；組間激發(fā)前或激發(fā)后比較，*P＜0.05

組別刺激前FEF25%～75%刺激后FEF25%～75%對照組（n=100）非重哮喘組（n=100）重哮喘組（n=100）3.04±0.81（2.24±0.78）*（1.79±0.63）*（2.74±0.99）#（1.98±0.68）*#（1.04±0.59）*#

3 討論

氣道反應(yīng)性是指氣道阻力變化的反應(yīng)情況，這種氣道阻力變化最重要起因是一些物理、化學(xué)、過敏原、藥物、運(yùn)動性等刺激物質(zhì)接觸支氣管或氣管所誘發(fā)的哮喘反應(yīng)[6-7]。氣道反應(yīng)性增高（BHR）的致病原理相對來說很復(fù)雜，目前醫(yī)學(xué)界并沒完全闡明其作用機(jī)制[8]，只指出比較明確的一方面：全球醫(yī)學(xué)界科研人員一致認(rèn)為導(dǎo)致BHR最重要的原因是支氣管炎癥的發(fā)生；另一方面此疾病的主要診斷指標(biāo)、病理生理特征是氣道反應(yīng)性加強(qiáng)[9-11]。其中，凡是哮喘患者，不管是哪種類型的或者處于哪個階段的哮喘，它們的共同病理學(xué)特征是支氣管炎癥，表現(xiàn)為氣道上皮細(xì)胞不同程度的損傷，嚴(yán)重的會導(dǎo)致細(xì)胞的脫落，其中嗜酸粒炎性細(xì)胞會相互浸潤，導(dǎo)致氣道微血管擴(kuò)張，細(xì)胞通透性變大，使更多細(xì)胞內(nèi)物質(zhì)析出，這些析出物質(zhì)便會堆積在氣道腔內(nèi)而成為刺激物質(zhì)，這是造成哮喘患者氣道不通暢的根本原因[12-14]。

該研究中患者激發(fā)前重癥哮喘組、非重癥哮喘組與對照組相比較時，用力呼氣中期平均流速（FEF25%～75%）具有可比性。激發(fā)后重癥哮喘組FEF25%～75%（1.04±0.59）L/s，較對照組（2.74±0.99）L/s，非重癥哮喘組（1.98±0.68）L/s，均有明顯降低，同時激發(fā)后重癥哮喘組FEF25%～75%與激發(fā)前重癥哮喘組FEF25%～75%相比較表現(xiàn)為明顯下降，且非哮喘組患者在激發(fā)前后的FEF25%～75%參數(shù)出現(xiàn)同樣的結(jié)果(P＜0.05)。這與張新軍等[15]學(xué)者在相關(guān)研究中得出，激發(fā)后的重癥哮喘患者FEF25%～75%為（1.34±0.82）L/s，低于健康體檢者(P＜0.05)，與該文所得結(jié)果相近。說明哮喘患者的小氣道功能情況，發(fā)生哮喘時患者的大、小氣道都會受到嚴(yán)重?fù)p害。通常情況下，在＜2 mm時的小氣道產(chǎn)生的氣流阻力僅占總阻力的10%，因此常被認(rèn)為屬于“靜息區(qū)”。但是，目前臨床技術(shù)條件下，反映小氣道功能的特異性肺功能檢查技術(shù)幾乎沒有，而且從患者體內(nèi)取材小氣道受到很多因素的限制[16]，所以小氣道功能情況的檢測往往被忽視。

該組研究以FEF25%～75%為考察參數(shù)指標(biāo)可一定程度上反映小氣道的功能情況，激發(fā)試驗(yàn)結(jié)果發(fā)現(xiàn)，激發(fā)前后非重癥哮喘組和重癥哮喘組的小氣道功能與對照組相比較出現(xiàn)明顯的降低，表明哮喘患者小氣道功能會因疾病的發(fā)作而減弱。另外，有相關(guān)研究表明，如果考慮患者吸煙情況，一般情況下吸煙哮喘患者的FEF25%～75%參數(shù)比非吸煙哮喘患者低很多，而殘氣量會升高，高分辨率CT顯示存在氣道和肺實(shí)質(zhì)的炎癥，類似于早期慢性阻塞性肺疾病表現(xiàn)[17-18]。該組研究對象均為非吸煙哮喘患者，激發(fā)試驗(yàn)的參數(shù)指標(biāo)在吸煙者與非吸煙者的小氣道功能方面是否存在差別，需要后續(xù)進(jìn)一步調(diào)查和研究。

綜上所述，重癥哮喘患者、非重癥哮喘患者激發(fā)試驗(yàn)前后FEF25%~75%的比較可以用判斷哮喘疾病的程度，也可反映小氣道的功能變化情況，該研究證明激發(fā)試驗(yàn)后患者的支氣管功能存在一定程度的缺陷。臨床上在確定哮喘治療方案時需要考慮患者的綜合情況，如哮喘的病情嚴(yán)重程度、患病時間、對治療藥物的反應(yīng)、病史等，結(jié)合肺功能的動態(tài)監(jiān)測結(jié)果以及激發(fā)試驗(yàn)所得參數(shù)，根據(jù)小氣道功能情況、氣道高反應(yīng)性的變化調(diào)整治療療程和用藥量。