李繼英，李 寅，胡紅文，沈歡歡

（云南省第三人民醫(yī)院 婦科，云南 昆明 650011）

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕憩室（cesarean scar diverticulum，CSD）是剖宮產(chǎn)術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一，子宮切口在愈合過程中出現(xiàn)錯(cuò)層、缺陷等而導(dǎo)致愈合不良，出現(xiàn)與宮腔相通的凹陷。凹陷在不穿透子宮漿膜層的同時(shí)其內(nèi)往往有子宮內(nèi)膜生長，導(dǎo)致患者月經(jīng)來潮后一系列癥狀及相關(guān)并發(fā)癥。根據(jù)剖宮產(chǎn)的位置，CSD常位于宮頸上段，或子宮前壁下段，很少一部分位于前壁中段。CSD發(fā)生率在19.4-88.0%[1]。CSD患者常因異常子宮出血（abnormal uterine bleeding，AUB） 就診，包括月經(jīng)經(jīng)期延長，淋漓不凈，而月經(jīng)周期、經(jīng)量無明顯改變，伴隨有包括慢性盆腔痛、不孕、子宮腺肌癥等癥狀。若CSD患者再次妊娠，無論有無癥狀，都將面臨剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）、前置胎盤、胎盤植入等等風(fēng)險(xiǎn)。治療方面，可以觀察，藥物治療、宮腔鏡手術(shù)、陰式手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)、開腹手術(shù)治療等多種方式；目前診斷、分型方法眾多，尚不統(tǒng)一，因而進(jìn)一步探索臨床有效的治療途徑具有重要的價(jià)值。

本研究將CSD患者剩余肌層厚度作為重要標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)2014年1月-2018年1月至我院就診的73例CSD 患者分別行宮腔鏡輔助下經(jīng)陰道剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕憩室切除修補(bǔ)術(shù)、宮腔鏡子宮瘢痕憩室電切術(shù)，觀察術(shù)前剖宮產(chǎn)次數(shù)、經(jīng)期、超聲情況，術(shù)中手術(shù)時(shí)間及出血量，術(shù)后經(jīng)期、復(fù)查超聲情況等，以評(píng)價(jià)患者治療效果，比較2種手術(shù)方式的療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

①既往一次以上剖宮產(chǎn)病史，術(shù)前月經(jīng)經(jīng)期正常，術(shù)后出現(xiàn)異常子宮出血（abnormal uterine bleeding，AUB） （經(jīng)期≥8d，周期規(guī)律）；②經(jīng)三維經(jīng)陰道超聲（transvaginal three-dimensional ultrasound，TVUS） （Aplio 400、samsung ws80a超聲儀器，陰道探頭）提示憩室；③排除宮腔內(nèi)占位、內(nèi)分泌異常等引起AUB的其它疾?。虎芘懦缱訉m肌瘤、子宮重塑等其它手術(shù)因素導(dǎo)致的子宮縫合術(shù)后；⑤排除先天性子宮畸形，如雙子宮、雙角子宮；縱隔子宮等。

1.1.2 臨床資料

2014年1 月-2018年1月在我院診斷為CSD的患者73 例，年齡26～43 歲，剖宮產(chǎn)次數(shù)1～3 次，孕次2～4 次，平均孕（2±1.01）次；手術(shù)至上次剖宮產(chǎn)時(shí)間8～60 個(gè)月，其中經(jīng)期9～10d 15例，10～16d 55 例，超過16d 3例。進(jìn)行回顧性研究，根據(jù)TVUS 測(cè)量CSD患者剩余肌層以3.0mm、5.0mm作為臨界值，⑴剩余肌層厚度≥5.0mm行宮腔鏡子宮瘢痕憩室電切術(shù)；⑵剩余肌層厚度≤3.0mm無論有無生育要求、剩余肌層厚度3.0～5.0mm有生育要求的患者行宮腔鏡輔助下經(jīng)陰道子宮切口憩室切除修補(bǔ)術(shù)。2組患者年齡、剖宮產(chǎn)次數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。經(jīng)TVUS測(cè)量剩余肌層厚度，其中在1.0～3.0mm的患者有25例，P＞3.0mm有48例，其中有生育要求的14例；故患者分為2組，其中宮腔鏡輔助陰式組30例，行經(jīng)宮腔鏡輔助下經(jīng)陰道剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕憩室切除修補(bǔ)術(shù)；宮腔鏡組43例，行宮腔鏡子宮瘢痕憩室電切術(shù)。

1.2 療效評(píng)價(jià)

觀察分析2組患者剖宮產(chǎn)次數(shù)、距離上次剖宮產(chǎn)時(shí)間、生育次數(shù)、月經(jīng)經(jīng)期、術(shù)前超聲測(cè)量憩室頂端到子宮漿膜層的厚度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血；術(shù)后6個(gè)月隨訪月經(jīng)周期、月經(jīng)經(jīng)期、再次超聲測(cè)量憩室頂端到子宮漿膜層的厚度情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS25.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2組年齡、剖宮產(chǎn)次數(shù)、生育次數(shù)、月經(jīng)周期、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、超聲憩室距離漿膜面距離比較，手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、超聲憩室距離漿膜面距離差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其它指標(biāo)差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。2組月經(jīng)經(jīng)期、術(shù)后月經(jīng)經(jīng)期、月經(jīng)改善率比較，月經(jīng)經(jīng)期、月經(jīng)改善率差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后月經(jīng)經(jīng)期有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

表1

表2

采用SPSS25.0軟件行數(shù)據(jù)分析。73例患者中，通過經(jīng)宮腔鏡輔助下經(jīng)陰道瘢痕憩室切除修補(bǔ)術(shù)患者30例，平均手術(shù)時(shí)間為（36.47±4.83）min，術(shù)中出血量（26±4.43）mL，30例患者術(shù)后隨訪29 例，失聯(lián)1例，隨訪時(shí)間為6個(gè)月，29例患者均在術(shù)后10～18d月經(jīng)來潮，觀察29例患者術(shù)后6個(gè)月內(nèi)月經(jīng)經(jīng)期均縮短為6～9d，術(shù)后6個(gè)月復(fù)查B超提示無明顯憩室，所有隨訪患者超聲測(cè)量憩室頂端到子宮漿膜層的厚度均P＞5.0mm，平均厚度為6.49mm。宮腔鏡下瘢痕憩室電切術(shù)43例，平均手術(shù)時(shí)間為（15.98±2.67） min，術(shù)中出血量為（13.79±3.48）mL；43例患者術(shù)后隨訪37例，失聯(lián)6 例；隨訪時(shí)間6個(gè)月；37例患者均在術(shù)后10～20d內(nèi)月經(jīng)來潮，37例患者中35例患者術(shù)后6個(gè)月內(nèi)經(jīng)期縮短為6～10d，2例患者月經(jīng)經(jīng)期為12～13d，術(shù)后6個(gè)月復(fù)查B超37例患者中有31例患者B超無明顯憩室，6例患者可見憩室，超聲測(cè)量憩室頂端到子宮漿膜層的厚度3.2～7.0mm之間，平均厚度為5.58mm。

2 討論

目前我國的剖宮產(chǎn)率達(dá)40～70%[2]。CSD原因尚不明確，可能與切口位置選擇過高或過低，切口縫合兩端厚度不一致、周圍組織收縮差異、縫合肌層組織對(duì)合不佳、縫線不吸收、縫合過密[3]、術(shù)后切口感染、多次剖宮產(chǎn)史、子宮切口內(nèi)膜異位癥、胎兒體重過大等有關(guān)；甚至后屈子宮均有可能導(dǎo)致CSD[4]。有癥狀者約6.9%，多表現(xiàn)為AUB；其它包括繼發(fā)性不孕、子宮腺肌癥、慢性盆腔痛等[5,6]。CSD患者再妊娠，將面臨CSP、前置胎盤、胎盤植入、子宮破裂等風(fēng)險(xiǎn)[7]。對(duì)于癥狀輕的患者，可口服短效避孕藥、孕激素、米非司酮等治療，但停藥后癥狀容易反復(fù)。CSD手術(shù)方式有根治子宮切除術(shù)（開腹、腹腔鏡、陰式）、瘢痕切除修補(bǔ)術(shù)（開腹、腹腔鏡、陰式）、宮腔鏡電切術(shù)。具體的治療需綜合考慮，以切除憩室、恢復(fù)正常解剖結(jié)構(gòu)、減少憩室內(nèi)血液聚積為目的。其中陰式手術(shù)創(chuàng)傷小，不進(jìn)腹腔，改善異常出血的總體有效率約90%[8]，但單純陰式手術(shù)有憩室未能完全切除可能，而改良的宮腔鏡輔助下經(jīng)陰道憩室切除修補(bǔ)術(shù)，可在陰式術(shù)前先確定范圍，縫合后再檢查縫合情況的優(yōu)勢(shì)。宮腔鏡電切術(shù)可切除憩室與周圍齊平，經(jīng)血不再在此處聚積，不再有原位的出血，使AUB癥狀改善可達(dá)80%[9]。CSD的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：⑴一次及以上剖宮產(chǎn)史；⑵可以有月經(jīng)經(jīng)期延長、月經(jīng)淋漓不盡為表現(xiàn)的AUB并排除了引起這些癥狀的其他疾病，也可以有慢性盆腔痛或不孕癥等表現(xiàn)；⑶TVUS、子宮輸卵管造影、宮腔聲學(xué)造影、MRI及宮腔鏡檢查可確診[1]。TVUS有安全、無創(chuàng)、費(fèi)用低、可重復(fù)檢查等優(yōu)勢(shì)，并能對(duì)憩室大小、范圍、形態(tài)、離子宮漿膜厚度等進(jìn)行全方面評(píng)估，作為檢查首選[10]，見圖1、2。

圖1 CSD經(jīng)陰道多普勒超聲影像

圖1可見宮腔內(nèi)明顯缺陷，圖2三維超聲可更清晰看到缺陷的大小、位置。臨床上把測(cè)量CSD憩室頂端到子宮漿膜層的厚度即剩余肌層厚度作為重要標(biāo)準(zhǔn)[11,12]，超聲下該厚度≤3.0mm為大型憩室，該厚度≥5mm稱為小型憩室，目前研究表明有癥狀的憩室多數(shù)為大型憩室[13]。當(dāng)剩余肌層≤3.0mm，電切過程中切穿子宮漿膜層，損傷膀胱風(fēng)險(xiǎn)增大；即使術(shù)中子宮未穿孔，術(shù)后剩余肌層≤3.0mm，再次妊娠子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)增大[14]，而剩余肌層≥5mm，兩種風(fēng)險(xiǎn)均減小。本研究結(jié)果顯示，宮腔鏡輔助下陰式組和宮腔鏡組患者在憩室的治療月經(jīng)經(jīng)期改善有效率以及治療滿意度上無差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；宮腔鏡組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、平均住院時(shí)間及住院費(fèi)用上明顯低于宮腔鏡輔助下陰式組，但宮腔鏡輔助下陰式組在半年后復(fù)查超聲檢查憩室外剩余肌層厚度明顯優(yōu)于宮腔鏡組。這與既往的研究結(jié)果基本一致；一定程度上反映了宮腔鏡電切術(shù)較陰式手術(shù)更為患者接受。但考慮若憩室外剩余肌層厚度過薄則術(shù)中損傷膀胱可能性增大，且不能解決子宮肌壁剩余組織過薄問題，妊娠中晚期子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)增大可能[15]，故建議憩室外剩余的子宮肌層厚度≤3.0mm以及3.0～5.0mm之間若患者有再次妊娠需求，建議行剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕憩室切除修補(bǔ)術(shù)。

圖2 CSD經(jīng)陰道彩色多普勒超聲三維重建圖

綜上所述，CSD治療首要目的為改善癥狀，恢復(fù)患者正常工作生產(chǎn)方式，恢復(fù)患者正常解剖組織，以及降低再次妊娠等風(fēng)險(xiǎn)。隨著CSD這類患者數(shù)量的逐漸增多，有治療需求及手術(shù)需求的患者將逐漸增多。本研究比較以上兩種術(shù)式，可以看到CSD 手術(shù)方式的選擇和剩余肌層厚度、生育要求有關(guān)，兩種手術(shù)方式各有利弊，需要術(shù)前評(píng)估患者自身需求、憩室情況及主刀醫(yī)師自我評(píng)估，才能制定出符合患者需要的治療方案。