李濤

（永城市人民醫(yī)院 神經(jīng)外科，河南 永城 476600）

慢性硬膜下血腫發(fā)生主要病理基礎(chǔ)為血腫液及包膜產(chǎn)生占位效應(yīng)，促使臨近皮層受壓，導(dǎo)致腦脊液循環(huán)受阻，繼而增加顱內(nèi)高壓，損傷神經(jīng)功能［1］。鉆孔引流術(shù)是治療慢性硬膜下血腫首選術(shù)式，可以減輕患者腦組織壓迫及腦水腫程度，快速幫助水腫腦組織復(fù)位，解除占位［2-3］。但鉆孔引流術(shù)后常有部分患者雙側(cè)腦組織恢復(fù)較差，易導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)腦水腫復(fù)發(fā)不良情況，影響預(yù)后［4］。目前針對(duì)慢性硬膜下血腫具體發(fā)病機(jī)制及術(shù)后恢復(fù)不理想原因尚無(wú)明確定論，國(guó)外研究多傾向于滲透壓梯度及半透膜學(xué)說(shuō)，而國(guó)內(nèi)相關(guān)研究則主要側(cè)重于新生血管生成機(jī)制及凝血機(jī)制異常［5-6］。堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子（basic fibroblast growth factor,bFGF）是血管生長(zhǎng)因子家族中的一員，具有廣泛生物活性，如抑制內(nèi)膜生長(zhǎng)、促血管生成及促進(jìn)血管側(cè)枝循環(huán)建立等作用［7-8］。故推測(cè)血清bFGF 可能與慢性硬膜下血腫鉆孔引流術(shù)后雙側(cè)腦組織恢復(fù)有一定聯(lián)系。鑒于此，本研究主要觀察慢性硬膜下血腫鉆孔引流術(shù)患者術(shù)前1 d、術(shù)后24 h、術(shù)后7 d 血清bFGF 水平、血腫最寬徑及腦組織與顱骨內(nèi)板距離，分析上述指標(biāo)的相關(guān)性，旨在為術(shù)后早期雙側(cè)腦組織恢復(fù)評(píng)估提供依據(jù)。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年8 月至2020 年4 月期間于永城市人民醫(yī)院接受雙側(cè)慢性硬膜下血腫鉆孔引流術(shù)治療患者83 例為研究對(duì)象。其中男62 例，女21例；年齡42～80 歲，平均（66.25±5.34）歲；顱骨最長(zhǎng)直徑134.55～177.42 mm，平均（154.65±13.25）mm；顱骨最寬直徑112.51～146.32 mm，平均（131.34±13.18）mm；初發(fā)血腫最長(zhǎng)徑平均值（115.25±2.31）mm；初發(fā)血腫最寬徑平均值（16.50±0.65）mm。納入條件：①外傷3 周后出現(xiàn)顱內(nèi)高壓及腦受壓癥狀或無(wú)明確外傷史患者，并經(jīng)臨床CT 或MRI 影像學(xué)檢查確診患者；②均行雙側(cè)鉆孔引流術(shù)治療患者；③具有完成病歷資料及影像學(xué)資料患者；④病歷資料抽取及翻閱均獲得患者知情同意。排除條件：①術(shù)后顱內(nèi)出現(xiàn)大量積氣＞40 mL 患者；②因前次血管引流術(shù)后血腫未完全引流導(dǎo)致復(fù)發(fā)患者；③術(shù)后雙側(cè)中其中一側(cè)血腫薄層硬膜下血腫＜3 mm 患者。本研究獲得永城市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)。

1.2 方法

1.2.1 血清bFGF 檢測(cè) 分別抽取患者術(shù)前1 d、術(shù)后24 h、術(shù)后7 d 空腹靜脈血5 mL，經(jīng)3 000 r/min轉(zhuǎn)速離心，離心時(shí)間為10 min，取上清液，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清bFGF 水平，將純化的bFGF 抗體包被微孔板，形成固相抗體，再向包被單抗微孔中依次加入bFGF，再與辣根過(guò)氧化物酶（HRP）標(biāo)記的bFGF 抗體結(jié)合，形成抗體-抗原-酶標(biāo)抗體復(fù)合物，經(jīng)過(guò)洗滌后加入底物TMB 進(jìn)行顯色，四甲基聯(lián)苯胺（TMB）則會(huì)在HRP 酶催化下轉(zhuǎn)變?yōu)樗{(lán)色，并在酸作用下轉(zhuǎn)化為黃色。樣品中bFGF 含量與顏色深淺呈正相關(guān)。采用賽默飛世爾（上海）儀器有限公司提供的Multiskan Mk3 型號(hào)酶標(biāo)儀，在450 nm 波長(zhǎng)下測(cè)定吸光度值，通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)曲線計(jì)算樣品中bFGF 濃度。檢測(cè)試劑盒由北京達(dá)科為生物制劑有限公司提供。

1.2.2 頭顱CT 檢查 術(shù)前定位測(cè)量患者顱骨內(nèi)徑（顱骨最長(zhǎng)徑及最寬徑），初發(fā)血腫在CT 軸位成像上的最長(zhǎng)徑及最寬徑；術(shù)后24 h 內(nèi)及術(shù)后7 d復(fù)查頭顱CT，并測(cè)量血腫最寬徑及復(fù)查間隔時(shí)間。并記錄2 次CT 復(fù)查時(shí)腦組織恢復(fù)至顱骨內(nèi)徑間距。每次頭顱CT 檢查重復(fù)3 次，所有測(cè)量均由永城市人民醫(yī)院2 名神經(jīng)外科醫(yī)生測(cè)量最終取平均值。術(shù)后7 d 雙側(cè)腦組織均復(fù)位至＜10 mm 則為雙側(cè)腦組織恢復(fù)良好，僅一側(cè)復(fù)位至＜10 mm 或未恢復(fù)乃至增大則為雙側(cè)腦組織恢復(fù)差。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)分析軟件，全部計(jì)量資料均經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，多組間采用多因素方差分析檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；采用雙變量Pearson 相關(guān)性檢驗(yàn)血清bFGF與雙側(cè)腦組織恢復(fù)的相關(guān)性；采用二元Logistic 回歸分析檢驗(yàn)血清bFGF 水平對(duì)術(shù)后雙側(cè)腦組織恢復(fù)差的影響；繪制ROC 曲線得到曲線下面積（AUC），檢驗(yàn)不同時(shí)點(diǎn)血清bFGF 水平對(duì)術(shù)后雙側(cè)腦組織恢復(fù)情況預(yù)測(cè)價(jià)值：AUC＜0.5 無(wú)價(jià)值，0.5～0.7 診斷價(jià)值較低，0.7～0.9 診斷價(jià)值中等，＞0.9 診斷價(jià)值高。

2 結(jié)果

2.1 血清bFGF 水平、血腫最寬徑和腦組織與顱骨內(nèi)板距離比較

術(shù)前1 d、術(shù)后24 h、術(shù)后7 d 血清bFGF、血腫最寬徑、腦組織與顱骨內(nèi)板距離均呈降低趨勢(shì)，各時(shí)點(diǎn)bFGF、血腫最寬徑、腦組織與顱骨內(nèi)板距離比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 不同時(shí)點(diǎn)血清bFGF 水平、血腫最寬徑和腦組織與顱骨內(nèi)板距離比較（±s）

表1 不同時(shí)點(diǎn)血清bFGF 水平、血腫最寬徑和腦組織與顱骨內(nèi)板距離比較（±s）

注：1）與術(shù)前1 d 比較，P＜0.05；2）與術(shù)后24 h 比較，P＜0.05。

2.2 血清bFGF 水平與初發(fā)血腫最寬徑和腦組織與顱骨內(nèi)板距離相關(guān)性分析

經(jīng)雙變量Pearson 直線相關(guān)檢驗(yàn)結(jié)果顯示，慢性硬膜下血腫鉆孔引流術(shù)后患者血清bFGF 水平與血腫最寬徑、腦組織與顱骨內(nèi)板距離呈正相關(guān)（r＞0,P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 慢性硬膜下血腫鉆孔引流術(shù)后患者血清bFGF 水平與初發(fā)血腫最寬徑和腦組織與顱骨內(nèi)板距離相關(guān)性分析

2.3 術(shù)后雙側(cè)腦組織恢復(fù)結(jié)果及不同時(shí)點(diǎn)血清bFGF 水平

納入83 例患者中術(shù)后雙側(cè)腦組織恢復(fù)良好45例（54.22%），雙側(cè)腦組織恢復(fù)差患者38 例（45.78%）。雙側(cè)腦組織恢復(fù)良好組術(shù)前1 d、術(shù)后24 h、術(shù)后7 d 血清bFGF 水平均低于雙側(cè)腦組織恢復(fù)差組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組不同時(shí)點(diǎn)血清bFGF 水平比較（±s,pg/mL）

表3 兩組不同時(shí)點(diǎn)血清bFGF 水平比較（±s,pg/mL）

2.4 血清bFGF 水平對(duì)慢性硬膜下血腫鉆孔引流術(shù)后患者雙側(cè)腦組織恢復(fù)影響的回歸分析

將不同時(shí)點(diǎn)血清bFGF 水平作為協(xié)變量，將慢性硬膜下血腫鉆孔引流術(shù)后患者雙側(cè)腦組織恢復(fù)差作為因變量（0=雙側(cè)腦組織恢復(fù)良好，1=雙側(cè)腦組織恢復(fù)差），經(jīng)Logistic 回歸分析結(jié)果顯示，血清bFGF 水平升高可能是慢性硬膜下血腫鉆孔引流術(shù)后患者雙側(cè)腦組織恢復(fù)差的影響因素（O^R＞1,P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 血清bFGF 水平對(duì)慢性硬膜下血腫鉆孔引流術(shù)后患者雙側(cè)腦組織恢復(fù)的影響的回歸分析

2.5 不同時(shí)點(diǎn)血清bFGF 水平對(duì)慢性硬膜下血腫鉆孔引流術(shù)后患者雙側(cè)腦組織恢復(fù)情況預(yù)測(cè)的價(jià)值分析

將術(shù)后患者雙側(cè)腦組織恢復(fù)差作為狀態(tài)變變量（0=雙側(cè)腦組織恢復(fù)良好，1=雙側(cè)腦組織恢復(fù)差），將血清bFGF 水平作為檢驗(yàn)變量，繪制ROC曲線（見(jiàn)圖1），結(jié)果顯示，術(shù)后24 h 血清bFGF水平在慢性硬膜下血腫鉆孔引流術(shù)后患者雙側(cè)腦組織恢復(fù)情況預(yù)測(cè)價(jià)值最高，AUC＞0.85，當(dāng)達(dá)到最佳閾值時(shí)，可獲得最佳預(yù)測(cè)價(jià)值。見(jiàn)表5。

圖1 術(shù)前1 d、術(shù)后24 h、術(shù)后7 d 血清bFGF 水平對(duì)慢性硬膜下血腫鉆孔引流術(shù)后患者雙側(cè)腦組織恢復(fù)情況評(píng)估ROC 曲線圖

表5 不同時(shí)點(diǎn)血清bFGF 水平對(duì)慢性硬膜下血腫鉆孔引流術(shù)后患者雙側(cè)腦組織恢復(fù)情況預(yù)測(cè)的價(jià)值分析

3 討論

慢性硬膜下血腫確切發(fā)病機(jī)制仍無(wú)定論，目前較為認(rèn)可的為血管損傷學(xué)說(shuō)、滲透壓及纖溶系統(tǒng)學(xué)說(shuō)［9］。其中血管損傷學(xué)說(shuō)主要認(rèn)為皮質(zhì)小血管或蛛網(wǎng)膜與硬腦膜指甲的橋血管斷裂相關(guān)，導(dǎo)致血液積聚于硬腦膜下腔后誘發(fā)腦膜內(nèi)層出現(xiàn)炎癥反應(yīng)性血腫，促使血腫腔不斷擴(kuò)大［10］。而滲透壓及纖溶系統(tǒng)學(xué)說(shuō)則認(rèn)為局部纖溶系統(tǒng)功能亢進(jìn)，促使血腫不斷擴(kuò)大及影響術(shù)后腦組織壞恢復(fù)，在術(shù)后復(fù)發(fā)中起著重要作用［11］。說(shuō)明在硬膜下血腫鉆孔引流術(shù)后患者雙側(cè)腦組織恢復(fù)可能受到纖溶系統(tǒng)影響。

bFGF 是成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子蛋白家族中重要組成一員，是毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞、神經(jīng)元膠質(zhì)細(xì)胞的促有絲分裂原，主要存在于機(jī)體心臟、上皮組織、肝臟及腫瘤組織中，具有諸多生物活性，其能夠通過(guò)旁分泌或自分泌直接被釋放至細(xì)胞中，作用于新生血管內(nèi)皮細(xì)胞，可刺激成纖維細(xì)胞、血管平滑肌細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞及神經(jīng)細(xì)胞的生產(chǎn)［7-8，12］。此外bFGF 還可作用于靶細(xì)胞膜上的特異性受體，發(fā)揮多種生理功能，如促進(jìn)毛細(xì)血管基底膜降解、內(nèi)皮細(xì)胞增殖，而膠原的合成及小血管腔的形成則促使血管發(fā)生重塑及再生，而新生血管通壁較薄弱，則血管壁通透性較高，則會(huì)誘發(fā)新生血管出血，增加血腫嚴(yán)重程度［13-14］。相關(guān)研究［15］發(fā)現(xiàn)，慢性硬膜下血腫形成的占位效應(yīng)，加重顱內(nèi)細(xì)胞組織缺血缺氧，繼而促使外膜發(fā)生炎癥反應(yīng)，繼而加重血腫狀態(tài)。而腦部缺血?jiǎng)t會(huì)促進(jìn)bFGF 分泌，并作用于缺血血管壁，促進(jìn)血管生長(zhǎng)因子的表達(dá)，進(jìn)一步促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞的再生及遷移，促進(jìn)側(cè)枝循環(huán)建立及增加血管通透性［16-17］。本研究結(jié)果顯示術(shù)前1 d、術(shù)后24 h、術(shù)后7 d 血清bFGF、血腫最寬徑、腦組織與顱骨內(nèi)板距離均呈降低趨勢(shì)，各時(shí)點(diǎn)bFGF、血腫最寬徑、腦組織與顱骨內(nèi)板距離差異顯著。進(jìn)一步經(jīng)相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)慢性硬膜下血腫鉆孔引流術(shù)后患者血清bFGF 水平與血腫最寬徑、腦組織與顱骨內(nèi)板距離呈正相關(guān)。即血清bFGF 水平越高，則術(shù)后雙側(cè)腦組織恢復(fù)越差。分析其原因可能因鉆孔引流術(shù)后血腫面積減小，血腫形成的占位性效應(yīng)降低，逐漸改善腦部缺血及缺氧狀態(tài)，繼而減少對(duì)bFGF 的釋放，故術(shù)后血清bFGF 水平逐漸降低［18］。此外，血清bFGF 水平下降，則減少對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞的增殖、膠原合成及血管腔的形成，減少腦組織血管的再生及重塑，降低血管通透性，減少血液外流，繼而改善血腫癥狀，促進(jìn)腦組織的恢復(fù)［19-20］。

本研究結(jié)果顯示，雙側(cè)腦組織恢復(fù)良好組術(shù)前1 d、術(shù)后24 h、術(shù)后7 d 血清bFGF 水平均低于雙側(cè)腦組織恢復(fù)差組，說(shuō)明血清bFGF 水平越高，慢性硬膜下血腫鉆孔術(shù)后恢復(fù)情況越不理性，推測(cè)血清bFGF 水平可能參與術(shù)后雙側(cè)腦組織恢復(fù)過(guò)程。本研究經(jīng)回歸性分析檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，血清bFGF呈高表達(dá)可能是術(shù)后雙側(cè)腦組織恢復(fù)差的影響因素。進(jìn)一步經(jīng)ROC 曲線檢驗(yàn)結(jié)果顯示，術(shù)后24 h血清bFGF 水平在慢性硬膜下血腫鉆孔引流術(shù)后患者雙側(cè)腦組織恢復(fù)情況預(yù)測(cè)價(jià)值最高。分析其原因?yàn)榭赡芘c術(shù)前患者均處于血腫進(jìn)展期，血腫狀態(tài)均較嚴(yán)重，血清bFGF 水平即呈高表達(dá)，而鉆孔引流術(shù)后腦部血腫狀態(tài)得以改善，壓迫性腦組織缺氧及缺血癥狀明顯改善，血清bFGF 水平逐漸下降，而此時(shí)bFGF 變化評(píng)估術(shù)后更加客觀，可為術(shù)后24 h 后針對(duì)性治療提供更加客觀參考依據(jù)，而術(shù)前血清bFGF 水平雖具有一定預(yù)測(cè)價(jià)值，但為術(shù)前指標(biāo)，患者尚未接受治療，在評(píng)估術(shù)后雙側(cè)腦組織恢復(fù)情況中缺乏更高的客觀性。本研究尚存在一定局限性，如納入研究樣本量較少，且為回顧性分析，在一定程度上影響研究結(jié)果的可靠性及真實(shí)性，尚需進(jìn)一步增加研究樣本量，進(jìn)行前瞻性研究加以深入探討分析。

綜上所述，血清bFGF 在慢性硬膜下血腫鉆孔引流術(shù)后患者雙側(cè)腦組織恢復(fù)差患者中呈高表達(dá)，可能是術(shù)后雙側(cè)腦組織恢復(fù)的影響因素，術(shù)后早期檢測(cè)血清bFGF 水平，以及時(shí)評(píng)估雙側(cè)腦組織會(huì)恢復(fù)情況，為后期治療提供客觀參考依據(jù)。