富君麗 徐曉紅 沈愛華 陳麗 胡花

上海市浦東醫(yī)院，上海 201399

手術治療為婦科疾病的常用方法，相關數(shù)據(jù)表明，每年約有10%的女性將接受婦科手術，人數(shù)約高達35.4萬〔1〕。下肢深靜脈血栓為婦科術后常見并發(fā)癥，發(fā)生率約8.3%～42.5%，使患者出現(xiàn)下肢腫痛、功能障礙等癥狀，同時出現(xiàn)活動性疼痛也是最常見的臨床問題，其是指患者在進行深呼吸、下床行走及咳嗽等功能性活動時所引起的疼痛〔2〕。有研究表明，近68%的患者會在術后出現(xiàn)不同程度的疼痛，近29%的患者出現(xiàn)極重度疼痛。術后疼痛管理是指對術后疼痛的全過程進行有計劃的協(xié)調(diào)和控制，以達到治療的最佳效率和效果，因此對患者盡早進行有效的治療不僅有助于患者進行活動功能鍛煉，促進功能恢復，還可降低患者術后并發(fā)癥及持續(xù)性疼痛風險〔3〕。常規(guī)臨床護理過于傳統(tǒng)單一，無法對患者進行針對性、實時性的有效鎮(zhèn)痛，導致患者疼痛時間及住院時間延長，因此，術后如何有效控制疼痛仍是臨床醫(yī)療的重點〔4〕。積極有效地開展活動性疼痛評估是提高術后疼痛管理質(zhì)量的重要因素，疼痛評估不僅是治療疼痛的基礎，同時對提高疼痛控制滿意度及促進術后康復也具有重要意義，在基于活動性疼痛評估的結果，采取針對性的鎮(zhèn)痛措施，從而為患者緩解疼痛〔5〕。本研究探討對婦科術后患者實施基于活動性疼痛評估的疼痛管理后對其術后疼痛管理質(zhì)量、疼痛程度、患者結局及術后血栓發(fā)生率的影響。

1 對象與方法

1.1 對象

選取我院2017年4月至2020年1月婦科術后患者100例，根據(jù)抽簽法將其分為常規(guī)組和干預組，各50例。常規(guī)組年齡20～76歲，平均(46.58±18.34)歲；疾病類型：惡性腫瘤36例，良性疾病14例；身高150～170 cm。干預組年齡21～75歲，平均(56.87±9.56)歲；疾病類型：惡性腫瘤37例，良性疾病13例；身高154～168 cm。兩組患者基本資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。納入標準：①年齡≥18周歲；②無其他既往病史；③未接受過化療者；④配合治療并簽署手術同意書；⑤無語言交流障礙者。排除標準：①有精神疾病史；②長期藥物濫用者；③同時患有兩種及以上婦科疾??；④高血壓。

1.2 方法

常規(guī)組患者給予常規(guī)護理。①對患者術前通過口頭宣教的方式，詳細為患者及其家屬講解術后產(chǎn)生疼痛后的緩解方法及原因，提高患者初步認知。②飲食護理：護理人員針對每位患者的身體情況，對其進行飲食干預，鼓勵其多食用高蛋白、纖維、清淡的食物，并告知患者禁食辛辣刺激性食物。③指導患者選取放松姿態(tài)及更換體位時的注意事項，對患者作息時間進行合理安排，保持病房環(huán)境舒適、安靜。④加強與患者的溝通交流，對患者的心理狀態(tài)充分了解，同時結合患者認知水平，對其進行科學有效的心理疏導，緩解疼痛帶給患者的不良心理。干預組患者在常規(guī)護理的基礎上給予基于活動性疼痛評估的疼痛管理，具體如下。

1.2.1成立疼痛管理小組 成立由?？浦髦吾t(yī)生1名、護士長1名、專科護士2名的健康護理小組，組內(nèi)成員均具有3年以上的疾病治療經(jīng)驗與臨床護理經(jīng)驗，具有充分的耐心與良好的溝通能力，且統(tǒng)一經(jīng)過專業(yè)知識培訓，通過小組討論、專家咨詢與查閱文獻后，共同制定規(guī)范的術前多媒體健康內(nèi)容，并確定具體評估流程、頻率及干預措施等，同時對婦科疾病術后的注意事項和并發(fā)癥的預防與應對措施完全掌握。

1.2.2基于活動性疼痛評估的疼痛管理 在常規(guī)組NRS疼痛評估的基礎上，增加以應用視覺模擬疼痛評分FAS對患者進行疼痛評估，F(xiàn)AS是以醫(yī)護人員為應用主體的客觀評估工具，由醫(yī)護人員引導患者在開展各項功能活動時密切觀察其完成情況，再根據(jù)患者功能活動受疼痛影響的程度將其分為A、B、C、D四個等級。A級為疼痛完全不限制功能活動，患者能夠正常的完成相關活動；B級為輕度限制功能活動，患者需采取非藥物措施后才可正常完成功能活動；C級為中度限制患者功能活動，患者采用非藥物措施后只可完成部分功能活動；D級為重度限制，采取措施后仍無法開展任何相關功能活動，等級越高則表明患者疼痛感越明顯。具體內(nèi)容及管理措施：(1)集中宣教：請專業(yè)的醫(yī)護人員在患者術前對其進行多媒體集中健康教育，增強患者對活動性疼痛評估的相關知識，使其充分理解活動性疼痛評估的必要性和重要性，并告知護理人員在每次引導患者開展相關功能活動之前，按壓自控鎮(zhèn)痛泵輸入小劑量鎮(zhèn)痛藥物，以緩解患者在活動時引起的疼痛強度，同時普及鎮(zhèn)痛藥物的使用方法及藥物的具體說明。(2)疼痛評估：①取得配合：在每次開展功能活動評估前，醫(yī)護人員首先與患者保持溝通，取得患者配合，并指導患者提前按壓自控鎮(zhèn)痛泵。②評估頻率與工具：醫(yī)護人員采用NRS評估并結合FAS評估法對患者活動性疼痛和靜息性疼痛每3～6h評估一次，并定時詢問患者的疼痛需求，當患者主動告知疼痛時，需將疼痛評估頻率適當增加及縮短間隔時間。③評估內(nèi)容與方法：先引導患者對自身當前靜息性疼痛強度采用NRS 進行自評，并將結果實時告知后，在情況允許下，請患者嘗試開展相關的功能活動，如有效咳嗽、床上翻身，再觀察其能否正常練習床上坐起、下床行走等。醫(yī)護人員觀察患者的最終完成情況，并根據(jù)疼痛對功能活動產(chǎn)生的影響情況進行評級，并將其記錄。隨后再次請患者對活動時的疼痛強度使用 NRS進行自評；在患者進行功能活動時，責任護士對照 FAS中的評級標準，觀察患者的功能活動完成情況，根據(jù)其疼痛程度對功能活動所產(chǎn)生的影響進行評級。④評估干預：在患者進行有效咳嗽時，若FAS為A級且NRS<4分時，則無須采取任何干預措施，正常引導患者如常開展活動。當FAS等級結果為B級且NRS≤7分時，及時引導患者進行放松訓練或通過與患者交談、聽音樂來轉(zhuǎn)移注意力，已達到減輕患者的疼痛感，并引導患者增加經(jīng)靜脈自控鎮(zhèn)痛按壓頻率后，護理人員在30 min～1 h后再次進行評估，若患者持續(xù)FAS為B且活動性NRS≤7分，采取定時口服鎮(zhèn)痛藥物措施。在FAS評估等級為D或C且NRS>7分時，則醫(yī)護人員應及時聯(lián)系醫(yī)生調(diào)整鎮(zhèn)痛方案，適當給予靜脈滴注鎮(zhèn)痛藥物或肌內(nèi)注射進行干預，每次給予藥物后60 min內(nèi)密切觀察患者的鎮(zhèn)痛療效及不良反應，并對疼痛實行再評估和再干預方案，直到FAS等級處于A級或B級，且NRS≤4分，為患者最大程度地減輕疼痛。(3)并發(fā)癥預防：在術前為患者做好術前評估，積極改善患者的高血糖、高血壓及貧血等影響因素，并明確好手術適應證，為其確定合理的手術范圍，手術過程中需操作輕柔并細致，避免使靜脈血管壁遭到損傷。術后盡早為患者按摩下肢，鼓勵患者在精神良好下盡早離床進行下地活動，同時多翻身和進行下肢主動運動，使肢體功能盡快得到恢復。為患者及時補充液體，防止因腸道準備和禁食所導致的脫水和電解質(zhì)紊亂等情況發(fā)生，密切觀察患者術后相關的臨床體征和表現(xiàn)，對于有高危因素的患者，于術后兩天進行下肢靜脈超聲篩查，使術后并發(fā)癥發(fā)生的風險盡量降到最低，減少患者住院時間，促進更快的康復。

1.3 觀察指標

①術后疼痛管理質(zhì)量：采用美國疼痛協(xié)會修訂的急性疼痛管理質(zhì)量評估表對患者術后24 h的疼痛管理質(zhì)量進行評定，該量表分別包括經(jīng)歷疼痛最劇烈程度、疼痛最輕程度、中重度痛的頻繁程度、疼痛控制的滿意度、首次下床活動時間等五個維度，各維度分別以10分、10分、5分、10分為滿分，數(shù)值越高，則表明患者的疼痛管理質(zhì)量越差，首次下床活動時間、首次排氣及排便時間越少，疼痛控制滿意度數(shù)值越高，表明患者疼痛管理質(zhì)量越好。②疼痛程度：應用FAS評分法〔6〕對患者的靜息時疼痛程度與功能活動時疼痛程度進行自評，分值0～10分，分數(shù)越高表示疼痛越嚴重。③患者結局：應用美國疼痛協(xié)會患者結局問卷修訂版中的疼痛對患者的影響程度，對患者日常生活受影響的程度進行反映，該量表共有6個條目，分別為一般活動、步行能力、情緒、與他人關系、睡眠與有助于康復的活動等，并采用0～10分的數(shù)字評分法進行評分，其中0～3分為無影響，4～6分為中度影響，7～10分為嚴重影響，數(shù)值越高，則表明對患者的影響越大。④血栓發(fā)生率：選用自制的調(diào)查問卷對婦科術后患者的下肢深靜脈血栓發(fā)生率進行調(diào)查記錄，該問卷包含下肢腫脹疼痛、股靜脈、小腿深靜脈等三個維度，結果數(shù)值越低，則代表血栓發(fā)生率越少。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 兩組疼痛管理質(zhì)量評分

干預后干預組的疼痛管理質(zhì)量顯著高于常規(guī)組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組疼痛管理質(zhì)量比較

2.2 兩組FAS評分

干預后干預組的FAS顯著低于常規(guī)組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組FAS評分

2.3 兩組患者結局

干預后干預組患者結局明顯優(yōu)于常規(guī)組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者結局比較

2.4 兩組患者血栓發(fā)生率

干預后干預組的血栓發(fā)生率明顯低于常規(guī)組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者血栓發(fā)生率比較〔n(%)〕

3 討論

疼痛是由于組織產(chǎn)生損傷后所產(chǎn)生的主觀感受與情感體驗，隨著人們對疼痛的認知逐漸發(fā)生改變，疼痛不僅是一種心理表現(xiàn)，同時也是種生理體驗〔7〕。臨床上手術是臨床上治療疾病的常用手段，但由于手術操作具有較強的侵入性，同時對機體產(chǎn)生一定程度的創(chuàng)傷，患者在術后普遍會產(chǎn)生不同程度的疼痛感，尤其是在進行相關活動時，極其因疼痛而降低患者生活體驗，影響到功能恢復，所以為其加強活動性疼痛的護理對患者術后康復尤其重要〔8〕。同時，手術后患者的機體相關系統(tǒng)均會發(fā)生一系列的生理或病理的病變，且溶血凝血系統(tǒng)同樣發(fā)生改變，其中凝血系統(tǒng)與血栓形成起著相互關聯(lián)的作用，一旦失衡出現(xiàn)高凝狀態(tài)，從而極其容易導致術后患者血栓發(fā)生，因此在術后加強疼痛管理同時，對術后血栓形成的預防也具有重要意義〔9〕。

活動性疼痛護理評估通常是以疼痛護理措施為基礎，再通過科學有效的評定方法，從而對患者疼痛情況全面掌握，并針對患者的實際情況，為其制定針對性的合理的管理措施，進而減輕患者術后的疼痛感，促進患者康復〔10〕。疼痛評估結果不是護理人員的自我判斷患者感受而是對患者自身的主觀感受反映，在目前諸多臨床工作中缺乏對患者的活動性疼痛管理方案及評估方法，使患者的疼痛評估記錄與實際的疼痛強度嚴重不符，進而導致活動性疼痛無法進行及時的治療，對術后疼痛管理質(zhì)量產(chǎn)生直接影響〔11〕?；顒有蕴弁醋o理評估實踐的開展，是治療活動性疼痛及評價鎮(zhèn)痛療效的依據(jù)也是制訂并落實活動性疼痛控制的基礎〔12〕，臨床往往采用的主觀疼痛評估工具，如NRS、語言描述法、表情評定法等，均是通過患者對所受疼痛強度進行自評，而對患者進行功能性活動的情況及完成能力較難體現(xiàn)出來〔13〕。本研究同時采用了FAS作為客觀評估工具，其是以根據(jù)患者的自身現(xiàn)狀來有針對性地對患者開展功能性活動進行指導，并根據(jù)評估結果實施干預措施，不僅奠定了治療活動性疼痛及評價鎮(zhèn)痛效果的基礎，同時將主觀疼痛評估的不足也進行了補充〔14〕。

3.1 對疼痛程度和疼痛管理質(zhì)量的作用

良好的疼痛評估是做好疼痛管理的基本，據(jù)相關研究表明，術后活動性疼痛評估的缺乏將對疼痛管理質(zhì)量產(chǎn)生嚴重的影響，加強患者術后的疼痛評估，可使醫(yī)護人員更全面、及時地掌握患者的疼痛程度，并更利于有效制定針對性全面準確的疼痛控制計劃〔15〕，在患者疼痛增大之前為其提供科學的鎮(zhèn)痛措施，既可有效降低患者的術后疼痛程度，又減少了因疼痛對功能活動產(chǎn)生的影響，從而使疼痛管理質(zhì)量得到本質(zhì)上的改善。本研究結果顯示，干預組患者的疼痛程度明顯低于常規(guī)組疼痛管理質(zhì)量明顯高于常規(guī)組。表明增強對患者的術后疼痛評估，能有效地緩解患者疼痛程度，同時提高患者術后疼痛管理質(zhì)量。

3.2 對血栓發(fā)生率與患者結局的作用

諸多患者在術后常因產(chǎn)生劇烈疼痛的原因，對早期功能鍛煉、有效咳嗽、功能活動等出現(xiàn)直接拒絕現(xiàn)象，從而導致術后離床活動時間相對延長，間接地增加術后出現(xiàn)下肢靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生的風險。因此，對患者進行良好的疼痛管理也是促使婦科術后患者康復的關鍵。本研究通過時刻向患者提高對疼痛評估及疼痛管理的認知水平，了解活動性評估的必要性和重要性，增強了醫(yī)護人員的管理意識從而促使其對患者術后盡早開展各項功能活動起到積極的引導作用〔16〕。同時，在評估過程中，醫(yī)護人員與患者耐心的保持交流和溝通，使患者的功能活動的依從性與配合度也得到提高。此外，引導患者早期的離床活動和行走，不僅能使術后腸道盡快蠕動，促進術后盡早排便、排氣，使腸道功能加快恢復，還使下肢功能得到恢復，有效降低了術后血栓發(fā)生率的風險。本研究結果顯示，干預組患者的血栓發(fā)生率明顯低于常規(guī)組，患者結局顯著優(yōu)于常規(guī)組。表明術后盡早地對患者進行疼痛評估的宣教，引導患者早期的開展功能活動，不僅降低患者術后血栓的發(fā)生率，同時患者結局也得到有效的改善。綜上所述，對婦科術后患者實施基于活動性疼痛評估的疼痛管理后，能有效減輕患者的疼痛程度，提高疼痛管理質(zhì)量，降低其術后血栓的發(fā)生率，進而改善婦科術后患者的結局，值得臨床運用和推廣。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突