馮蓮 梁丹 張雙雙 隋英麗

煙臺(tái)市萊陽(yáng)中心醫(yī)院心臟重癥監(jiān)護(hù)室 265200

冠心病(Coronary Heart Disease，CHD)，主要是指由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化后導(dǎo)致心肌缺血缺氧壞死而引發(fā)的心臟疾病，是一種高發(fā)、病程長(zhǎng)且并發(fā)癥多的心血管疾病〔1〕。CHD中最常見的急癥為急性心肌梗死(AMI)，患者發(fā)生AMI后會(huì)表現(xiàn)為胸骨后劇烈疼痛，若不及時(shí)治療，將會(huì)并發(fā)心衰、休克、心律失常等嚴(yán)重并發(fā)癥〔2〕。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)術(shù)作為AMI的常見治療方法，隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，該技術(shù)在臨床中已經(jīng)逐漸成熟。PCI術(shù)能夠有效改善患者的心肌缺血癥狀，但該介入術(shù)的成功并不意味著患者疾病的康復(fù)?；诮】迪嚓P(guān)行為的生態(tài)學(xué)模式(Health Promotion Ecological Model，HPEM)認(rèn)為個(gè)體的行為會(huì)受到除個(gè)體以外，還有社會(huì)、文化、組織、社區(qū)及物理環(huán)境等多方面的影響，因此對(duì)患者的護(hù)理干預(yù)也應(yīng)該充分考慮諸多方面〔3〕。本次研究將該模式引入到PCI術(shù)后患者的心臟康復(fù)延續(xù)護(hù)理工作中，來(lái)探究其具體效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究以煙臺(tái)市萊陽(yáng)中心醫(yī)院2019年1～12月收治的PCI患者160例為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，每組各80例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①入選患者均符合WHO制定的“缺血性心臟病診斷標(biāo)準(zhǔn)”〔4〕；②入院后行PCI，無(wú)PCI禁忌證；③初次行PCI術(shù)，且本次PCI術(shù)成功；④年齡18～80周歲；⑤具有一定的認(rèn)知能力；⑥居住地為城區(qū)，能夠配合隨訪；⑦臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)〔5〕：①多次行PCI術(shù)患者，②預(yù)計(jì)生存期<1年患者，③既往有精神疾病患者，④存在嚴(yán)重視聽障礙、心理障礙和認(rèn)知障礙患者，⑤合并重要臟器嚴(yán)重功能損害、慢性病危重期或終末期疾病患者，⑥獨(dú)居患者。本次研究經(jīng)該院倫理委員會(huì)同意，入選患者和家屬均簽署了研究知情同意書。兩組患者性別、年齡、文化程度、血管病變數(shù)目、支架數(shù)量等一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 護(hù)理方法

兩組患者住院期間均進(jìn)行心內(nèi)科常規(guī)護(hù)理：(1)保持病室安靜、整潔、舒適，每日空氣消毒兩次，調(diào)節(jié)室溫為22～24℃，濕度為40%～60%，減少人員流動(dòng)；(2)指導(dǎo)患者臥床休息，疼痛患者應(yīng)加強(qiáng)疼痛評(píng)估，遵醫(yī)囑吸氧和應(yīng)用止痛藥物；(3)PCI術(shù)后加強(qiáng)心電監(jiān)護(hù)，注意觀察患者臨床癥狀；(4)加強(qiáng)對(duì)介入術(shù)傷口的護(hù)理，注意識(shí)別和預(yù)防PCI術(shù)后并發(fā)癥；(5)指導(dǎo)患者清淡飲食，戒煙酒，逐步進(jìn)行運(yùn)動(dòng)鍛煉。試驗(yàn)組患者在出院后在HPEM模式指導(dǎo)下進(jìn)行心臟康復(fù)延續(xù)護(hù)理，具體實(shí)施方法如下：①PCI術(shù)后全面評(píng)估。以科護(hù)士長(zhǎng)為組長(zhǎng)，選取心內(nèi)科護(hù)師5名、心內(nèi)科臨床醫(yī)師2名組成心臟康復(fù)護(hù)理小組。護(hù)士負(fù)責(zé)在患者出院前2 d以HPEM模式為基礎(chǔ)從患者個(gè)體、社會(huì)及物理環(huán)境3個(gè)方面對(duì)其進(jìn)行全面評(píng)估，詳細(xì)了解患者對(duì)自身疾病相關(guān)知識(shí)的了解度，PCI術(shù)后軀體管理和康復(fù)知識(shí)掌握程度、患者日常生活方式和工作狀況、患者心理狀態(tài)、社會(huì)支持度等，并根據(jù)評(píng)估結(jié)果為患者制定個(gè)體化的心臟康復(fù)延續(xù)護(hù)理計(jì)劃。②建立電子檔案。在患者出院前2 d，護(hù)理人員聯(lián)合醫(yī)師向患者講明心臟延續(xù)性康復(fù)護(hù)理的重要性和建立電子檔案的意義，在取得患者同意后，收集患者姓名、性別、年齡、身高、體重、職業(yè)、文化程度、家庭狀況、生活習(xí)慣、聯(lián)系方式和居住地址等相關(guān)信息，同時(shí)將患者在住院期間的病歷資料、康復(fù)現(xiàn)狀和出院時(shí)的評(píng)估結(jié)果一起錄入電子系統(tǒng)中，制作患者個(gè)人電子檔案。③醫(yī)院-社區(qū)-家庭三元聯(lián)動(dòng)。醫(yī)院主動(dòng)聯(lián)系患者周邊社區(qū)負(fù)責(zé)人參加患者PCI術(shù)后管理工作，與社區(qū)工作人員相互協(xié)作分工，將患者個(gè)人電子檔案和心臟康復(fù)延續(xù)護(hù)理計(jì)劃轉(zhuǎn)入到社區(qū)衛(wèi)生單位中，形成醫(yī)院-社區(qū)雙向聯(lián)動(dòng)，邀請(qǐng)社區(qū)衛(wèi)生單位1名康復(fù)師、3名社區(qū)護(hù)士負(fù)責(zé)對(duì)患者的心臟康復(fù)指導(dǎo)、社區(qū)隨訪和患者的管理工作。此外，出院前，護(hù)理人員還應(yīng)做好對(duì)患者家屬健康教育的指導(dǎo)工作，向患者家屬詳細(xì)講解出院后的注意事項(xiàng)，患者的用藥劑量、方法和注意事項(xiàng)，日常生活行為習(xí)慣改變，并向家屬發(fā)放PCI術(shù)后護(hù)理手冊(cè)，讓患者家屬積極參與到患者疾病護(hù)理管理工作中來(lái)，構(gòu)建醫(yī)院-社區(qū)-家庭三元聯(lián)動(dòng)護(hù)理。④心臟康復(fù)護(hù)理指導(dǎo)。對(duì)患者的心臟康復(fù)護(hù)理以《中國(guó)心肌梗死康復(fù)程序參考方案》為主要依據(jù)，結(jié)合患者實(shí)際情況制定心臟康復(fù)延續(xù)護(hù)理方案，康復(fù)內(nèi)容須包括中醫(yī)特色康復(fù)運(yùn)動(dòng)、生活方式干預(yù)、營(yíng)養(yǎng)干預(yù)、用藥指導(dǎo)、健康教育、心理干預(yù)、社會(huì)和工作回歸7個(gè)程序，其中中醫(yī)特色康復(fù)程序需告知患者術(shù)后運(yùn)動(dòng)類型，強(qiáng)度，頻率、運(yùn)動(dòng)禁忌、運(yùn)動(dòng)監(jiān)測(cè)等，生活方式干預(yù)包括指導(dǎo)患者戒煙、減肥、有效控制血糖、血壓、血脂，營(yíng)養(yǎng)干預(yù)包括指導(dǎo)患者正確科學(xué)飲食，藥物指導(dǎo)包括用藥方法、劑量、注意事項(xiàng)、不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)等；心理干預(yù)包括術(shù)后不良情緒調(diào)節(jié)、睡眠指導(dǎo)，家庭支持。⑤建立隨訪機(jī)制。通過(guò)電話隨訪、門診復(fù)診隨訪和上門隨訪等方式建立隨訪機(jī)制，電話隨訪1次/w，20min/次左右，上門隨訪1次/2 w，與患者提前電話預(yù)約。隨訪任務(wù)為對(duì)患者整體狀況進(jìn)行全面評(píng)估，并與上次隨訪結(jié)果進(jìn)行比對(duì)，對(duì)患者心臟康復(fù)延續(xù)護(hù)理進(jìn)行情況進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估患者心臟康復(fù)7大程序中有哪些缺失和錯(cuò)誤行為，給出改進(jìn)意見。對(duì)每次隨訪內(nèi)容、隨訪出現(xiàn)的問題和提出的改進(jìn)意見進(jìn)行記錄。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①疾病自護(hù)能力：選用Yamashita〔6〕編制的自我護(hù)理能測(cè)定量表(Exercise of Self-Care Agency Scale，ESCA)評(píng)估患者出院時(shí)和出院2個(gè)月后的疾病自護(hù)能力。該量表包括4個(gè)方面，分別為自我護(hù)理技能、自我責(zé)任感、自我概念、健康知識(shí)水平，共43個(gè)條目，每個(gè)條目計(jì)0～4分，得分越高提示疾病自護(hù)能力越強(qiáng)。②用藥依從性：采用Morisky用藥依從性問卷(Mofisky Medication Adherenee Scale，MMAS)〔7〕調(diào)查患者出院2個(gè)月后用藥依從性。該問卷包括8個(gè)條目，1～7條目按是和否計(jì)0和1分，第8條目為5級(jí)評(píng)分，得分<6分為依從性差，>7分為依從性好。③生活質(zhì)量：選用生活質(zhì)量綜合評(píng)定問卷(GQO LI-74)〔8〕評(píng)估患者出院時(shí)和出院2個(gè)月后的生活質(zhì)量，該量表有4個(gè)維度，分別為軀體功能、心理功能、社會(huì)功能和物質(zhì)生活，共74個(gè)條目，每個(gè)條目計(jì)1～5分，得分越高，提示生活質(zhì)量越好。研究人員需掌握各項(xiàng)量表的應(yīng)用方法，向患者發(fā)放量表時(shí)需講明研究目的和意義，用統(tǒng)一性語(yǔ)言向患者解釋量表內(nèi)容，指導(dǎo)患者在規(guī)定時(shí)間內(nèi)真實(shí)填寫作答。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者疾病自護(hù)能力比較

出院時(shí)，兩組患者疾病自護(hù)能力比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；試驗(yàn)組患者干預(yù)2個(gè)月后的疾病自護(hù)能力明顯高于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者疾病自護(hù)能力比較(分，

2.2 兩組患者用藥依從性比較

試驗(yàn)組患者干預(yù)2個(gè)月后的用藥依從性明顯優(yōu)于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者用藥依從性比較〔n(%)〕

2.3 兩組患者生活質(zhì)量比較

出院時(shí)兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；試驗(yàn)組患者干預(yù)2個(gè)月后的生活質(zhì)量評(píng)分明顯高于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者生活質(zhì)量比較

3 討論

PCI作為治療CHD極其有效的方法之一，對(duì)改善患者病情和預(yù)后具有重要的臨床意義，但是支架植入以后仍不能完全避免冠狀動(dòng)脈再狹窄和血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，因此，在成功治療的基礎(chǔ)上，還應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)患者術(shù)后的干預(yù)，尤其是在患者出院后，對(duì)于心臟支架的保護(hù)和心臟康復(fù)護(hù)理的干預(yù)。CHD大多為老年患者，老年患者的疾病認(rèn)知、依從性方面都存在較多不足，因此加強(qiáng)對(duì)患者出院后的心臟康復(fù)延續(xù)護(hù)理已經(jīng)成為患者和臨床學(xué)者共同關(guān)注的重點(diǎn)〔9〕。

本次研究基于HPEM模式對(duì)PCI術(shù)后患者進(jìn)行了心臟康復(fù)延續(xù)護(hù)理，結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者干預(yù)后疾病自護(hù)能力明顯優(yōu)于對(duì)照組。劉少輝等〔10〕研究指出，CHD患者自我護(hù)理和管理行為水平對(duì)自身疾病發(fā)展和遠(yuǎn)期預(yù)后具有重要影響，通過(guò)提高患者的自我管理水平，能夠有效控制患者血脂異常，減少心血管不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本次研究運(yùn)用HPEM模式對(duì)患者進(jìn)行延續(xù)護(hù)理，依據(jù)《中國(guó)心肌梗死康復(fù)程序參考方案》對(duì)患者軀體管理、心臟康復(fù)、用藥、生活、工作和情感等多方面進(jìn)行了評(píng)估和干預(yù)，同時(shí)聯(lián)動(dòng)社區(qū)和家庭提高了對(duì)患者的疾病支持，鼓勵(lì)患者更加積極參與到自身疾病護(hù)理管理中，從而大大改善了患者的疾病自護(hù)能力〔11〕。

CHD患者通常需要長(zhǎng)期服藥，而研究表明，受多種因素的影響，CHD患者的用藥依從性不容樂觀，存在較大的個(gè)體差異，而不規(guī)律的用藥往往會(huì)導(dǎo)致患者心血管不良事件的再次發(fā)生〔12-13〕。本次研究運(yùn)用HPEM模式對(duì)試驗(yàn)組患者進(jìn)行了心臟康復(fù)延續(xù)護(hù)理后，患者用藥依從性明顯優(yōu)于對(duì)照組，產(chǎn)生這一結(jié)果主要是因?yàn)镠PEM模式通過(guò)個(gè)體化、綜合性和延續(xù)性的護(hù)理方案，首先能夠明確和及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者用藥方面存在的問題，然后通過(guò)對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估分析出影響患者用藥依從性差的因素，最后通過(guò)對(duì)患者進(jìn)行針對(duì)性、持續(xù)化的干預(yù)，以及發(fā)揮社區(qū)和家屬的監(jiān)督指導(dǎo)作用，來(lái)督導(dǎo)患者規(guī)律用藥，進(jìn)而促進(jìn)患者用藥依從性的改善。

本次研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者在經(jīng)過(guò)HPEM模式的心臟康復(fù)延續(xù)護(hù)理后，其生活質(zhì)量改善程度明顯優(yōu)于對(duì)照組，這一結(jié)果與李君和李寰〔14〕、劉青〔15〕的相關(guān)研究結(jié)果一致。目前臨床中延續(xù)性護(hù)理在慢性疾病的應(yīng)用中較多，但護(hù)理形式單一、護(hù)理內(nèi)容簡(jiǎn)單，本次研究通過(guò)HPEM模式對(duì)患者進(jìn)行延續(xù)性心臟康復(fù)護(hù)理，充分考慮了患者的個(gè)體因素、家庭因素以及社會(huì)心理因素，從而從多個(gè)維度出發(fā)對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，構(gòu)建出了醫(yī)院-社區(qū)-家庭三元聯(lián)動(dòng)護(hù)理模式，有效地利用了護(hù)理資源，從而改善了患者的疾病狀態(tài)，促進(jìn)了患者健康生活和疾病管理方式的形成，進(jìn)而促進(jìn)了患者生活質(zhì)量的提升。

綜上所述，基于HPEM模式對(duì)CHDPCI術(shù)患者進(jìn)行心臟康復(fù)延續(xù)護(hù)理，可有效提高患者的疾病自護(hù)能力和用藥依從性，改善患者的生活質(zhì)量。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突