楊玉花

福建省三明市尤溪縣中醫(yī)醫(yī)院婦產(chǎn)科，福建 三明 365100

近些年隨著我國(guó)二孩等政策的推廣，關(guān)于妊娠期女性健康管理問(wèn)題得到社會(huì)的日益關(guān)注。妊娠期糖尿病作為妊娠期出現(xiàn)的一種特殊病癥，是指患者妊娠期間出現(xiàn)的糖耐量降低等問(wèn)題[1]。近些年隨著居民生活水平提高，肥胖、超重孕婦越來(lái)越常見(jiàn)，再加之女性生育年齡整體提升，導(dǎo)致妊娠期糖尿病發(fā)病率升高?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證實(shí)，妊娠期糖尿病與不良妊娠結(jié)局之間存在相關(guān)性，可能增加剖宮產(chǎn)、產(chǎn)后出血等結(jié)局的發(fā)生率，因此針對(duì)確診妊娠期糖尿病患者，在圍產(chǎn)期需進(jìn)一步血糖管理方案[2]。胰島素是臨床治療糖尿病的常見(jiàn)藥物，在促進(jìn)妊娠期糖尿病患者血糖改善中的意義重大，但是臨床上針對(duì)胰島素的用藥時(shí)機(jī)還存在一定的爭(zhēng)議[3]?，F(xiàn)為深入了解不同用藥時(shí)機(jī)在該病癥治療中的效果，該文選擇2020年1月—2021年1月該院接收的74例患者為研究對(duì)象，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該院接收的74例妊娠期糖尿病患者為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)表法對(duì)患者平均分組，每組37例。研究組患者年齡23~34歲，平均年齡（28.67±2.61）歲；孕周29~32周，平均（30.85±0.49）周；體量指數(shù)（BMI）23.85~28.64 kg/m2，平均（25.85±0.77）kg/m2。對(duì)照組年齡22~34歲，平均年齡（28.71±2.76）歲；孕周33~36周，平均（34.79±0.55）周；BMI指 數(shù)23.71~28.32 kg/m2，平 均（25.69±0.71）kg/m2。兩組患者一般資料（除孕周）對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：患者滿(mǎn)足妊娠期糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；自愿參與；對(duì)胰島素干預(yù)方法的依從性滿(mǎn)意；認(rèn)知功能正常；運(yùn)動(dòng)干預(yù)等常規(guī)干預(yù)方法血糖控制不理想；初產(chǎn)婦患者；醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并器官功能損害者；患者對(duì)治療方案的依從性差者；胰島素使用禁忌者；研究期間終止妊娠者；經(jīng)產(chǎn)婦。

1.2 方法

兩組患者接受常規(guī)治療包括控制日常飲食以及完善運(yùn)動(dòng)干預(yù)方法等。對(duì)照組患者可在常規(guī)用藥方法基礎(chǔ)上，選擇孕晚期（孕周>32周）實(shí)施胰島素治療，采用皮下注射胰島素的方法，選擇胰島素注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H33021362），在三餐前注射，用藥量為0.7~0.8 U/（kg·d），一直使用到分娩。研究組患者則在孕早期實(shí)施胰島素治療，用藥時(shí)間為孕32周之前，用藥量以及用藥方案與對(duì)照組相同。

1.3 觀察指標(biāo)

分別記錄不同時(shí)間段患者的空腹血糖以及餐后2 h血糖；采用酶聯(lián)免疫吸附法記錄患者的脂肪細(xì)胞因子趨化素（Chemerin）水平；統(tǒng)計(jì)患者的妊娠結(jié)局并對(duì)新生兒解決等數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用（±s）表示，組間差異比較進(jìn)行t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料[n(%)]表示，組間差異比較進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血糖水平比較

分娩前研究組患者的血糖水平明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者血糖水平對(duì)比[（±s），mmol/L]

表1 兩組患者血糖水平對(duì)比[（±s），mmol/L]

組別空腹血糖入院時(shí) 分娩前餐后2 h血糖入院時(shí) 分娩前研究組（n=37）對(duì)照組（n=37）t值P值8.09±1.06 8.04±1.13 0.196 0.850 5.29±0.39 6.08±0.44 8.173 0.001 13.46±1.43 13.37±1.40 0.274 0.785 7.98±0.42 9.12±0.39 12.099 0.001

2.2 兩組患者Chemerin檢測(cè)結(jié)果比較

研究組患者分娩前的Chemerin水平顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者Chemerin水平對(duì)比[（±s），ng/mL]

表2 兩組患者Chemerin水平對(duì)比[（±s），ng/mL]

組別入院時(shí) 分娩前研究組（n=37）對(duì)照組（n=37）t值P值82.41±3.19 82.34±3.21 0.094 0.925 58.13±4.26 67.92±4.30 9.838 0.001

2.3 兩組妊娠結(jié)局比較

研究組患者的不良妊娠結(jié)局發(fā)生率更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者妊娠結(jié)局對(duì)比

2.4 兩組新生兒結(jié)局比較

研究組新生兒結(jié)局優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者新生兒結(jié)局對(duì)比

3 討論

妊娠期糖尿病是指在妊娠期開(kāi)始或首次識(shí)別母體葡萄糖耐受性損害的病癥，并非傳統(tǒng)理念下的1型糖尿病或者2型糖尿病[4]。根據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)結(jié)果可知，我國(guó)當(dāng)前妊娠期糖尿病的發(fā)病率為1%~7%，且近些年受產(chǎn)婦BMI指數(shù)上升以及生育年齡升高等因素影響，該病癥的發(fā)生率顯著提升，已經(jīng)成為不容忽視的問(wèn)題。妊娠期糖尿病的出現(xiàn)會(huì)對(duì)母嬰安全產(chǎn)生影響，甚至對(duì)母嬰生命安全構(gòu)成威脅，不僅增加剖宮產(chǎn)的發(fā)生率也有可能導(dǎo)致新生兒出現(xiàn)巨大兒、生長(zhǎng)受限等一系列問(wèn)題[5]。目前臨床上并不清楚妊娠期糖尿病的發(fā)病機(jī)制，在傳統(tǒng)理念下，認(rèn)為該病癥可能為：妊娠期產(chǎn)婦機(jī)體的激素變化并造成了胰島素抵抗。對(duì)于妊娠期女性而言，胰島素功能受到孕激素以及雌激素的影響而發(fā)生功能上的變化，其主要特征為β細(xì)胞增生，最終引發(fā)高胰島素血癥；同時(shí)妊娠期間的胎盤(pán)會(huì)分泌孕酮等物質(zhì)與胰島素產(chǎn)生對(duì)抗，所以在上述諸多因素的作用下，會(huì)導(dǎo)致孕婦出現(xiàn)嚴(yán)重的胰島素抵抗問(wèn)題，并加重病情發(fā)展為妊娠期糖尿病[6]。妊娠期糖尿病會(huì)直接改變患者的代謝功能，并且隨著疾病的發(fā)展，患者出現(xiàn)的氧化應(yīng)激作用會(huì)導(dǎo)致患者產(chǎn)生更多的自由基，而自由基與不飽和脂肪酸的反應(yīng)而導(dǎo)致丙二醛等物質(zhì)的生成，加重孕婦的身體負(fù)擔(dān)。同時(shí)異常的血糖可能造成微血管并發(fā)癥等，引發(fā)一系列相關(guān)的病理反應(yīng)，這些都有可能成為引發(fā)不良妊娠結(jié)局的關(guān)鍵因素[7]。

目前臨床上治療妊娠期糖尿病的方法多樣，其中胰島素因?yàn)榫哂携熜э@著、價(jià)格滿(mǎn)意等優(yōu)點(diǎn)而被廣泛應(yīng)用到臨床上，成為治療妊娠期糖尿病的常見(jiàn)藥物[8]。但是對(duì)于妊娠期糖尿病患者而言，在胰島素治療時(shí)機(jī)的選擇上存在爭(zhēng)議，在該次研究中對(duì)胰島素治療的不同時(shí)機(jī)展開(kāi)研究，結(jié)合該文的研究數(shù)據(jù)可知，早期胰島素治療方法在妊娠期糖尿病患者干預(yù)中發(fā)揮著重要作用，研究組患者分娩前的空腹血糖以及餐后2 h血糖分別為（5.29±0.39）、（7.98±0.42）mmol/L，顯著低于對(duì)照組（P＜0.05），這一結(jié)果證明，與孕晚期用藥相比，早期胰島素干預(yù)可以更好地控制患者血糖，其原因可能為：當(dāng)產(chǎn)婦的孕周達(dá)到31～32周時(shí)，人體分泌抗胰島素樣物質(zhì)到達(dá)峰值，胎兒的發(fā)育速度加快，所以此階段也成為用藥治療的最理想時(shí)期。

同時(shí)脂肪組織在妊娠期糖尿病發(fā)生、發(fā)展中發(fā)揮著重要作用，這是因?yàn)橹窘M織基因可能誘導(dǎo)浸潤(rùn)局勢(shì)細(xì)胞，并加快細(xì)胞因子以及趨化因子的分泌，引發(fā)更嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)問(wèn)題[9]。其中Chemerin作為脂肪細(xì)胞因子會(huì)參與到脂肪細(xì)胞的代謝、免疫應(yīng)答以及炎癥反應(yīng)中，與妊娠期糖尿病之間存在相關(guān)性，從該文的研究發(fā)現(xiàn)，研究組患者分娩前的脂肪細(xì)胞因子趨化素為（58.13±4.26）ng/mL，低于對(duì)照組的（67.92±4.30）ng/mL（P＜0.05）。這一結(jié)果說(shuō)明，在妊娠期糖尿病患者臨床治療中，早期胰島素的治療方法可以進(jìn)一步改善胰島素抵抗效果，促進(jìn)患者臨床改善。大量研究證明，妊娠期糖尿病與不良妊娠結(jié)局之間存在相關(guān)性，可能導(dǎo)致產(chǎn)后出血等問(wèn)題，并且羊水受含糖量等增多等因素影響，可能導(dǎo)致胎兒過(guò)大和剖宮產(chǎn)問(wèn)題[10]。結(jié)合該文的研究來(lái)看，研究組患者的不良妊娠結(jié)局發(fā)生率為21.62%，低于對(duì)照組的45.95%（P＜0.05）；兩組患者的新生兒不良結(jié)局發(fā)生率比較，研究組低于對(duì)照組（P＜0.05）。根據(jù)這一結(jié)果該文認(rèn)為，對(duì)于妊娠期糖尿病患者而言，高血糖癥狀是通過(guò)胎盤(pán)對(duì)胎兒產(chǎn)生影響。在臨床干預(yù)中，早期胰島素治療方法可以盡早調(diào)控產(chǎn)婦的血糖，將血糖水平維持在穩(wěn)定水平，避免對(duì)胎兒產(chǎn)生負(fù)面影響，所以可以改善不良妊娠結(jié)局[11]。

妊娠期糖尿病會(huì)造成機(jī)體長(zhǎng)期處于高血脂以及高血糖的狀態(tài)下，因此大部分患者會(huì)伴有血脂異常等問(wèn)題，對(duì)患者實(shí)施早期胰島素治療之所以能夠取得滿(mǎn)意的效果，是因?yàn)樵谠性缙谀I小管重吸收葡萄糖的能力下降，在孕激素以及雌激素的作用下人體所消耗的葡萄糖能力較強(qiáng)；而隨著妊娠時(shí)間的延長(zhǎng)，胎盤(pán)所分泌的激素?cái)?shù)量增多，胰島素治療難以取得滿(mǎn)意療效，因此早期干預(yù)下往往能夠取得更理想的治療效果[12]。一般情況下，臨床上針對(duì)妊娠期糖尿病主要采用了飲食、運(yùn)動(dòng)以及生活管理等一系列方法，當(dāng)上述方法難以取得理想療效時(shí)才會(huì)考慮在治療方案中實(shí)施胰島素治療[13]。而早期胰島素的治療方法可以更加靈活地調(diào)整臨床治療效果，這是因?yàn)樵缙谝葝u素治療可以快速激活妊娠期胰島素患者的代謝記憶效應(yīng)，并對(duì)患者血糖變化產(chǎn)生記憶作用，并以此為基礎(chǔ)做出長(zhǎng)時(shí)間的反應(yīng)變化，對(duì)于妊娠期糖尿病患者而言，當(dāng)患者長(zhǎng)期處于高血糖的狀態(tài)下，代謝記憶效應(yīng)可以認(rèn)為患者依然處于早期的高血糖環(huán)境并實(shí)現(xiàn)自我保護(hù)，因此可以維持理想的血糖水平。該文表明，針對(duì)妊娠期糖尿病患者實(shí)施早期胰島素治療，可以更加快速、安全地實(shí)施降糖，結(jié)合該文數(shù)據(jù)可以發(fā)現(xiàn)，研究組患者無(wú)論是空腹血糖還是餐后2 h血糖均顯著低于對(duì)照組，結(jié)果說(shuō)明早期實(shí)施胰島素治療可以避免因?yàn)樵缙谝葝u素不足或者藥物作用時(shí)間不足所造成的血糖水平異常。同時(shí)針對(duì)妊娠期糖尿病患者而言，隨著疾病的發(fā)展，機(jī)體釋放胰島素的能力衰退以及各期間組織對(duì)胰島素的反應(yīng)性降低成為該病癥發(fā)生的關(guān)鍵，而在孕早期妊娠期糖尿病患者的血糖調(diào)節(jié)能力受損癥狀不明顯，但是隨著疾病的發(fā)展，胰島素功能衰退問(wèn)題加重，胰島素的抵抗作用增強(qiáng)，β細(xì)胞功能衰退，在早期治療期間實(shí)施胰島素干預(yù)可以延緩疾病發(fā)展，及時(shí)調(diào)整各項(xiàng)指標(biāo)的代謝，修復(fù)胰島β細(xì)胞功能，并達(dá)到強(qiáng)化胰島功能的目的，滿(mǎn)足臨床治療要求。因此根據(jù)該文的研究結(jié)果，臨床上針對(duì)確診妊娠期糖尿病患者需要及時(shí)進(jìn)行干預(yù)，不僅要了解患者不同時(shí)間段的血糖水平，盡早通過(guò)飲食以及運(yùn)動(dòng)的方法改善孕婦的身體機(jī)能；針對(duì)常規(guī)干預(yù)方法效果不顯著的情況需通過(guò)早期胰島素治療的方法進(jìn)行干預(yù)，這樣才能為取得滿(mǎn)意的妊娠結(jié)局奠定基礎(chǔ)。

而結(jié)合相關(guān)學(xué)者的研究數(shù)據(jù)可以發(fā)現(xiàn)，早期胰島素干預(yù)方法在臨床治療中發(fā)揮著重要作用，吳智勇[14]選取80例妊娠期糖尿病患者為研究對(duì)象后，分別對(duì)兩組患者實(shí)施早期胰島素治療與常規(guī)胰島素治療，從數(shù)據(jù)來(lái)看，早期胰島素治療組患治療后的空腹血糖為（5.21±0.77）mmol/L，餐后2 h血糖為（7.15±0.87）mmol/L，相關(guān)數(shù)據(jù)低于對(duì)照組（P＜0.05），這與該文的研究結(jié)果是相近的，均認(rèn)為早期胰島素治療模式可以改善患者的血糖。

該次研究也存在一定的不足，一方面所選孕婦均為本地病例，該次討論結(jié)果是否會(huì)受到地域因素影響還無(wú)法確定；另一方面，也有學(xué)者研究認(rèn)為早期胰島素干預(yù)與常規(guī)胰島素干預(yù)對(duì)患者的血糖影響相同，組間數(shù)據(jù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）[15]，而出現(xiàn)這一現(xiàn)象的原因可能是該次研究所選的病例數(shù)量較少。

綜上所述，針對(duì)妊娠期糖尿病患者實(shí)施早期胰島素治療方案具有可行性，該治療方法不僅可以改善血糖，也能降低不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率并優(yōu)化新生兒結(jié)局，因此應(yīng)該成為臨床干預(yù)的新方向。