王玲莉 王琳

1漯河市中心醫(yī)院腫瘤科 4620001;2漯河市中醫(yī)院外一科 4620002

靜脈給藥化療是目前治療胃腸腫瘤常用的方法，PICC是目前靜脈化療主要的給藥途徑，但PICC屬于侵入性操作，患者置管后容易發(fā)生靜脈血栓〔1〕。靜脈血栓會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴(yán)重感染，同時(shí)栓子脫落游走至肺部會(huì)引起肺栓塞，嚴(yán)重威脅患者生命〔2〕。血流減慢是引起PICC患者靜脈血栓的主要原因之一，置管期間有效改善患者側(cè)肢體血流循環(huán)將有助于預(yù)防靜脈血栓發(fā)生〔3〕。有研究認(rèn)為，對(duì)上肢加壓能有效增加上肢血流速度，從而有效預(yù)防血栓形成〔4〕。握力圈抓握訓(xùn)練屬于簡(jiǎn)單的前臂肌肉等長(zhǎng)收縮運(yùn)動(dòng)，能有效增加上肢靜脈血流速度，從而有效預(yù)防血栓〔5〕。因此，本研究將探討握力圈抓握訓(xùn)練對(duì)胃腸腫瘤PICC置管患者靜脈血流及相關(guān)性血栓的影響，旨在為胃腸腫瘤PICC血栓預(yù)防提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2018年10月至2019年10月漯河市中心醫(yī)院收治的胃腸腫瘤PICC患者110例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者經(jīng)病理組織學(xué)確診為胃腸腫瘤并行化療治療；②首次置管；③置管能定期回院維護(hù)；④患者意識(shí)清楚，具備良好的溝通能力；⑤知情同意，愿意配合研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并穿刺部位感染、血管外傷史、靜脈血栓形成史、凝血功能障礙、血管畸形等疾病者，②預(yù)計(jì)帶管時(shí)間<3個(gè)月者，③中途放棄治療或無(wú)法定期回院進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)者。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表將患者分為觀察組和對(duì)照組，每組各55例。觀察組男30例，女25例；年齡35～75歲，平均(49.8±3.4)歲；留置導(dǎo)管時(shí)間82～132 d，平均(96.2±3.5)d；文化程度：小學(xué)7例，初中13例，高中20例，大?；蛞陨?5例。對(duì)照組男27例，女28例；年齡38～75歲，平均(49.2±3.8)歲；留置導(dǎo)管時(shí)間82～135 d，平均(96.2±3.5)d；文化程度：小學(xué)9例，初中14例，高中20例，大?；蛞陨?2例。兩組患者的臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

兩組患者均由同一組護(hù)士采用統(tǒng)一規(guī)格的三向瓣膜導(dǎo)管進(jìn)行置管，對(duì)照組置管后由責(zé)任護(hù)士對(duì)患肢進(jìn)行制動(dòng)，同時(shí)指導(dǎo)患者進(jìn)行常規(guī)握拳及旋轉(zhuǎn)手腕，10 min/次，2次/d。觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上進(jìn)行握力圈抓握訓(xùn)練，患者根據(jù)握力器或握拳運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)上臂肌群收縮力度，以促進(jìn)淋巴回流及上肢血液循環(huán)，每天訓(xùn)練2次，每次練習(xí)時(shí)間為10～15 min，具體步驟如下：①運(yùn)動(dòng)宣教：由專科護(hù)士“一對(duì)一”向患者講解握力訓(xùn)練重要性、各動(dòng)作實(shí)施要點(diǎn)、自我監(jiān)測(cè)及鍛煉注意事項(xiàng)，將握力訓(xùn)練動(dòng)作要點(diǎn)、頻率、調(diào)整方法、音樂(lè)選擇等制成視頻，并發(fā)送給患者，由責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)患者根據(jù)視頻進(jìn)行握力練習(xí)。②背景音樂(lè)選擇：研究者可為患者挑選動(dòng)力性的音樂(lè)，如《命運(yùn)交響曲》、《藍(lán)色多瑙河》、《出埃及記》等，讓患者抓準(zhǔn)音樂(lè)節(jié)奏，循序漸進(jìn)進(jìn)行握力練習(xí)。③抓握訓(xùn)練：患者掌握抓握方法后，研究小組將軟墊墊在置管側(cè)肢體下，掌心向上，雙手保持30°，將握力球放在患者左右掌心，一手掌心用力緊握球5 s后放松，再換另一手緊握球，雙手相互交替練習(xí)24次，鍛煉患者前臂肌肉及手掌。④五指握力練習(xí)：研究小組指導(dǎo)患者雙手保持一定高度，一手五指緊捏握力球5 s后放松，換另一只手緊捏球，交替重復(fù)24 次。⑤單指握球練習(xí)：指導(dǎo)患者平伸雙臂，兩只握力球平放在左右掌心五指輕握，雙手大拇指用力按球5 s后放松，然后依次用食指、中指、無(wú)名指、小指用力按球并放松，輪流重復(fù)12次。⑥雙手交握練習(xí)：雙手平伸保持合適高度，雙手五指交叉，握力球置于掌心用勁擠壓，保持握力不放松，重復(fù)交替12次。⑦轉(zhuǎn)圈練習(xí)：平伸雙臂保持高度，一手五指捏住握力圈，沿順、逆時(shí)針各轉(zhuǎn)動(dòng)5圈，然后更換另一只手轉(zhuǎn)動(dòng)，重復(fù)進(jìn)行12次。上述握力訓(xùn)練強(qiáng)度以患者感覺(jué)不疲勞為宜，訓(xùn)練時(shí)間為21 d。⑧隨訪監(jiān)督：為確?；颊咤憻捯缽男?，患者帶管出院期間通過(guò)電話隨訪或微信隨訪的方式督促患者每天按要求進(jìn)行練習(xí)。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)靜脈血流指標(biāo)：兩組患者分別于置管前、置管后3 d、7 d、14 d、21 d訓(xùn)練后1 h應(yīng)用彩色多普勒超聲檢查患者置管靜脈、頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、腋下靜脈是否形成血栓，測(cè)量腋下靜脈最大血液流速(Vmax)及單位時(shí)間評(píng)價(jià)血液流速(TMFV)。(2)血栓診斷：采用多普勒超聲檢測(cè)患肢腋下靜脈血管是否存在血栓。血栓診斷標(biāo)準(zhǔn)：①管腔內(nèi)是否有可見(jiàn)性回聲，②管腔內(nèi)血流信號(hào)是否充盈，③靜脈管腔能否被壓癟，④靜脈血流頻譜存在期相性改變，⑤患肢遠(yuǎn)端血流信號(hào)減弱或消失，⑥靜脈腔內(nèi)不能被壓癟。患者存上述≥3項(xiàng)的即診斷為靜脈血栓形成。血栓分級(jí)：血管狹窄程度1%～30%為Ⅰ級(jí)；血管狹窄程度31%～50%為Ⅱ級(jí)；血管狹窄程度>50%為Ⅲ級(jí)。(3)置管滿意率：采用自擬的《PICC置管滿意度調(diào)查問(wèn)卷》進(jìn)行評(píng)價(jià)，問(wèn)卷從導(dǎo)管維護(hù)、并發(fā)癥預(yù)防、意外事件等方面進(jìn)行評(píng)價(jià)，共10個(gè)條目，每個(gè)條目賦予0～4分，總評(píng)分>30分為滿意。滿意率=滿意例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不同置管時(shí)間靜脈血流指標(biāo)比較

兩組患者置管前、置管后1 d Vmax、TMFV比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，觀察組置管后3 d、7 d、14 d、21 d Vmax、TMFV均明顯大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者不同置管時(shí)間靜脈血流指標(biāo)比較

2.2 兩組患者血栓發(fā)生率及患者滿意率比較

觀察組靜脈血栓發(fā)生率低于對(duì)照組，而患者置管滿意率高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者血栓發(fā)生率及患者滿意率比較〔n(%)〕

3 討論

由于腫瘤細(xì)胞會(huì)激活機(jī)體凝血纖溶系統(tǒng)導(dǎo)致血液黏稠度增加，因此易于發(fā)生血栓〔6〕。PICC置管后會(huì)進(jìn)一步損傷血管壁，導(dǎo)致腫瘤PICC患者血液黏度增加，從而增加患者血栓發(fā)生率〔7〕。靜脈血栓不僅影響腫瘤化療患者置管效果，也會(huì)增加患者肺靜脈栓塞發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，危害患者生命健康〔8〕。

相關(guān)研究指出，通過(guò)指導(dǎo)PICC置管患者進(jìn)行上肢運(yùn)動(dòng)能有效改善置管側(cè)肢體血液循環(huán)，從而有效預(yù)防血流淤滯，降低靜脈血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)〔9〕。本研究對(duì)胃腸腫瘤PICC患者進(jìn)行握力圈抓握訓(xùn)練，訓(xùn)練結(jié)果表明，握力圈抓握訓(xùn)練能加快胃腸腫瘤PICC患者靜脈血流速度，從而有效預(yù)防血液淤滯，降低靜脈血栓發(fā)生率。本研究通過(guò)將患者肢體抬高30°，利用重力作用能有效促進(jìn)血液回流，同時(shí)通過(guò)掌握、單指握、五指握、雙手交叉、轉(zhuǎn)圈握力運(yùn)動(dòng)使關(guān)節(jié)及掌指肌肉得到充分鍛煉，收縮的肌肉擠壓上肢靜脈，能增加腋下靜脈血流量及血流速度，能有效減少化療藥物在患肢停留時(shí)間，避免化療藥物對(duì)血管壁損傷，避免靜脈炎發(fā)生，從而有效預(yù)防血栓〔10-11〕。由于手部抓握運(yùn)動(dòng)為肌肉等長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)，可通過(guò)肌肉運(yùn)動(dòng)產(chǎn)熱舒張血管，使導(dǎo)管有足夠的活動(dòng)空間，從而避免折管發(fā)生。本研究通過(guò)握力圈抓握訓(xùn)練，有促進(jìn)肢體血液循環(huán)，預(yù)防靜脈血栓發(fā)生〔12〕。另外，在訓(xùn)練的過(guò)程中配合旋律歡快的音樂(lè)，使聽(tīng)覺(jué)及運(yùn)動(dòng)共同作用于大腦，可提高患者自主神經(jīng)系統(tǒng)興奮性，從而提高鍛煉趣味性及運(yùn)動(dòng)耐受性?；颊叱鲈汉笸ㄟ^(guò)隨訪監(jiān)督可提高患者鍛煉依從性，確保鍛煉效果〔13〕。

本研究結(jié)果表明，握力圈抓握訓(xùn)練可提高胃腸腫瘤PICC患者置管效果。這可能由于握力圈抓握訓(xùn)練通過(guò)抓握、擠壓、捏轉(zhuǎn)等動(dòng)作屬于肌肉等長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)，能降低患者活動(dòng)幅度，因此不會(huì)影響PICC管固定〔14〕。另外，握力圈抓握訓(xùn)練具有時(shí)間短、幅度小、強(qiáng)度低等特點(diǎn)，且患者易于掌握及操作，不會(huì)增加PICC置管不良事件發(fā)生，因此提高了患者置管滿意率。

綜上所述，握力圈抓握訓(xùn)練可促進(jìn)胃腸腫瘤PICC置管患者腋靜脈血液流動(dòng)，預(yù)防血流淤滯，降低血栓發(fā)生率，提高患者置管成功率。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突