郭舜萍 郭莉媛 李曉鈺

福建醫(yī)科大學(xué)附屬閩東醫(yī)院，寧德 355000

產(chǎn)科護(hù)理中突發(fā)事件較多且復(fù)雜，嚴(yán)重者可造成孕產(chǎn)婦死亡，這就要求產(chǎn)科護(hù)理人員具備較高的技術(shù)水平，否則易出現(xiàn)不同程度的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)〔1〕。但產(chǎn)科實(shí)習(xí)護(hù)士因臨床經(jīng)驗(yàn)缺少、專(zhuān)業(yè)護(hù)理知識(shí)不足等原因，容易發(fā)生各種護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)。有研究表明，在護(hù)理教學(xué)中進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)管理教育能夠明顯減少實(shí)習(xí)護(hù)士醫(yī)療差錯(cuò)和糾紛的發(fā)生率〔2〕。以往多采用“填鴨式”進(jìn)行產(chǎn)科護(hù)理教學(xué)，效果較差，該院產(chǎn)科引入行動(dòng)學(xué)習(xí)法后，提高了實(shí)習(xí)護(hù)士的理論成績(jī)和實(shí)踐能力，但護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)仍較高。西格瑪質(zhì)量管理系統(tǒng)是目前在制造、服務(wù)、醫(yī)療等等領(lǐng)域應(yīng)用較多的一種減少缺陷、提高質(zhì)量的工具，六西格瑪改進(jìn)流程是通過(guò)對(duì)某一對(duì)象進(jìn)行定義、測(cè)量、分析、改進(jìn)、控制等操作找到引起問(wèn)題發(fā)生的根本原因并予以改善。研究發(fā)現(xiàn)六西格瑪管理能夠有效增強(qiáng)護(hù)士臨床實(shí)習(xí)風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，減少護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率〔3〕。本研究探討六西格瑪改進(jìn)流程結(jié)合行動(dòng)學(xué)習(xí)法在產(chǎn)科護(hù)理教學(xué)中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年6月至2019年6月在福建醫(yī)科大學(xué)附屬閩東醫(yī)院產(chǎn)科進(jìn)行實(shí)習(xí)的110名護(hù)士，根據(jù)教學(xué)方法的不同分為對(duì)照組和觀察組，各55名。納入標(biāo)準(zhǔn)：①護(hù)士均在該院產(chǎn)科進(jìn)行實(shí)習(xí)且實(shí)習(xí)時(shí)間≥20 d，②充分了解本次研究?jī)?nèi)容和意義，自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：①在研究過(guò)程中途連續(xù)請(qǐng)假超過(guò)3 d，②不愿意配合完成調(diào)查，③技能考核等未參加。對(duì)照組均為女性，年齡20～25歲，平均(22.05±1.23)歲；大專(zhuān)14名，中專(zhuān)41名。觀察組均為女性，年齡20～25歲，平均(22.16±1.29)歲；大專(zhuān)16名，中專(zhuān)39名。兩組護(hù)士一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組采用行動(dòng)學(xué)習(xí)法進(jìn)行護(hù)理教學(xué)，具體操作包括：①帶教老師均為護(hù)師以上職稱(chēng)，大專(zhuān)或本科學(xué)歷，從事產(chǎn)科護(hù)理5年以上，對(duì)所有教師進(jìn)行行動(dòng)學(xué)習(xí)法理論和學(xué)習(xí)方法的培訓(xùn)和考核，考核合格者方能參與護(hù)理教學(xué)。②制定教學(xué)計(jì)劃：通過(guò)分析實(shí)習(xí)護(hù)士需求以及既往產(chǎn)科護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生原因制定護(hù)理教學(xué)計(jì)劃，要求實(shí)習(xí)護(hù)士熟悉產(chǎn)科護(hù)理制度和流程、護(hù)理文件規(guī)范書(shū)寫(xiě)、護(hù)理器械使用、基礎(chǔ)護(hù)理操作等。③成立行動(dòng)學(xué)習(xí)小組：每6名護(hù)士組成一個(gè)學(xué)習(xí)小組，每組指定1位帶教老師進(jìn)行實(shí)踐指導(dǎo)，小組內(nèi)成員互相討論老師提出的和護(hù)理實(shí)踐中發(fā)生的問(wèn)題，共同解決問(wèn)題，完成老師布置的任務(wù)，使小組內(nèi)和小組間保持良好的競(jìng)爭(zhēng)，將被動(dòng)學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)換為主動(dòng)學(xué)習(xí)。④情景模擬和考核：帶教老師給實(shí)習(xí)護(hù)士布置產(chǎn)科護(hù)理相關(guān)題目，給予1 w時(shí)間討論和準(zhǔn)備。實(shí)習(xí)護(hù)士通過(guò)查閱文獻(xiàn)、情景模擬、角色扮演、組內(nèi)討論等對(duì)該問(wèn)題進(jìn)行演練，對(duì)存在的問(wèn)題，尤其是護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行討論、總結(jié)。帶教老師對(duì)實(shí)習(xí)護(hù)士在這一過(guò)程中的表現(xiàn)，尤其是對(duì)潛在護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的警惕、處置進(jìn)行打分評(píng)價(jià)。

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用六西格瑪改進(jìn)流程，具體操作如下：(1)定義：本研究將產(chǎn)科護(hù)士在實(shí)習(xí)期內(nèi)的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)作為改進(jìn)目標(biāo)，旨在減少產(chǎn)科護(hù)士在實(shí)習(xí)期內(nèi)的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)時(shí)間并盡可能為零缺陷。由產(chǎn)科護(hù)士長(zhǎng)和帶教老師組成改進(jìn)小組，護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，組內(nèi)討論在產(chǎn)科護(hù)士實(shí)習(xí)期間進(jìn)行六西格瑪改進(jìn)流程的步驟和措施。(2)測(cè)量：采用自制調(diào)查問(wèn)卷了解該院產(chǎn)科實(shí)習(xí)護(hù)士的法律意識(shí)、風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)、理論和技能水平、對(duì)帶教老師評(píng)價(jià)等資料，了解實(shí)習(xí)護(hù)士需求、抱怨、客觀狀況等。調(diào)查發(fā)現(xiàn)近半數(shù)實(shí)習(xí)護(hù)士法律觀念淡薄，不了解自身法律身份和責(zé)任、不清楚實(shí)習(xí)期間不能私自進(jìn)行護(hù)理操作、不熟悉患者權(quán)利義務(wù)和隱私；近60%的實(shí)習(xí)護(hù)士不熟悉胎盤(pán)早剝、羊水栓塞、子宮破裂、產(chǎn)后出血、產(chǎn)婦滑倒、墜床等常見(jiàn)產(chǎn)科護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，70%的實(shí)習(xí)護(hù)士對(duì)新生兒宮內(nèi)窘迫、抱錯(cuò)、丟失、產(chǎn)傷等新生兒護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)不熟悉；實(shí)習(xí)護(hù)士對(duì)產(chǎn)科護(hù)理技術(shù)掌握不熟練、相關(guān)知識(shí)和技能缺乏，包括①助產(chǎn)技術(shù)：產(chǎn)程觀察、胎心監(jiān)護(hù)、胎位判斷、產(chǎn)婦腹壓指導(dǎo)、應(yīng)急搶救等；②新生兒護(hù)理：臍部護(hù)理、新生兒穿衣、洗澡、疫苗注射、母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)等。(3)分析：對(duì)前期調(diào)查獲取的資料進(jìn)行整理和分析，找出引起產(chǎn)科護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的潛在因素，并通過(guò)頭腦風(fēng)暴法、魚(yú)骨圖法等工具確定關(guān)鍵因素，將其作為改進(jìn)的重點(diǎn)。本研究確定法律觀念淡薄、風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)薄弱、產(chǎn)科理論與技能欠缺等是造成本院產(chǎn)科實(shí)習(xí)護(hù)士護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)高發(fā)的主要原因。(4)改進(jìn)：組內(nèi)成員根據(jù)確定的關(guān)鍵因素共同其發(fā)生原因、規(guī)避方法等，并擬定干預(yù)措施和學(xué)習(xí)手冊(cè)。主要措施包括加強(qiáng)法律觀念教育、劃分風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)、加強(qiáng)上述關(guān)鍵因素的監(jiān)督和培訓(xùn)、提高帶教老師對(duì)以上因素的重視程度。

1.3 觀察指標(biāo)

分別于培訓(xùn)前和培訓(xùn)結(jié)束時(shí)對(duì)所有實(shí)習(xí)護(hù)士進(jìn)行技能考核，分為理論部分和實(shí)操部分，滿(mǎn)分均為100分，得分越高表示理論知識(shí)掌握和技能操作水平越高。記錄并比較兩組護(hù)士實(shí)習(xí)期間護(hù)理缺陷事件和投訴事件發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組技能考核評(píng)分比較

兩組實(shí)習(xí)護(hù)士培訓(xùn)前筆試部分和操作部分考核評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組培訓(xùn)后筆試部分和操作部分考核評(píng)分均較培訓(xùn)前明顯提高(P<0.05)，觀察組護(hù)士培訓(xùn)后筆試部分和操作部分考核評(píng)分均明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組實(shí)習(xí)護(hù)士技能考核評(píng)分比較(分，

2.2 兩組實(shí)習(xí)期間護(hù)理缺陷事件和投訴事件發(fā)生率比較

觀察組護(hù)士實(shí)習(xí)期間護(hù)理缺陷事件發(fā)生率和投訴事件發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組實(shí)習(xí)護(hù)士實(shí)習(xí)期間護(hù)理缺陷事件和投訴事件發(fā)生率比較〔n(%)〕

3 討論

產(chǎn)科是各種護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生率較高的臨床科室之一，對(duì)護(hù)士業(yè)務(wù)素養(yǎng)要求較高，實(shí)習(xí)護(hù)士因理論和實(shí)踐缺乏，容易造成產(chǎn)科護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件，因此，產(chǎn)科護(hù)理教學(xué)的一項(xiàng)重點(diǎn)工作就是指導(dǎo)護(hù)士充分掌握風(fēng)險(xiǎn)事件的評(píng)估、處理方法和技能，以達(dá)到降低甚至避免風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生的目的〔4-5〕。因?yàn)楫a(chǎn)科護(hù)理學(xué)教學(xué)時(shí)間較短，傳統(tǒng)教學(xué)和實(shí)習(xí)期間帶教中知識(shí)點(diǎn)較為分散，學(xué)生或?qū)嵙?xí)護(hù)士多為被動(dòng)學(xué)習(xí)，學(xué)習(xí)興趣和積極性不高，教學(xué)和實(shí)習(xí)效果自然較差。

行動(dòng)學(xué)習(xí)法是一種體驗(yàn)-理解-計(jì)劃-行動(dòng)-制定行動(dòng)計(jì)劃的不斷循環(huán)的學(xué)習(xí)過(guò)程，主要通過(guò)將教育理念和實(shí)踐有機(jī)結(jié)合在一起〔6〕，促進(jìn)護(hù)士主動(dòng)學(xué)習(xí)、研究和行動(dòng)。行動(dòng)學(xué)習(xí)法中教師和帶教老師的工作重心由以往的“教、授”轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙?、?dǎo)”〔7〕，護(hù)士在此過(guò)程中將“學(xué)”和“用”統(tǒng)一起來(lái)，在行動(dòng)和學(xué)習(xí)中觀察、提出問(wèn)題、分析、比較、共享、解決問(wèn)題、實(shí)踐〔8〕，可迅速且有效獲取更全面和豐富的知識(shí)、技能〔9〕。有研究表明〔10〕，行動(dòng)學(xué)習(xí)法能夠明顯提高婦產(chǎn)科實(shí)習(xí)生操作技能、理論知識(shí)、溝通技巧等評(píng)分，患者滿(mǎn)意度和帶教老師滿(mǎn)意度均明顯增加，投訴事件和護(hù)理缺陷事件發(fā)生率明顯降低〔10-11〕。

六西格瑪改進(jìn)流程作為一種質(zhì)量管理工具，最早應(yīng)用于制造領(lǐng)域，取得成功后逐漸應(yīng)用于其他領(lǐng)域〔12-14〕。徐東娥等〔15〕在護(hù)士臨床實(shí)習(xí)中應(yīng)用六西格瑪改進(jìn)流程，發(fā)現(xiàn)護(hù)理缺陷事件較上一年未實(shí)施六西格瑪改進(jìn)流程時(shí)減少40%。六西格瑪改進(jìn)流程是對(duì)外以“患者為中心”和對(duì)內(nèi)“以人為本”，對(duì)體系進(jìn)行全面精確量化和系統(tǒng)管理，該工具并非一蹴而就，而是在工作中不斷進(jìn)步的循環(huán)系統(tǒng)〔16-17〕。

綜上所述，在行動(dòng)學(xué)習(xí)法基礎(chǔ)上應(yīng)用六西格瑪改進(jìn)流程可提高產(chǎn)科護(hù)理教學(xué)效果，減少護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突