肖娜 王新亮

廣州市第一人民醫(yī)院 510180

髖關(guān)節(jié)是人體主要負重關(guān)節(jié)，受力機制復雜，多種原因都可造成其損傷與病變，常見的髖關(guān)節(jié)疾病如股骨頭壞死、類風濕性關(guān)節(jié)炎、退變性髖骨關(guān)節(jié)炎等，患者以老年人居多，且發(fā)病率隨年齡增加而升高〔1〕。目前，人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)逐步發(fā)展完善，已成為臨床治療髖關(guān)節(jié)疾病的主要手段〔2〕。據(jù)統(tǒng)計，我國每年約有3～5萬人實施人工關(guān)節(jié)手術(shù)，其中髖關(guān)節(jié)置換術(shù)占比高達60%，受人口老齡化進程和規(guī)范化手術(shù)技能普及的影響，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)得到患者廣泛認可，未來髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)量將繼續(xù)增長〔3〕。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)雖臨床效果良好，但仍存在諸多并發(fā)癥狀，輕則影響療效、預后，重則可危及患者生命，圍術(shù)期護理及康復護理是促進患者病情恢復的關(guān)鍵〔4〕。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者早期離床活動并積極進行康復鍛煉，既能保證手術(shù)治療效果，又能減少相關(guān)并發(fā)癥，有效促進髖關(guān)節(jié)功能的恢復，提高患者自理能力和生活質(zhì)量〔5〕。本研究旨在探討早期離床活動康復護理的應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年5月至2019年8月在我院行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的老年患者120例。納入標準：年齡≥60歲；成功實施髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；認知功能良好；自愿簽署知情同意書，康復護理依從性良好。排除標準：術(shù)前合并肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染、壓瘡、腹脹、便秘患者；存在溝通障礙、研究配合度低患者。采用隨機數(shù)字表法將患者分為干預組和對照組，各60例。兩組一般資料見表1。本院倫理委員會批準支持此研究開展。

表1 兩組患者一般資料

1.2 方法

1.2.1 對照組 術(shù)后行常規(guī)康復護理，指導患者床上功能鍛煉，內(nèi)容包括：①術(shù)后患肢保持外展中立位，麻醉作用緩解時實施被動肢體按摩及肥腸肌擠壓；②6 h后指導患者在床上進行踝泵功能鍛煉及股四頭肌收縮運動；③術(shù)后1～3 d，酌情進行直腿抬高、抬臀、患肢水平外展、股四頭肌收縮等功能鍛煉；④術(shù)后5～7 d，進行床椅轉(zhuǎn)移、床邊站立、坐凳訓練，指導患者使用助步器行走。

1.2.2 干預組 術(shù)后床上功能鍛煉同對照組，在此基礎(chǔ)上早期下床活動。護理措施：①術(shù)后第1天指導患者床邊坐起，保持床邊坐位30 min。護理人員協(xié)助患者向患側(cè)移至距床沿約30 cm處，床頭搖高約40°～60°，固定患肢外展位下在床沿坐起，背部橫放小凳，中間夾軟枕以保持患肢外展位，可在足下放置小凳保持舒適體位，指導患者手拉吊環(huán)、背靠軟枕，注意屈髖不能超過90°。②術(shù)后第2天指導患者下床活動。下床前準確評估患者生命體征、肌力恢復情況，在生命體征平穩(wěn)、肌肉力量恢復，患者自身愿意且解決疼痛問題基礎(chǔ)上，鼓勵患者早期下床活動。協(xié)助患者完成X片檢查，結(jié)果無異常，確定手術(shù)切口愈合良好、無滲血，指導其行走鍛煉前30 min服用止痛藥物，檢查患者踝關(guān)節(jié)力量，屈伸膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)力量，腹部力量，腰背肌力量，頸部肌肉力量，雙上肢肘部力量，以確保患者下床活動適宜、耐受良好。③術(shù)后第3天指導患者床邊站立，患肢一側(cè)移至床邊保持外展中立位，下床時用肘關(guān)節(jié)做支撐保持手術(shù)肢體與軀體在一條直線上，避免患肢扭曲，屈髖不能超過90°，健肢著地后站穩(wěn)，雙手扶助步器保持身體略微前傾，床邊站立30 min并做深呼吸。④術(shù)后第4天起準備一把55～65 cm高的扶手靠背椅子，確?；颊呱w征平穩(wěn)、無頭暈，護理人員聯(lián)合患者家屬協(xié)助其坐在椅子上，注意做好保暖措施，如有插管需檢查是否固定妥帖，指導患者保持坐位深呼吸、有效咳嗽、屈伸踝關(guān)節(jié)，酌情增加抬腿角度和頻率，做踩單車功能鍛煉，每次坐50～60 min，每天2次。⑤術(shù)后第5天指導患者使用助步器下地行走，注意環(huán)境安全、無障礙物，囑患者著合體衣褲，調(diào)節(jié)助步器把手，患者肘部屈伸30°，身體站直，雙眼平視前方，雙手握住把手在助步器支撐下重心前移，先邁健肢，緩慢、小步移動患肢。

1.3 療效評價

觀察患者術(shù)后恢復情況，統(tǒng)計護理期間肺部感染、泌尿系感染、壓瘡、腹脹、便秘、深靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生率；記錄實驗室指標：白細胞、血紅蛋白、紅細胞比容、中性粒細胞百分數(shù)、紅細胞沉降率、白蛋白等；采用Barthel指數(shù)量表評估干預前后患者基本生活自理能力〔6〕，包括10個項目、總分100分，評分越高說明生活自理能力越好，對他人照護依賴程度越低；采用世界衛(wèi)生組織生活質(zhì)量測定量表-老年模塊(WHOQOL-OLD)評估患者生活能力〔7〕，涉及生理健康、心理狀態(tài)、獨立能力和社會關(guān)系4個領(lǐng)域，均為正向評分，評分越高說明生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 兩組康復期并發(fā)癥發(fā)生情況

對照組患者康復期間并發(fā)癥總發(fā)生率高于干預組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組康復期并發(fā)癥發(fā)生情況〔n(%)〕

2.2 兩組干預后實驗室相關(guān)指標

干預組實驗室各項指標均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組干預后實驗室相關(guān)指標

2.3 兩組干預前后生活自理能力與生活質(zhì)量

干預前兩組Barthel指數(shù)、WHOQOL-OLD評分差異不大。干預后干預組評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組干預前后生活自理能力與生活質(zhì)量評分

3 討論

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)在骨科臨床中應用廣泛，可有效緩解或消除患者髖關(guān)節(jié)病痛，而術(shù)后實施早期康復護理則是促進其快速康復的關(guān)鍵所在〔8〕。傳統(tǒng)的術(shù)后康復護理醫(yī)生與治療師合作性較低，功能訓練開展缺乏系統(tǒng)性，不尊重個體差異、不遵循循序漸進原則，容易導致患者關(guān)節(jié)愈合不良，發(fā)生肌肉萎縮或骨質(zhì)疏松等并發(fā)癥，直接影響手術(shù)效果，加重患者生理與心理負擔〔9〕。近年來，國外學者提出快速康復理念，即在圍術(shù)期減少患者應激、早期進行科學的功能鍛煉以促進康復，在骨科臨床應用中獲得一定效果〔10〕。有研究顯示，快速康復訓練能縮短患者術(shù)后臥床時間，減少相關(guān)并發(fā)癥，從而促進髖關(guān)節(jié)功能的恢復〔11〕。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者康復期早期離床活動不僅能減少生理與心理應激反應，增進護患信任關(guān)系，還能極大地提高髖關(guān)節(jié)功能恢復效果，有利于延長人工關(guān)節(jié)使用壽命。

髖部骨折的老年患者受年齡影響身體肌力、耐力都較差，生病或手術(shù)后日?；顒恿矿E減，而髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后老年患者卻不適宜長期臥床，早期離床活動對其功能恢復極為重要〔12〕。老年患者術(shù)后肢體不能負重，失去正常活動能力，通常在術(shù)后5～7 d才開始下地站立，盡管康復期進行床上功能活動也處于臥床狀態(tài)，無法有效避免壓瘡、腹脹、下肢靜脈血栓等相關(guān)并發(fā)癥〔13〕。臥床狀態(tài)下患者肌力得不到活動鍛煉，可能逐漸發(fā)生肌肉萎縮，引起軟組織攣縮和關(guān)節(jié)僵硬，肌張力隨之降低，最終導致關(guān)節(jié)脫位，嚴重阻礙肢體功能康復。消化道蠕動功能減弱，患者常會發(fā)生食欲降低、惡心、腹脹、便秘等，同時抗病能力降低，排尿不暢還會加大泌尿系統(tǒng)感染風險〔14〕。各種并發(fā)癥可推遲患者術(shù)后康復，延長住院時間，增加治療費用，甚至使其喪失基本生活自理能力，生活質(zhì)量急劇下降〔15〕。

大量研究認為，老年髖部骨折患者術(shù)后24 h可開始床上功能鍛煉，術(shù)后5～7 d才適宜下地站立，而本研究干預組患者經(jīng)全面評估術(shù)后第2天即在護理人員指導下進行床邊坐起、床邊站立、床椅轉(zhuǎn)移和下床行走，嚴格遵循循序漸進原則，在限制患者髖關(guān)節(jié)活動度、活動量前提下鼓勵患者積極進行功能鍛煉。早期離床活動可以滿足老年患者心理預期，可使其從中感受到自己的價值，減輕顧慮。另外，適度、適量的屈伸膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)活動既能防止肌肉萎縮，又能縮短肢體功能的恢復時間，加快術(shù)后康復進程。早期離床活動時患者患肢血液循環(huán)得到改善，且避免了胃腸蠕動減弱，可有效降低相關(guān)并發(fā)癥風險。本研究表明，在早期離床活動干預下，干預組患者相關(guān)并發(fā)癥總發(fā)生率遠遠低于對照組；康復干預前，兩組患者生活自理能力及生活質(zhì)量評分均無明顯差異，干預后干預組改善情況顯著優(yōu)于對照組，提示早期離床活動能有效提高患者基本自理能力，積極改善其生活質(zhì)量。

綜上所述，行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后老年患者康復期間早期離床活動干預能夠顯著降低相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，提高基本生活自理能力與生活質(zhì)量。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突