金婉婉 李博 梁敏 赫小丹

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院急診內(nèi)科 450000

流程再造(BPR)是將患者需求作為出發(fā)點(diǎn)，將流程作為改造對(duì)象，分析和思考流程，重新組合流程的構(gòu)成要素，從而產(chǎn)生更具價(jià)值的結(jié)果，流程得以重新設(shè)計(jì)，在效益上會(huì)獲得改善，也能提升醫(yī)療的服務(wù)品質(zhì)〔1-2〕。急性中毒在急診疾病中非常常見(jiàn)，發(fā)病很急，發(fā)展快，病情變化快，需要快速的救治時(shí)間。國(guó)內(nèi)目前急性中毒患者病死率較高〔3-4〕，針對(duì)這個(gè)背景，我院從2015年開(kāi)始總結(jié)急性中毒患者救治經(jīng)驗(yàn)，在原有急救流程的基礎(chǔ)上，重新修建急性中毒患者院內(nèi)急救流程，并在急救過(guò)程中應(yīng)用，取得了良好的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集流程改造前(2015年3月～2016年2月)我院在急診科收治的急性中毒患者218例。其中8例百草枯中毒，24例急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒，170例藥物中毒，16例其他中毒。接受洗胃的患者182例，其中進(jìn)行血液灌流治療40例。院內(nèi)實(shí)施急救流程再造后，我院收治急性中毒患者206例，14例百草枯中毒，36例急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒，140例藥物中毒，16例其他中毒。接受洗胃的患者有176例，其中進(jìn)行血液灌流治療160例。以上急診患者都屬于急性中毒患者，符合診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 方法

在建立EICU的基礎(chǔ)上，將搶救室急救與EICU無(wú)縫對(duì)接的急救流程再造，成立中毒應(yīng)急小組，從接診中毒患者到應(yīng)急小組評(píng)估到血液凈化小組再到EICU單位準(zhǔn)備，從這六個(gè)方面優(yōu)化流程，設(shè)計(jì)急救流程時(shí)間表，使用崗位責(zé)任制，需要當(dāng)班護(hù)士登記患者的基本資料以及各個(gè)急救時(shí)間節(jié)點(diǎn)等。(1)改造之前的急救流程：見(jiàn)圖1。搜集急性患者從預(yù)檢臺(tái)到病房(或ICU)再到離院等12個(gè)環(huán)節(jié)，包括預(yù)檢接診時(shí)間 、醫(yī)生接診及標(biāo)本采集時(shí)間、與家屬溝通時(shí)間、洗胃時(shí)間以及血液灌流時(shí)間等，回顧并分析這些環(huán)節(jié)。

圖1 再造前急性中毒患者急救流程圖

(2)流程再造目標(biāo)：減少并整合不合理的環(huán)節(jié)、資源，不斷改造，以患者為中心，縮短搶救時(shí)間、提高搶救效率，提供患者優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。(3)實(shí)施流程再造方法：成立應(yīng)急小組，大部分進(jìn)行合作。由急診藥房、檢驗(yàn)科、EICU、搶救室等人員組建應(yīng)急小組，對(duì)上周的相關(guān)案例進(jìn)行分析并對(duì)各個(gè)環(huán)節(jié)的時(shí)間延誤做出應(yīng)對(duì)方案，對(duì)有關(guān)問(wèn)題逐個(gè)分析解決，并加強(qiáng)洗胃、血液灌流等操作的演練和培訓(xùn)，并對(duì)急診科搶救室的護(hù)士進(jìn)行洗胃相關(guān)技能的培訓(xùn)及考核，而EI CU護(hù)士組長(zhǎng)則需要對(duì)血液灌流操作進(jìn)行培訓(xùn)，只有考核合格才能參與急救工作。護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)應(yīng)急小組與其他部門(mén)的協(xié)調(diào)，進(jìn)行急救過(guò)程的模擬演練，確保各個(gè)環(huán)節(jié)都要執(zhí)行的標(biāo)準(zhǔn)化。針對(duì)有延誤的環(huán)節(jié)的流程改造：①首先急診預(yù)檢分診需要完善，分診臺(tái)的主要工作以高年資護(hù)士為主，低年資護(hù)士為輔，對(duì)急性中毒患者進(jìn)行初步快速評(píng)估與檢測(cè)。高年資護(hù)士將患者護(hù)送進(jìn)搶救室，低年資護(hù)士迅速啟動(dòng)急救流程同時(shí)還要協(xié)助患者家屬辦理入院前的一系列手續(xù)。②應(yīng)急小組對(duì)患者進(jìn)行快速的檢查評(píng)估，搶救室護(hù)士收集毒物樣品、建立靜脈通路與采血，與此同時(shí)通知檢驗(yàn)科接收標(biāo)本，并傳至化驗(yàn)室登記優(yōu)先安排檢測(cè)。③如果患者是自行服毒并且不愿意接受治療，需要相關(guān)人員進(jìn)行情緒上的安撫、心理護(hù)理，盡量取得患者的配合，必要時(shí)在患者家屬同意下對(duì)患者采取肢體約束。④迅速洗胃，根據(jù)患者所中毒物的性質(zhì)采取血液凈化，同時(shí)血液凈化小組和EICU啟動(dòng)工作，在患者家屬同意的情況下進(jìn)行血液灌輸，時(shí)間大概在半小時(shí)至1小時(shí)，洗胃結(jié)束后迅速轉(zhuǎn)至EICU，然后盡快進(jìn)行血液灌輸。急性中毒患者院內(nèi)急救流程再造，如圖2。

圖2 再造后急性中毒患者急救流程圖

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

將改造流程前后對(duì)患者搶救的時(shí)間進(jìn)行比較，當(dāng)班護(hù)士根據(jù)時(shí)間表記錄每個(gè)節(jié)點(diǎn)所需要的時(shí)間，從入院到洗胃到血液凈化再到血液灌流。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

急性中毒患者院內(nèi)急救流程再造使得患者從入院到洗胃的時(shí)間比再造前縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，218例患者在流程再造前有40例接受血液灌流，而216例患者在流程再造后有160例接受了血液灌流，流程再造后，急性中毒患者從入院到血液凈化再到血液灌流時(shí)間都比流程再造之前縮短(P<0.01)。見(jiàn)表1。

表1 急性中毒患者在急救流程改造前后急救時(shí)間比較

3 討論

本研究應(yīng)急小組通過(guò)多次模擬以及現(xiàn)場(chǎng)觀(guān)察對(duì)延誤原因進(jìn)行識(shí)別分析，多部門(mén)多學(xué)科協(xié)作，運(yùn)用可視化流程的方法，實(shí)現(xiàn)了急性中毒患者院內(nèi)急救流程再造的不斷改進(jìn)。

傳統(tǒng)的急救流程是患者到急診科，由預(yù)檢護(hù)士初評(píng)估患者隨后送入搶救室，再通知搶救人員搶救，然后為患者建立靜脈通路并采血檢測(cè)，通過(guò)洗胃、用藥，最后將患者送至病房或監(jiān)護(hù)室，血液凈化首先要檢測(cè)是否符合條件，符合條件的患者還要與家屬溝通進(jìn)行血液凈化，這需要花費(fèi)4～6 h甚至更久的時(shí)間。對(duì)這一系列環(huán)節(jié)的回顧分析發(fā)現(xiàn)，救治過(guò)程延誤的時(shí)間主要在啟動(dòng)流程、醫(yī)生評(píng)估、洗胃、會(huì)診、血液凈化等過(guò)程。延誤的主要原因：各環(huán)節(jié)職責(zé)劃分不明確，環(huán)節(jié)之間銜接不暢，從而導(dǎo)致耽誤時(shí)間，搶救過(guò)程忙亂，效率低下；在洗胃過(guò)程中護(hù)士操作不夠熟練，缺乏統(tǒng)一管理；啟動(dòng)流程速度較慢，急救室與EI CU對(duì)接不夠，流程改造前患者先洗胃再通知E1 CU醫(yī)生會(huì)診，之后再啟動(dòng)血液凈化，最后進(jìn)行EI CU準(zhǔn)備。流程改造后，急性中毒患者從入院到洗胃到血液凈化再到血液灌流所需時(shí)間比流程改造之前減少，使得患者能及時(shí)得到救治。

急性中毒患者普遍病情較急、發(fā)展快，入院后需要得到及時(shí)救治，要盡可能快的降低血液中毒素的含量〔5〕。目前在臨床上清除毒素公認(rèn)的方法是血液灌流，效果顯著〔6〕。大多數(shù)患者在急救流程改造前接受的是輸液加洗胃的基礎(chǔ)治療方式，只有很少患者能夠在洗胃之后進(jìn)行血液凈化等一系列流程，導(dǎo)致患者治療效果不理想，對(duì)病情也造成了一定的延誤?；颊吣茏羁斓玫接行Ь戎?，提升救治效率是再造急救流程的根本目的。如百草枯中毒后應(yīng)該盡早爭(zhēng)分奪秒進(jìn)行洗胃，血液灌流要在2～4 h內(nèi)完成，患者有合并腎功能損傷需要進(jìn)行血液透析〔7〕。我院有6%左右的患者由于各個(gè)環(huán)節(jié)的延誤導(dǎo)致未能在有效時(shí)間內(nèi)得到救治。流程改造后根據(jù)改造前的分析結(jié)果將血液灌流納入急救流程中，在洗胃的同時(shí)啟動(dòng)血液凈化，避免因?yàn)榱鞒萄诱`治療時(shí)間，特別是從入院到血液灌流，時(shí)間大大縮短。最大程度上提高了搶救效率和成功率，相應(yīng)的并發(fā)癥也大大減少。

急性中毒有著緊迫性、復(fù)雜性的特點(diǎn)，有些患者還伴隨有自殺傾向，對(duì)于治療不愿意配合，在這種情況下，患者如何在最短時(shí)間內(nèi)得到有效救治成為流程改造規(guī)范化的目的也是關(guān)鍵之處。流程改造后對(duì)組織管理進(jìn)行了加強(qiáng)，多部門(mén)進(jìn)行合作，提升了急救護(hù)理能力，也縮短了救治患者的時(shí)間，時(shí)間的縮短對(duì)患者預(yù)后恢復(fù)有很大的幫助〔8〕，流程化管理不僅能提高工作效率和工作質(zhì)量，還能提升醫(yī)院的管理水平和綜合服務(wù)能力〔9〕。本次流程的改造對(duì)原有流程中部分的問(wèn)題進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)，突出時(shí)間節(jié)點(diǎn)在整個(gè)流程中的關(guān)鍵作用〔10〕，每個(gè)環(huán)節(jié)之間的啟動(dòng)都是緊密聯(lián)系的，相互銜接相互監(jiān)督，減少不必要的啟動(dòng)時(shí)間，避免流程改造前在啟動(dòng)流程上時(shí)間的耽誤導(dǎo)致救治的延誤。

護(hù)理信息系統(tǒng)中最基本的保障是多學(xué)科的合作〔11〕，本次流程再造也重視并突出了不同部門(mén)、學(xué)科之間的合作，各崗位和專(zhuān)業(yè)之間的緊密聯(lián)系，使得在醫(yī)院不同崗位的員工能意識(shí)到與其他崗位之間的職責(zé)聯(lián)系，對(duì)整體效益給予重視。急救流程再造后，患者從入院到評(píng)估檢查到洗胃、血液灌流準(zhǔn)備到EI CU單元準(zhǔn)備最后到血液灌流，整個(gè)環(huán)節(jié)緊密銜接，環(huán)環(huán)相扣，所有醫(yī)護(hù)人員在整個(gè)流程中都能各司其職，迅速到位，無(wú)縫銜接。

綜上所述，急性中毒患者院內(nèi)急救流程的規(guī)范實(shí)施再造在很大程度上縮短了救治患者的時(shí)間，提高了救治效率，本次研究通過(guò)對(duì)原有急救流程的再造使得在科學(xué)規(guī)范的基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)在診療護(hù)理活動(dòng)時(shí)間和順序上的程序化，提升患者的救治效率和質(zhì)量。近期效果較為明顯，但在遠(yuǎn)期效果上還需要進(jìn)一步觀(guān)察，尤其是口服百草枯的患者病死率仍然高達(dá)60%左右，因此，在以后臨床工作中這方面研究還需要加以完善。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突