顧婷，張婧鶯，唐瑩，劉倩，張維

復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院護(hù)理部，復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系，上海200032

老年惡性腫瘤患者因機(jī)體儲(chǔ)備功能下降、營(yíng)養(yǎng)不良和器官功能老化等原因在外科手術(shù)后常需轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）過(guò)渡或繼續(xù)治療。在ICU 期間，患者常有睡眠剝奪、疼痛和譫妄等。研究發(fā)現(xiàn)[1-2]，許多ICU 轉(zhuǎn)出或出院患者出現(xiàn)新的認(rèn)知、心理或生理上問(wèn)題，統(tǒng)稱為ICU 后綜合征。受到ICU 后綜合征的影響，部分患者長(zhǎng)期處于疾病或應(yīng)激狀態(tài)，無(wú)法回歸正常生活。健康相關(guān)生命質(zhì)量主要是描述個(gè)體健康或疾病因素對(duì)人的生活質(zhì)量影響的指標(biāo)，用以評(píng)價(jià)治療結(jié)局，近些年來(lái)逐漸受到重視。既往有關(guān)ICU 患者的健康相關(guān)生命質(zhì)量研究較少，此類人群的短期生命質(zhì)量尚不明確。因此，本研究旨在探究轉(zhuǎn)入ICU 的老年惡性腫瘤術(shù)后患者的病情嚴(yán)重程度與患者短期的健康相關(guān)生命質(zhì)量的關(guān)系，以期為醫(yī)護(hù)人員早期識(shí)別高危人群提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1月—2020年12月轉(zhuǎn)入復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院ICU 的79 例惡性腫瘤術(shù)后患者為研究對(duì)象（設(shè)為觀察組）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者年齡≥60 歲；（2）患者入住ICU 時(shí)長(zhǎng)大于24 h；（3）患者經(jīng)治療后轉(zhuǎn)出ICU；（4）患者或家屬知情同意，簽署知情同意書。符合以上全部標(biāo)準(zhǔn)的患者納入本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在智力、精神障礙或聽(tīng)力異常；（2）無(wú)法配合完成問(wèn)卷評(píng)估；（3）在ICU 內(nèi)或出院1月內(nèi)死亡。具有上述任意1 項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)的患者不納入本研究。同時(shí)選取同期本院老年健康體檢者32 例作為健康對(duì)照組。

1.2 觀察指標(biāo)與方法

1.2.1 一般情況 查詢電子病歷系統(tǒng)，收集患者年齡、性別、受教育年限和ICU 入住時(shí)間等基本信息資料。

1.2.2 APACHEⅡ評(píng)分和SOFA 評(píng)分 在患者轉(zhuǎn)入ICU 48 h 內(nèi)，利用急性生理和慢性健康評(píng)分系統(tǒng)（APACHEⅡ）和序貫器官衰竭評(píng)分（SOFA）評(píng)估患者的病情嚴(yán)重程度。APACHEⅡ評(píng)分包括患者年齡、急性生理評(píng)分和慢性健康評(píng)分，總分最高71 分，得分越高表明患者病情越嚴(yán)重[3]。SOFA 評(píng)分系統(tǒng)評(píng)估了心血管系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、凝血系統(tǒng)、肝臟、腎臟以及呼吸系統(tǒng)的功能情況，總分最高24 分，得分越高表明患者重要臟器功能越差[4]。大量研究表明[5-6]，APACHEⅡ評(píng)分和SOFA 評(píng)分與患者的住院期間死亡率相關(guān)。

1.2.3 健康相關(guān)生命質(zhì)量評(píng)估 在患者轉(zhuǎn)出ICU后1 個(gè)月或健康對(duì)照體檢時(shí)，由研究者電話詢問(wèn)或當(dāng)面進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。利用醫(yī)學(xué)結(jié)局研究簡(jiǎn)明健康狀況調(diào)查量表SF-36 評(píng)估患者的健康相關(guān)生命質(zhì)量。該量表評(píng)估患者的生理和心理健康2 個(gè)方面，具體包括生理機(jī)能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、精力、社會(huì)功能、情感職能和精神健康8 個(gè)維度。單個(gè)維度總分均為100 分，得分越高，表明相應(yīng)維度的功能越佳。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 利用SPSS 22.0 中文版進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)與分析。以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示計(jì)量資料，經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)與方差齊性檢驗(yàn)后，正態(tài)分布且方差齊性的計(jì)量資料，2 組間比較行獨(dú)立樣本 檢驗(yàn)，組內(nèi)比較用配對(duì)樣本 檢驗(yàn)；偏態(tài)分布的資料采取秩和檢驗(yàn)。以例數(shù)和百分率表示計(jì)數(shù)資料，采用檢驗(yàn)。通過(guò)Pearson 相關(guān)計(jì)算兩連續(xù)變量之間的相關(guān)性。利用單因素方差分析和多因素線性回歸分析影響患者健康相關(guān)生命質(zhì)量的因素。＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組一般資料和SF-36 評(píng)分觀察組與健康對(duì)照組的年齡、性別構(gòu)成和受教育年限差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義＞0.05）。同健康對(duì)照組相比，觀察組患者生理機(jī)能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、精力、社會(huì)功能、情感職能和精神健康評(píng)分均顯著降低＜0.05）。老年惡性腫瘤患者轉(zhuǎn)入ICU 時(shí)的平均APACHEⅡ和SOFA 評(píng)分分別為（18.99±8.76）分和（10.87±5.12）分。見(jiàn)表1。

表1 觀察組與健康對(duì)照組一般資料和SF-36 評(píng)分的比較

2.2 觀察組APACHEⅡ、SOFA 與SF-36 各維度評(píng)分的相關(guān)性APACHEⅡ評(píng)分與SF-36 總分、生理機(jī)能、生理職能、精力和社會(huì)功能均呈負(fù)相關(guān)＜0.05）。SOFA 評(píng)分與SF-36 總分、生理機(jī)能、生理職能和精力均呈負(fù)相關(guān)＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 APACHEⅡ、SOFA 與SF-36 各維度評(píng)分的相關(guān)系數(shù)

2.3 影響觀察組健康相關(guān)生命質(zhì)量的單因素分析 不同年齡、ICU 入住時(shí)間、APACHEⅡ評(píng)分和SOFA 評(píng)分的患者健康相關(guān)生命質(zhì)量評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義＜0.05），而不同性別和受教育年限患者健康相關(guān)生命質(zhì)量評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均＞0.05）。見(jiàn)表3。

表3 不同特征ICU 轉(zhuǎn)出患者的健康相關(guān)生命質(zhì)量的單因素分析

2.4 觀察組健康相關(guān)生命質(zhì)量影響因素的多因素分析以患者SF-36 平均分為因變量，以年齡、ICU 入住時(shí)間、APACHEⅡ和SOFA 評(píng)分為自變量，多元線性回歸模型提示年齡、ICU 入住時(shí)間和APACHEⅡ評(píng)分進(jìn)入回歸方程，調(diào)整后為0.12，表明這3 個(gè)因素可解釋患者健康相關(guān)生命質(zhì)量總變異度的12%。見(jiàn)表4。

表4 觀察組健康相關(guān)生活質(zhì)量影響因素的多元線性回歸結(jié)果

3 討論

老年患者常因機(jī)體重要臟器功能下降而需術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU 進(jìn)行監(jiān)護(hù)和過(guò)渡。ICU 內(nèi)常見(jiàn)操作，如有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)、機(jī)械通氣、鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛，加上ICU 內(nèi)特殊的環(huán)境等對(duì)患者來(lái)說(shuō)均是強(qiáng)烈的應(yīng)激源。研究發(fā)現(xiàn)[7]，部分從ICU“康復(fù)出院”的患者仍存在不同程度的認(rèn)知、心理和情感方面的障礙，這可能會(huì)影響患者的健康相關(guān)生命質(zhì)量。因而學(xué)術(shù)界目前認(rèn)為患者的健康相關(guān)生命質(zhì)量也是評(píng)價(jià)相關(guān)治療效果的重要指標(biāo)。

本研究發(fā)現(xiàn)，ICU 轉(zhuǎn)出后1 個(gè)月老年惡性腫瘤患

者的健康相關(guān)生命質(zhì)量仍明顯低于健康體檢者，說(shuō)明ICU轉(zhuǎn)出后短期內(nèi)患者的健康相關(guān)生命質(zhì)量仍處于較低水平，這與如下國(guó)內(nèi)外相關(guān)報(bào)道一致。姚麗等[8]調(diào)查了128 例ICU 出院患者，發(fā)現(xiàn)ICU 出院患者除了精神健康和精力2 個(gè)維度外，SF-36 量表的其他6 個(gè)維度得分均顯著低于常模水平。Niittyvuopio 等[9]發(fā)現(xiàn)工作年齡段的ICU住院患者出院后3 個(gè)月的生理機(jī)能和精神健康得分受損。Das Neves 等[10]前瞻性研究了112 例ICU 住院期間接受機(jī)械通氣的患者出院后1個(gè)月、3 個(gè)月、6 個(gè)月和12 個(gè)月時(shí)的健康相關(guān)生命質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)即使出院12 個(gè)月后患者仍存在顯著的軀體和心理障礙，表明ICU 后綜合征可持續(xù)影響至患者出院后數(shù)月甚至是數(shù)年時(shí)間。

APACHEⅡ和SOFA 是ICU 常規(guī)應(yīng)用地評(píng)估患者病情嚴(yán)重程度的評(píng)分系統(tǒng)，已被廣泛證實(shí)與患者住院期間的死亡率相關(guān)[11]。本研究發(fā)現(xiàn)，患者入住ICU 后的APACHEⅡ評(píng)分、SOFA 評(píng)分與SF-36 量表中的生理機(jī)能、生理職能和精力維度得分相關(guān)。生理機(jī)能維度評(píng)測(cè)的是患者健康狀況對(duì)日常生理活動(dòng)的影響，而生理職能維度評(píng)分反應(yīng)的是患者的生理健康對(duì)患者工作和職業(yè)方面的限制程度。這可能與手術(shù)創(chuàng)傷、疾病本身以及ICU 后綜合征等因素均有關(guān)。Wehler 等[12]發(fā)現(xiàn)，ICU 住院患者發(fā)生多器官功能衰竭患者出院后的生理機(jī)能評(píng)分顯著低于未發(fā)生多器官功能衰竭的患者。SF-36 精力評(píng)分指的是患者對(duì)自身精力及易疲勞程度的主管感受。ICU出院患者常出現(xiàn)疲勞感。Wintermann等[13]發(fā)現(xiàn)，ICU 出院后6 個(gè)月仍有45.1%的患者存在顯著的疲勞感。

在單因素分析和多因素?cái)M合過(guò)程中，本研究發(fā)現(xiàn)，患者年齡、ICU 住院時(shí)間以及APACHE Ⅱ是影響患者健康相關(guān)生命質(zhì)量的因素。何曼曼等[14]對(duì)ICU 患者出院后1 個(gè)月時(shí)的健康相關(guān)生命質(zhì)量評(píng)分調(diào)查顯示，患者年齡越大，其出院后健康相關(guān)生命質(zhì)量評(píng)分越低，與本研究結(jié)果相符。其原因可能是隨著年齡的增加，患者罹患其他慢性疾病的可能性增加，而慢性合并癥亦被證實(shí)是影響患者健康相關(guān)生命質(zhì)量的重要因素[15]。然而Solverson 等[16]發(fā)現(xiàn)ICU 患者住院時(shí)間與患者出院后3 個(gè)月時(shí)的健康相關(guān)生命質(zhì)量相關(guān)性無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與本研究結(jié)果不一致。推測(cè)這可能與2 項(xiàng)研究檢測(cè)的時(shí)間點(diǎn)不同有關(guān)。

本研究尚存在如下不足：本研究?jī)H調(diào)查ICU 患者轉(zhuǎn)出后1 個(gè)月時(shí)的健康相關(guān)生活質(zhì)量。有研究顯示[17]，患者的健康相關(guān)生活質(zhì)量可能會(huì)隨著時(shí)間的推移發(fā)生變化。其次，其他因素也可能對(duì)患者的健康相關(guān)生活質(zhì)量產(chǎn)生影響，如出院后康復(fù)鍛煉、家庭或社會(huì)的支持、營(yíng)養(yǎng)干預(yù)以及ICU 出院后隨訪服務(wù)等[18]。

總之，本研究表明ICU 老年惡性腫瘤患者出院1個(gè)月時(shí)的健康相關(guān)生命質(zhì)量仍處于較低水平，且與患者的年齡、ICU 住院時(shí)長(zhǎng)以及患者的APACHE Ⅱ評(píng)分相關(guān)。因而，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)早期識(shí)別存在高危因素的這類患者并加以干預(yù)，以提高患者的健康相關(guān)生命質(zhì)量。