董佩燕，胡繡華，封紅偉

復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院吳淞醫(yī)院婦科，上海200490

糖尿病指由血糖調(diào)節(jié)系統(tǒng)功能障礙引起的一組疾病，作為我國乃至全世界最常見的慢性疾病之一。據(jù)2017年國際糖尿病聯(lián)合會(huì)統(tǒng)計(jì)，全世界有4.25 億人罹患糖尿病，其中約400 萬人死亡[1]。糖尿病主要分為1 型糖尿病、2 型糖尿病和妊娠期糖尿病，其中，2 型糖尿病約占糖尿病確診病例90%以上[2]。如若不及時(shí)干預(yù)易出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥，導(dǎo)致致殘率與致死率上升，給家庭與社會(huì)帶來嚴(yán)重負(fù)擔(dān)。

任何一種糖尿病都需要及時(shí)診斷，良好的健康管理方式和持續(xù)醫(yī)療護(hù)理方式，以達(dá)到防止急性并發(fā)癥(如酮癥酸中毒) 和減少長(zhǎng)期并發(fā)癥(如腎病、視網(wǎng)膜病變、糖尿病足、心血管疾病或中風(fēng)) 風(fēng)險(xiǎn)的目的。既往研究表明，控制穩(wěn)定的血糖、血壓與血脂可顯著降低急慢性糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展[3]。

國內(nèi)外已形成了規(guī)范化的長(zhǎng)期治療方案，大部分糖尿病患者血糖、血壓與血脂均能得以控制[4]。但糖尿病患者需終生服藥治療，長(zhǎng)此以往易造成藥物不良反應(yīng)和耐藥性，同時(shí)老年患者往往欠缺藥物自我管理的能力。因此，需要及時(shí)采取一系列健康管理措施，以降低老年糖尿病發(fā)病率和服藥率。高齡糖尿病患者作為主要患病人群，受教育程度、傳統(tǒng)觀念、自我效能感、經(jīng)濟(jì)因素和社會(huì)支持等因素影響，導(dǎo)致高齡糖尿病患者健康管理能力明顯低于中青年人群，因此提高糖尿病健康管理應(yīng)納入基本公共衛(wèi)生服務(wù)管理的服務(wù)范圍[5]。

目前，國內(nèi)外相關(guān)報(bào)道多以自我健康管理、家庭參與式健康管理及社區(qū)醫(yī)院管理作為主要健康管理方式。但目前國內(nèi)外尚未有文獻(xiàn)對(duì)自我-家庭-社區(qū)醫(yī)院健康管理方式進(jìn)行相關(guān)總結(jié)。另外，隨著信息化不斷加速，手機(jī)應(yīng)用程序廣泛運(yùn)用于糖尿病健康管理中。因此本課題小組從此角度出發(fā)，綜合上述所提及健康管理方式，可為日后高齡糖尿病健康管理方式提供參考依據(jù)，見表1。

表 高齡糖尿病患者健康管理的研究

1 高齡糖尿病患者自我管理方式

自我管理方式是糖尿病的重要管理方式組成部分，主要指患者自主且積極的參與健康食譜制定、定期堅(jiān)持鍛煉、定期血糖監(jiān)測(cè)、胰島素劑量調(diào)整及控制疾病發(fā)作等一系列計(jì)劃[6]。目前，中國的糖尿病教育形式側(cè)重于以啟發(fā)性的方式對(duì)患者進(jìn)行糖尿病相關(guān)并發(fā)癥的教育，這使得糖尿病患者的自我管理教育在執(zhí)行和維持方面存在一定難度。因此，部分國外學(xué)者采用更具有創(chuàng)新性、有效性及持續(xù)性的自我管理方式以提高高齡糖尿病患者血糖控制意識(shí)，以控制并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展。

動(dòng)機(jī)性訪談是一種以患者為中心的方法，通過幫助患者探索和解決他們對(duì)改變行為的矛盾心理來促進(jìn)行為改變。動(dòng)機(jī)性訪談的目標(biāo)是探索患者對(duì)行為改變的矛盾心理，患者更有可能在期望的方向上改變行為。動(dòng)機(jī)性訪談基于以下原則：改變的動(dòng)機(jī)是一種狀態(tài)，而不是一種個(gè)人特征，它可能會(huì)隨著時(shí)間和情況的變化而波動(dòng)，并可能受到特定方向的影響而改變，解決這種矛盾的改變是病人的任務(wù)。目前，Dogru 等[8]采用動(dòng)機(jī)性訪談后可有效提高高齡糖尿病患者自我管理能力，從而可有效制定飲食計(jì)劃、減輕體質(zhì)量、降低糖化血紅蛋白水平和提高生活質(zhì)量。從中可看出采用動(dòng)機(jī)訪談可根據(jù)高齡糖尿病患者的自我健康管理需求提供有針對(duì)性的健康訪談，以提高患者的自我管理意識(shí)，促進(jìn)正確的糖尿病管理相關(guān)健康行為。

問題解決療法是一種干預(yù)行為改變的方法，需要一系列的認(rèn)知操作，當(dāng)達(dá)到目標(biāo)的方法不明顯時(shí)，用來弄清楚該做什么。問題解決療法的目標(biāo)是促進(jìn)行為改變，旨在促進(jìn)積極情緒反應(yīng)，減少消極情緒反應(yīng)。問題解決療法教會(huì)病人一步一步地解決生活中的問題，通常分為2 個(gè)主要部分：將解決問題的取向應(yīng)用到生活中，以及使用解決問題的技能。問題解決療法一直是糖尿病教育和護(hù)理干預(yù)中經(jīng)常使用的組成部分，通常是糖尿病自我管理干預(yù)的一個(gè)組成部分[9]。且問題解決療法已被公認(rèn)為糖尿病自我管理的重要過程、干預(yù)方式和技能。

Zheng 等[10]通過制定一個(gè)全面的、互動(dòng)的、包含理論類和實(shí)踐類相聯(lián)系的自我管理行為方案以管理高齡糖尿病患者。其中，理論類自我管理闡述了糖尿病的基本知識(shí)和自我管理策略的具體細(xì)節(jié)，如飲食指導(dǎo)、鍛煉指導(dǎo)、低血糖治療知識(shí)、足部護(hù)理、藥物和血糖監(jiān)測(cè)。實(shí)踐類自我管理主要根據(jù)美國糖尿病協(xié)會(huì)所制定的高齡糖尿病管理技術(shù)，主要包括糖尿病飲食計(jì)劃中的定義和應(yīng)用，并輔以食物模擬模型的展示一對(duì)一的營養(yǎng)指導(dǎo)及根據(jù)心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)結(jié)果和感知運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的Borg 量表為每位患者制定個(gè)性化運(yùn)動(dòng)處方等。治療后采用SDSCA（飲食行為、運(yùn)動(dòng)、服藥依從性、血糖監(jiān)測(cè)和足部護(hù)理5 個(gè)項(xiàng)目）、空腹血糖、餐后2 h 血糖、糖化血紅蛋白檢測(cè)等評(píng)估自我管理效能。結(jié)果顯示可通過理論類和實(shí)踐類相聯(lián)系的自我管理行為可有效提高2 型糖尿病患者自我管理能力、減輕心理困擾和優(yōu)化血糖控制水平。

隨著信息化進(jìn)程不斷加快，部分學(xué)者提出結(jié)合智能健康手機(jī)應(yīng)用程序和數(shù)字干預(yù)措施，這一低成本的干預(yù)方式已成為糖尿病自我管理主要方式之一。目前，糖尿病應(yīng)用程序的一個(gè)共同特點(diǎn)主要包括自我監(jiān)測(cè)血糖水平、血壓、身體活動(dòng)、體質(zhì)量、藥物攝入和食物攝入等。因此，通過智能手機(jī)應(yīng)用程序，可更好的提高糖尿病自我管理能力和對(duì)血糖控制。據(jù)國外相關(guān)統(tǒng)計(jì)，雖糖尿病相關(guān)手機(jī)應(yīng)用程序的數(shù)量大幅增加，但限于高齡糖尿病患者具體情況，還未在此類人群中廣泛使用[11]。

2 高齡糖尿病患者家庭參與式健康管理方式

由于糖尿病作為常見慢性疾病，需長(zhǎng)期控制飲食、適當(dāng)鍛煉與規(guī)范用藥，導(dǎo)致難以針對(duì)性預(yù)防，導(dǎo)致病情反復(fù)，血糖等指標(biāo)難以控制。因此，需長(zhǎng)期對(duì)糖尿病患者進(jìn)行正確的管理。目前，盡管自我管理方式已廣泛應(yīng)用于糖尿病管理中，但傳統(tǒng)的糖尿病管理側(cè)重于個(gè)人行為的改變。由于高齡患者自我主義較強(qiáng)，導(dǎo)致傳統(tǒng)自我管理往往效果不佳。因此，家庭參與式管理方式是往往是自我管理的延續(xù)和補(bǔ)充，可提供有效管理。

Hu 等[12]認(rèn)為在糖尿病健康管理中家庭參與式是控制血糖的重要干預(yù)措施。對(duì)高齡糖尿病患者來說，社會(huì)支持(包括同伴和家庭參與) 重點(diǎn)是增加糖尿病知識(shí)，克服自我管理的障礙，通過家庭支持和自我效能的發(fā)展促進(jìn)行為的改變，從而可有效改善自我效能和更好的自我管理。因此，高齡糖尿病通過以家庭為基礎(chǔ)的自我管理干預(yù)后，可利于改善低密度脂蛋白(LDL) 和總膽固醇、糖化血紅蛋白及血糖控制、提高糖尿病知識(shí)水平。因此，Hu 等建立2 次家庭培訓(xùn)和8 周小組培訓(xùn)。在2 次家庭會(huì)議上，對(duì)家屬進(jìn)行基本知識(shí)、干預(yù)形式和對(duì)患者日常要求的培訓(xùn)。在8 次小組培訓(xùn)上，對(duì)糖尿病概論、運(yùn)動(dòng)和食物、健康飲食、血糖水平和血糖儀、糖尿病藥物、應(yīng)對(duì)策略、問題解決和行動(dòng)計(jì)劃等方面進(jìn)行培訓(xùn)。同時(shí)培訓(xùn)過程中使用研討會(huì)討論、教育掛圖、游戲、錄像帶、視覺輔助工具(圖片日志表、圖片飲食書)、示范和自我監(jiān)測(cè)示范等方式。干預(yù)后高齡糖尿病患者自我效能感、自我管理能力、結(jié)果預(yù)期及糖尿病知識(shí)得以明顯提高。因此通過家屬參與健康管理可對(duì)患者進(jìn)行持續(xù)性的監(jiān)督和宣教, 促使患者進(jìn)一步了解糖尿病相關(guān)知識(shí), 利于提高配合行為, 最終使患者的生活習(xí)慣朝向正確方向變化。

同伴教育作為近年來較為新穎的干預(yù)方法之一，主要根據(jù)患者識(shí)字、動(dòng)機(jī)和社交能力在糖尿病群體成員中選擇同伴教育者。每一位同伴教育者都需接受由醫(yī)生、護(hù)士和有經(jīng)驗(yàn)的同伴教育者的糖尿病基本知識(shí)、監(jiān)測(cè)和治療的培訓(xùn)。Rao 等[13]對(duì)4 210 名患者進(jìn)行觀察，發(fā)現(xiàn)通過同伴教育可幫助患者有效控制血糖。此外，Rao 主要將同伴教育運(yùn)用于低收入國家取得了顯著的療效，且具有安全性及廉價(jià)性。從而，可為我國部分欠發(fā)達(dá)地區(qū)的高齡糖尿病綜合管理的提供有效參考。

Burner 等[14]通過基于移動(dòng)短消息服務(wù)以增加家屬成員相關(guān)糖尿病知識(shí)及對(duì)患者的干預(yù)措施，從而增加了家屬參與式健康管理的專業(yè)性，不僅可控制T2DM 患者的血糖，還可降低醫(yī)療成本和醫(yī)療資源差距。

3 高齡糖尿病患者醫(yī)院健康管理方式

自2009年以來，我國將糖尿病病例管理納入基本公共衛(wèi)生服務(wù)，并制定了相應(yīng)的管理服務(wù)規(guī)范，要求高齡糖尿病患者均可享受到所在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的糖尿病管理。因此，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為城鄉(xiāng)居民提供免費(fèi)的糖尿病篩查、隨訪、健康教育、健康檢查和疾病分類干預(yù)。《中國T2D 防治指南(2018 版)》（參考文獻(xiàn)來源）建議社區(qū)糖尿病管理團(tuán)隊(duì)成員應(yīng)由全科醫(yī)生、護(hù)士、營養(yǎng)師、康復(fù)人員和患者組成。然而，隨著我國慢性疾病發(fā)病率的增加，導(dǎo)致全科醫(yī)生的嚴(yán)重短缺和分布不均。此外，我國糖尿病健康管理方式由醫(yī)生領(lǐng)導(dǎo)的團(tuán)隊(duì)管理為主要形式，注重疾病的診斷和治療，但缺乏家庭探望、電話隨訪和健康教育等一系列管理方式，往往導(dǎo)致糖尿病管理效果不佳。

隨著近年來醫(yī)療觀念逐漸轉(zhuǎn)變，部分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)逐漸從全科醫(yī)生主導(dǎo)的管理向護(hù)士主導(dǎo)的團(tuán)隊(duì)管理轉(zhuǎn)變。此方法研究概念模型基于Wagner 于1999年推出的慢病護(hù)理模式。此模式被認(rèn)為是提高糖尿病護(hù)理質(zhì)量的有效框架，護(hù)士主導(dǎo)的團(tuán)隊(duì)管理干預(yù)的設(shè)計(jì)和計(jì)劃是與患者、?？漆t(yī)生、社區(qū)醫(yī)生、護(hù)士、營養(yǎng)師和家屬協(xié)商干預(yù)的內(nèi)容、頻率和時(shí)間表的基礎(chǔ)上進(jìn)行的[15]。Guo 等[16]組成相關(guān)團(tuán)隊(duì)由社區(qū)護(hù)士、社區(qū)醫(yī)生、1 名臨床護(hù)理專家、3 名糖尿病專家、1 名營養(yǎng)學(xué)家和護(hù)理研究生組成。干預(yù)前，對(duì)團(tuán)隊(duì)人員進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括糖尿病專業(yè)知識(shí)、飲食、運(yùn)動(dòng)知識(shí)、隨訪技巧、健康教育及溝通技能等。干預(yù)后顯示護(hù)士主導(dǎo)的團(tuán)隊(duì)管理地實(shí)施可以顯著提高社區(qū)糖尿病患者的自我管理能力，可提高患者的糖尿病相關(guān)知識(shí)水平和疾病護(hù)理意識(shí)，克服自我管理過程中的各種障礙，從而有效降低糖化血紅蛋白水平。

隨著信息通信、人工智能等技術(shù)的不斷發(fā)展，先進(jìn)的手機(jī)應(yīng)用程序技術(shù)已逐漸運(yùn)用于醫(yī)療衛(wèi)生管理中。與傳統(tǒng)管理策略相比，現(xiàn)代化管理措施具有遠(yuǎn)程通信、持續(xù)監(jiān)測(cè)、覆蓋范圍廣、自給自足等諸多優(yōu)勢(shì)。但欠缺的關(guān)于糖尿病健康管理與信息通信技術(shù)結(jié)合的機(jī)制，仍然缺乏權(quán)威的指導(dǎo)和應(yīng)用規(guī)劃。自2015年以來，中國提出“互聯(lián)網(wǎng)+”戰(zhàn)略，有力推動(dòng)了移動(dòng)醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展。建立分級(jí)診療制度，是現(xiàn)階段合理配置醫(yī)療資源、平衡基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的重要舉措，是促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展的關(guān)鍵。中國各省市亦因地制宜，推進(jìn)分級(jí)診療工作，建立理想的分級(jí)診療政策體系，構(gòu)建符合中國國情的分級(jí)診療體系。試點(diǎn)領(lǐng)域以慢性病為重點(diǎn)，開展高血壓、糖尿病分級(jí)診療。Liang 等[17]通過構(gòu)建互聯(lián)網(wǎng)+分級(jí)診療策略對(duì)高齡糖尿病患者的血糖等生理指標(biāo)、血糖監(jiān)測(cè)依從性、飲食控制依從性和運(yùn)動(dòng)依從性等管理指標(biāo)進(jìn)行觀察，結(jié)果顯示糖尿病健康管理新策略可改善生活方式，改善生理指標(biāo)，降低并發(fā)癥發(fā)生率，形成良性循環(huán)。這對(duì)糖尿病患者的整個(gè)生命周期的健康管理具有積極的影響，值得進(jìn)一步推廣。

4 小結(jié)

綜上，目前高齡糖尿病健康管理方式已形成以自我-家庭-醫(yī)院為中心的多層級(jí)、多維化的健康管理方式，可全方位為高齡糖尿病患者提供健康管理，建立正確的健康飲食計(jì)劃、生活方式及運(yùn)動(dòng)鍛煉的方式，從而利于患者提高控制血糖的能力。但目前有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道僅為單一的自我、家庭或醫(yī)院健康管理方式，導(dǎo)致管理效果欠佳，因此，在日后臨床實(shí)踐中應(yīng)為高齡糖尿病患者設(shè)計(jì)一套自我-家庭-醫(yī)院完整的健康管理方式[18]。另外，隨著互聯(lián)網(wǎng)信息化在高齡糖尿病健康管理中逐漸應(yīng)用，部分研究已證實(shí)了其在臨床中的療效。但限于高齡患者受教育程度較低、接受新事物較慢等因素，導(dǎo)致使用率偏低。因此，下一步工作中應(yīng)加強(qiáng)高齡患者對(duì)互聯(lián)網(wǎng)使用的指導(dǎo)，以期提高血糖控制效率。