鞏冬艷 張莉 常瑞

開封市兒童醫(yī)院感染科 475000

手足口病是一種感染腸道病毒所致的以發(fā)熱、手足口等部位出現(xiàn)皮疹、皰疹為主要特點(diǎn)的急性傳染性疾病，好發(fā)于學(xué)齡前兒童〔1-2〕。據(jù)流行病學(xué)調(diào)查顯示，多數(shù)患兒常于7 d內(nèi)痊愈，但部分患兒可因機(jī)體免疫力低下或病毒毒力較強(qiáng)等原因而演變?yōu)橹匕Y手足口病，致腦炎、心肌炎、神經(jīng)源性肺水腫、急性遲緩性麻痹等并發(fā)癥發(fā)生率顯著升高〔3〕。由于小兒重癥手足口病病情嚴(yán)重、進(jìn)展迅速，是導(dǎo)致患兒死亡的高危疾病，因此早期預(yù)警及早期護(hù)理重癥手足口病患兒備受臨床重視〔4〕。但查閱文獻(xiàn)資料顯示，關(guān)于小兒重癥手足口病研究主要集中于風(fēng)險(xiǎn)因素篩查和早期診斷指標(biāo)評(píng)定及藥物干預(yù)方面，有關(guān)早期預(yù)警、精細(xì)護(hù)理方面的探索與報(bào)道較少〔5-6〕。本研究以規(guī)范的流行病學(xué)調(diào)查方法為抓手，以2018年2月至2019年12月該院手足口病患兒為研究對(duì)象，旨在構(gòu)建早期預(yù)警模型，且對(duì)高?；純河枰跃?xì)護(hù)理，最終使有限的醫(yī)療資源得以充分發(fā)揮其作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用隨機(jī)便利法抽取2018年2月至2019年12月開封市兒童醫(yī)院重癥手足口病患兒118例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①初次診斷符合《手足口病診療指南》重癥手足口病臨床標(biāo)準(zhǔn)〔7〕,②年齡10個(gè)月至6歲,且心肺肝腎功能發(fā)育正常,③發(fā)病時(shí)間不足48 h，④經(jīng)家屬同意而自愿參加。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并免疫缺陷性疾病、其他感染性疾病,②資料不全或配合度不佳。按照就診時(shí)間分組，2018年2月至2019年1月就診的重癥手足口病患兒74例為對(duì)照組，2019年2～12月就診的重癥手足口病患兒44例為觀察組。兩組患兒一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組手足口病患兒資料比較

1.2 方法

參考臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)，將對(duì)照組患兒作為訓(xùn)練樣本，通過單因素分析初步篩查變量，利用梯度提升決策樹模型(GBDT)篩選出相對(duì)重要性前10的變量〔8-9〕，經(jīng)多因素Logistic回歸模型分析確定最終預(yù)警變量，包括外周白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、白介素-6(IL-6)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、B型腦利鈉肽(BNP)、神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)。將觀察組患兒作為測(cè)試樣本，用于驗(yàn)證和評(píng)定早期預(yù)警性能；且予以精細(xì)化護(hù)理策略，判斷其康復(fù)效果。

1.3 精細(xì)化護(hù)理策略

(1)參考訓(xùn)練樣本，對(duì)測(cè)試樣本康復(fù)結(jié)局予以早期預(yù)警，并予以精細(xì)化護(hù)理策略。(2)精細(xì)化護(hù)理構(gòu)成人員及安排：組建由護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)師及相關(guān)護(hù)理人員組成的精細(xì)化護(hù)理小組，且根據(jù)小兒重癥手足口病發(fā)病特點(diǎn)、病情進(jìn)展?fàn)顩r等建立排班制度、護(hù)理制度，對(duì)精細(xì)化護(hù)理完成及達(dá)標(biāo)情況進(jìn)行記錄和評(píng)定。(3)精細(xì)化護(hù)理內(nèi)容包括：①高熱護(hù)理，體溫<38.5℃每2～3 h監(jiān)測(cè)一次，體溫≥38.5℃每30 min監(jiān)測(cè)一次，同時(shí)予以個(gè)體化物理降溫且避免過多衣物包裹，汗液過多時(shí)需及時(shí)更換衣物。②飲食護(hù)理，遵循高蛋白、高維生素且易消化吸收的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食原則，并少食多餐。③口腔護(hù)理，餐前、餐后用生理鹽水或溫開水漱口，清除口腔內(nèi)分泌物。④皮膚護(hù)理，修減患兒指甲，保持皮膚清潔。⑤循環(huán)系統(tǒng)護(hù)理，加強(qiáng)患兒面色、心率、血壓及末梢循環(huán)觀察，一旦出現(xiàn)面色蒼白、心率加快等異常應(yīng)予以吸氧，保持呼吸道通暢，控制輸液速度且及時(shí)告知醫(yī)生，并根據(jù)醫(yī)囑給予急救藥物干預(yù)。⑥呼吸系統(tǒng)護(hù)理，每天消毒1次房間，保持空氣清新，并加強(qiáng)患兒呼吸方式、頻率及痰液顏色、性質(zhì)等情況觀察，及時(shí)清除口腔內(nèi)分泌物、排痰，必要時(shí)進(jìn)行霧化吸入、氣管插管。⑦神經(jīng)系統(tǒng)護(hù)理，加強(qiáng)患兒神志、瞳孔、肢體情況觀察，必要時(shí)可進(jìn)行腦電圖檢測(cè)；顱內(nèi)壓升高者應(yīng)快速建立兩條靜脈通道，根據(jù)醫(yī)囑給藥控制顱內(nèi)壓；驚厥者吸氧，保持呼吸道通暢、防止舌咬傷；嘔吐者應(yīng)及時(shí)清除口腔內(nèi)容物，確保呼吸道暢通，記錄嘔吐內(nèi)容物狀況等。

1.4 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

參考《腸道病毒71型感染重癥病例臨床救治專家共識(shí)(2011年版)》〔10〕，早期預(yù)警級(jí)別為四個(gè)等級(jí)，即達(dá)到1項(xiàng)后遺癥或死亡指標(biāo)水平時(shí)，作為一級(jí)預(yù)警；滿足2～3項(xiàng)指標(biāo)水平時(shí)，作為二級(jí)預(yù)警；滿足4～5項(xiàng)指標(biāo)水平時(shí)為三級(jí)預(yù)警；全部達(dá)到其相應(yīng)水平時(shí)為四級(jí)預(yù)警?？祻?fù)結(jié)局〔9〕：①臨床痊愈：臨床癥狀及體征全部消失，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)和影像學(xué)檢查結(jié)果均提示無明顯異常；②后遺癥：臨床癥狀及體征消失，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)結(jié)果正常，而影像學(xué)檢查遺留有不同程度表現(xiàn)；③死亡：經(jīng)臨床積極干預(yù)，確認(rèn)生命體征消失。各預(yù)警級(jí)別轉(zhuǎn)變率=各預(yù)警級(jí)別中有后遺癥或死亡病例數(shù)/相應(yīng)預(yù)警級(jí)別總病例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 對(duì)照組訓(xùn)練樣本患兒最終臨床痊愈、后遺癥或死亡發(fā)生及早期預(yù)警指標(biāo)水平比較

臨床痊愈66例(89.19%)、后遺癥或死亡8例(10.81%)；訓(xùn)練樣本康復(fù)結(jié)局中的臨床痊愈患兒WBC、IL-6、CRP、CK-MB、BNP、NSE水平均低于后遺癥或死亡患兒水平，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 對(duì)照組訓(xùn)練樣本不同康復(fù)結(jié)局患兒早期預(yù)警指標(biāo)水平比較

2.2 兩組重癥手足口病患兒早期預(yù)警級(jí)別對(duì)比

兩組早期預(yù)警級(jí)別比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組重癥手足口病患兒早期預(yù)警級(jí)別對(duì)比(n)

2.3 兩組測(cè)試樣本精細(xì)護(hù)理前后早期預(yù)警轉(zhuǎn)變率比較

觀察組患兒各預(yù)警級(jí)別轉(zhuǎn)變率及總轉(zhuǎn)變率低于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組測(cè)試樣本精細(xì)護(hù)理前后早期預(yù)警指標(biāo)轉(zhuǎn)變率比較(n)

3 討論

據(jù)《手足口病臨床診療指南(2013年)》〔7〕有關(guān)報(bào)道指出，小兒重癥手足口病為中樞神經(jīng)受累期，一旦發(fā)現(xiàn)不及時(shí)或護(hù)理措施不得當(dāng)即可于1～5 d進(jìn)展為心肺受累期，甚至衰竭期，最終影響康復(fù)結(jié)局；而重癥患兒早期預(yù)警及有效的護(hù)理策略是阻斷病情演變、扭轉(zhuǎn)不良結(jié)局的關(guān)鍵。其中早期預(yù)警是指導(dǎo)臨床日常行為的輔助決策工具，比如預(yù)測(cè)模型、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分等〔11〕；該預(yù)警常常通過患者臨床癥狀、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查等對(duì)影響因素進(jìn)行量化評(píng)分，有助于協(xié)助臨床判斷疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，提高診斷效率、界定危險(xiǎn)層級(jí)和評(píng)定預(yù)后結(jié)局等，最終為其制定合理、有針對(duì)性的醫(yī)護(hù)策略提供合理性建議〔12-13〕。

本研究說明，WBC、IL-6、CRP、CKMB、BNP、NSE水平指標(biāo)能夠在一定程度上于早期對(duì)小兒重癥手足口病康復(fù)結(jié)局做出預(yù)警。與以下原因有關(guān)系，例如①方法中采用的決策樹，即分類與回歸樹算法，能夠通過非參數(shù)檢驗(yàn)對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行評(píng)定，且可根據(jù)預(yù)測(cè)的自變量將數(shù)據(jù)設(shè)置為子組，其中的變量、判別值和分裂的次序均經(jīng)基礎(chǔ)數(shù)學(xué)算法而來，利于獲得最確定的預(yù)警準(zhǔn)確性〔14〕。②上述預(yù)警指標(biāo)篩選與重癥手足口病病情及并發(fā)癥發(fā)生密切相關(guān)，例如重癥患兒感染病毒后可引起機(jī)體相應(yīng)應(yīng)激反應(yīng)，造成兒茶酚胺水平升高致中性粒細(xì)胞自骨髓儲(chǔ)備池內(nèi)大量釋放入血液，最終引起WBC水平升高〔15〕。同時(shí)病毒感染可引起上皮細(xì)胞、樹突細(xì)胞等多種細(xì)胞大量分泌IL-6入血液，而IL-6是重要的致熱源且異常表達(dá)可誘發(fā)機(jī)體強(qiáng)烈的炎性反應(yīng)，最終能夠造成全身炎性反應(yīng)綜合征而對(duì)機(jī)體組織形成損傷〔16〕；例如心肌損傷可引起CRP和CK-MB水平升高，反之二者水平的升高也提示患兒心肌受損，其預(yù)后不佳；另外，BNP是由心肌細(xì)胞分泌腦鈉肽前體入血后裂解而成的神經(jīng)激素，與心臟容積或壓力增加致心室壁壓力升高，心力衰竭嚴(yán)重程度密切相關(guān)〔17〕；NSE是存在于中樞或外周神經(jīng)細(xì)胞胞體、軸突、樹突膠質(zhì)內(nèi)的酶，若神經(jīng)細(xì)胞受損則可致該酶“溢出”神經(jīng)細(xì)胞而經(jīng)血腦屏障入血，所以該指標(biāo)水平與腦損傷密切相關(guān)〔18〕，因此也提示重癥手足口病患者康復(fù)結(jié)局不良，引起后遺癥發(fā)生率和嚴(yán)重程度越大。雖然上述指標(biāo)預(yù)警效果顯著，但單一使用尚難以滿足臨床所需。由此，在各個(gè)早期預(yù)警指標(biāo)基礎(chǔ)上，研究結(jié)合早期預(yù)警指標(biāo)轉(zhuǎn)變級(jí)別，旨在彌補(bǔ)單一使用弊端。精細(xì)化護(hù)理以重癥手足口病特點(diǎn)為基礎(chǔ)，以細(xì)節(jié)化護(hù)理服務(wù)理念為主線，以患兒為中心，確保護(hù)理干預(yù)措施有計(jì)劃、有步驟的執(zhí)行，進(jìn)而促進(jìn)患兒康復(fù)。

綜上所述，早期預(yù)警級(jí)別可作為評(píng)定小兒重癥手足口病患兒康復(fù)結(jié)局的決策工具，聯(lián)合精細(xì)化護(hù)理利于促進(jìn)良性結(jié)局形成，進(jìn)一步降低重癥患兒后遺癥或死亡率。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突