游珊，張穎君，游慶月，陳林

四川大學華西醫(yī)院腎臟內科血液透析中心，四川成都610041

終末期腎臟疾病(End stage renal disease, ESRD) 主要指各類進展性慢性腎臟疾病的終末結局，通常早期無明顯癥狀，但隨患者的腎功能衰弱出現進行性下降,導致各種毒素在人體內逐漸堆積，從而出現消化道出血、惡心嘔吐、皮膚瘙癢及口氨臭味等癥狀，還易引發(fā)一系列心理疾患[1]。目前，血液透析作為血液凈化主要方式之一，通過體外循環(huán)，將患者機體內血液引入透析器中，清除患者血液中積攢的代謝毒素、廢棄物及水分，有效彌散分離血液，從而糾正酸堿平衡，減輕腎臟炎性反應，利于延長患者生存期，提高其生活質量[2]。

盡管血液透析技術不斷發(fā)展，但血液透析屬有創(chuàng)操作，稍有不慎易引發(fā)感染，出現一系列并發(fā)癥[3]。此外，血液透析作為長期治療方案，受家庭、社會及心理因素等影響，部分患者易出現負性情緒，嚴重影響患者生活質量。老年患者由于生理機能逐漸衰竭，免疫機能低下且合并多種基礎疾病，導致誘發(fā)并發(fā)癥風險率更高[4]。

目前，尚未有文獻對老年血液透析患者并發(fā)癥及其干預措施進行相關總結，導致缺乏相對應的指導方案。因此，在正確認識血液透析并發(fā)癥機制機理的前提下，如何采取更合理、安全的干預措施是治療血液透析并發(fā)癥亟待解決的問題。因此，本課題小組通過查閱并總結近年來相關血液透析并發(fā)癥及其相應的干預措施，以期為日后臨床工作中提供證據參考（表1）。

表 老年終末期腎病血液透析的并發(fā)癥及其干預措施的研究進展

心血管疾?。–ardiovascular disease，CVD）事件，諸如心絞痛、心力衰竭和心肌梗死等發(fā)生是老年血液透析患者的常見并發(fā)癥，約占所有死亡血液透析患者的40%～50%[5]。其發(fā)病機制多與微炎性反應有關，微炎性反應指各種微生物、內毒素、化學物質及補體等機體非病原微生物刺激，引起以單核-巨噬細胞激活為中心的一種溫和、緩慢和持續(xù)的免疫炎癥反應，長期處于此狀態(tài)會造成心肌損傷，從而引起CVD 事件[6]。

研究[7]顯示，雖血液透析不會增加人體炎癥，但血透透析過程需要與透析器膜及靜脈置管等反復接觸并發(fā)感染。此外，患者受自身體質、透析液體、透析后液體過載及鈉超載等因素影響，易會引起ESRD 患者機體微炎性環(huán)境。C反應蛋白作為反饋機體炎性反應狀態(tài)的特有炎性指標，在多種因素刺激下，大量C 反應蛋白不斷分泌，抑制血管舒張因子功能，隨之出現血管內凝血、血栓及硬化等癥狀的形成，導致心血管疾病發(fā)生率增高。因此，血液透析的同時，應實時注意老年患者血管微炎癥的發(fā)生，防止心血管事件的發(fā)生。

目前，部分學者提出通過一系列干預措施以達到降低CVD 發(fā)生的目的。藺鳳[8]對51 例老年血液透析患者采用家庭結合同伴教育的方式，此方法改變了傳統(tǒng)單一的醫(yī)護宣教模式，從自身、家人及同伴進行三重教育，使教育內容更加系統(tǒng)化。具體在于：（1）強化了患者自身對預防CVD的認知度；制定相關健康管理日志；（2）通過各種方式對家人統(tǒng)一的照護培訓，以期讓患者獲得外界最佳預防CVD的方式；（3）參照身邊自覺性較高的病友，真實看到同伴病友通過嚴格的自我管理在其身體上發(fā)生的積極改變，利于提高患者自我管理能力，降低心血管事件發(fā)生率，改善其生命質量。格林模式作為1 種新的護理干預模式，利用生物-心理-社會模式，可全面、系統(tǒng)和有效的對健康狀況進行干預。張燕[9]對80 例老年血管透析患者采用此方法，從中找出可控制的因素，并積極進行干預，對每例患者的不同情況進行詳細分析，為每位患者制定出個性化格林模式指導，從而可降低血液透析患者心血管并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者生活質量。

2 神經系統(tǒng)疾病并發(fā)癥

神經系統(tǒng)并發(fā)癥作為血液透析常見并發(fā)癥，主要包括透析相關及透析外因素所致引發(fā)的繼發(fā)性神經系統(tǒng)損害，主要累及中樞、周圍及自主神經系統(tǒng)。目前，血液透析神經系統(tǒng)并發(fā)癥相關報道較少，相關總結亦較少。因此，對血液透析相關神經系統(tǒng)并發(fā)癥進行總結頗具研究意義。

2.1 自我神經系統(tǒng)疾病 自主神經作為神經系統(tǒng)重要組成部分并對維持機體內環(huán)境穩(wěn)定發(fā)揮重要作用，主要分為交感和副交感神經，其受特定區(qū)域的中樞神經調控，兩者相互拮抗或協(xié)同，對維持心血管穩(wěn)定及機體代謝起著重要作用[10]。自主神經病變主要表現為血壓變異、心率變異性下降、多汗、腹瀉和二便失禁等癥狀。其中，低血壓(Intradialytic hypotension，IDH) 作為血壓變異主要表現之一，是血液透析的主要并發(fā)癥，IDH 目前沒有明確的定義，在臨床中主要考慮2 個因素，即收縮壓降低90 mmHg 或有癥狀的透析內收縮壓降低超過20 mmHg。據估計，多達75%的ESRD患者在血液透析開始后6 個月內經歷過1 次或多次低血壓[11]。IDH 的病理生理學因素較為復雜，主要機制包括血漿滲透壓增高、自主血管功能障礙和血管擴張劑合成增加，導致血流動力學不穩(wěn)定，引起血管內體積減少，血管舒張物質釋放增加，血管收縮劑減少，補體激活和細胞因子釋放，引發(fā)心輸出量和周圍血管阻力減少，從而降低動脈壓[12]。

此外，高血壓（Intradialytic hypertension，HBP）作為另一種常見的血壓變異表現之一，部分患者主要表現在最后階段的透析過程中出現。其定義為與透析前收縮壓相比，透析內收縮壓增加10 mmHg。雖其機制尚未完全闡明，但有證據表明與一氧化氮/內皮素-1 平衡的改變和/或內皮功能障礙有關[13]。

由于血液透析需長期接受治療，故自身管理在對血壓變異性變化中產生決定影響。段曉芬等[14]通過對130 例采用自我效能感的老年血液透析患者進行觀察，自我效能感作為個體對自身行為能力認知與評價，可對人們面對困難時的態(tài)度、新行為的獲得和習得行為的表現及活動時的情緒產生較大的影響。自我效能較高者往往遇事冷靜，能夠及時發(fā)揮自身才能，仔細分析血壓變異性及并發(fā)癥風險性且采取相應的干預措施。因此，臨床管理者應盡早評估患者自我效能感狀況，并針對性采用合理的方式提高患者的自我效能感，對減少患者血壓變應性和并發(fā)癥發(fā)生有積極意義。

2.2 周圍神經系統(tǒng)疾病ESRD 患者常常存在周圍神經病變（dialysis-related peripheral neuropathy，DRPN），在血液透析神經仍會存在不同程度DRPN。據相關報道[15]，約70%血液透析患者存在周圍神經病變。多見于10年以上ESRD患者，臨床表現為肢體遠端對稱性的感覺障礙為主的多發(fā)性周圍神經病，早期為肢體遠端的疼痛、灼痛和痛覺過敏，可有麻木感或感覺缺失；后期還可出現運動神經傳導速度減慢，甚至出現運動障礙為主，嚴重影響患者的生活質量。

其中，不寧腿綜合征（restless legs syndrome，RLS）作為DRPN 代表疾病之一，其發(fā)病機制尚未完全闡明，多認為體內激素水平紊亂、電解質失衡和毒素積累等因素，導致患者運動神經傳導速度減慢,造成周圍神經功能障礙，從而誘發(fā)RLS[16]。臨床主要癥狀為休息時小腿深部出現不適感，運動和按壓后可以暫時緩解，又稱之為“多動腿綜合征”，是1 種感覺障礙性疾病。根據其病因分為原發(fā)性和繼發(fā)性，其中血液透析后出現的RLS 歸屬于繼發(fā)性，據相關統(tǒng)計約占所有透析患者的12%～25%[17]。

目前，運動鍛煉作為非藥物干預策略，已逐漸得到國內學者重視。張麗等[18]認為，有氧運動促進患者體內內啡肽酶的釋放，能改善血液透析患者的微循環(huán)狀態(tài)和RLS 癥狀。對42 例老年血液透析RLS 患者進行觀察，發(fā)現21 例采用有氧運動的患者在干預12 周后不僅可改善老年血液透析患者RLS 癥狀，還可提高睡眠質量，改善焦慮和抑郁等負性情緒。

3 血管通路并發(fā)癥

血液透析中建立良好和合適的血管通路是實現長期有效的前提條件。臨床中多選擇血管通路為中心靜脈置管（center venous catheter，CVC）和自體動靜脈內瘺（autogenous arteriovenous fistula，AVF）。其中，CVC 能快速建立血管通路，但稍有操作失誤易出現血中感染等；AVF 主要通過橈動脈與頭靜脈側吻合建立靜脈內瘺，具有較低的微循環(huán)炎癥及血栓發(fā)生率，自體AVF 具有費用低、并發(fā)癥少、使用時間長及住院時間短等優(yōu)點，已成為臨床常見的血管通路[19]。但反復操作易導致血管損傷。不管任何1 種血管通路均會出現并發(fā)癥[20]。因此，降低血管通路的不良事件發(fā)生重點在于預防，而預防的關鍵在細節(jié)控制。持續(xù)性質量管理是通過過程管理及環(huán)節(jié)質量控制提升護理質量，通過組織全員參與，提高各環(huán)節(jié)措施，完成推動持續(xù)質量改進，臨床上廣泛使用。張麗等[21]對60 例患者進行觀察，發(fā)現采用全程跟蹤護理模式在血液透析患者血管通路持續(xù)質量改進中可降低血管通路再循環(huán)率，降低并發(fā)癥發(fā)生。

遠紅外線照護療法屬于1 種低能量遠紅外線療法，可提高動靜脈內瘺的成功率，使內瘺血流量不足及高靜脈壓得以改善。此外，還可利于藥物吸收速率，提高藥物利用率。戴麗萍等[22]對老年血液透析患者進行遠紅外線照護干預，干預后發(fā)現橈動脈內徑、橈動脈血流速、頭靜脈內徑和頭靜脈血流速指標值均優(yōu)于對照組，說明改善動靜脈內瘺狹窄處血管內徑與內瘺功能有利于提高臨床總有效率。

4 不良情緒并發(fā)癥

血液透析治療過程漫長，不僅需承受身體上巨大痛苦，經濟和精神也需承受巨大負擔，治療過程中極易伴發(fā)不良情緒，尤以老年患者為甚。據相關研究[23]表明，約有40%MHD 患者在治療過程中存在心理障礙。目前，臨床上過多關注透析治療，往往忽略了患者心理健康，透析治療的患者容易產生抑郁和焦慮不良情緒，嚴重影響患者的生活質量。

因此，采取適當的干預措施，可有效改善不良情緒，利于血液透析療效性。團體心理干預作為較為新穎的干預措施之一, 可通過患者團體中人員間的充分交流和熟悉。可了解到其他患者相似經歷，并進行不良情緒產生原因及自我疏導方式的分享，幫助更多患者解決相似的困境，釋放相似的情感，在團體中營造和諧、團結的氛圍，增強患者面對長期治療的信心,消除對未來的恐懼，促使患者減輕焦慮等不良情緒與防備心理，實現患者之間的互動和互助。嵇停停等[24]對160 例老年血液透析患者的研究發(fā)現，采用團體心理干預，患者可有效緩解焦慮和抑郁不良情緒，改善其錯誤的應對方式，使患者正確面對問題。

基于控制論為核心的心理護理是將心理學運用于臨床,能讓患者的情緒釋放得到有效的控制, 可給予患者心理和精神上的支持，從而達到提升自我控制水平, 促進病情恢復的。李鳳榮[25]對部分患者采取基于控制論為核心的心理護理方式進行干預，結果發(fā)現，這種心理護理可有效改善患者的不良情緒，降低患者的病恥感，提升患者的生活質量。

5 罕見并發(fā)癥

聲音嘶啞作為老年血液透析罕見的并發(fā)癥之一，雖然關于透析后聲音嘶啞的研究相對較少，但仍有部分患者伴有聲音嘶啞，嚴重影響患者的生活質量[26]。Balasubramanium等[27]研究慢性血液透析患者的聲音聲學和空氣動力學特性的變化，結果顯示，與正常受試者相比，血液透析患者在頻率、擾動和空氣動力學測量方面存在顯著偏差，提示血液透析患者的發(fā)聲障礙可能是由于腎臟系統(tǒng)對呼吸系統(tǒng)和發(fā)聲系統(tǒng)的影響以及血液透析對液體平衡的負性影響。因此，在間歇性血液透析期間，必須清除在透析間期積累的液體。

血液透析期間的代謝性酸中毒是罕見且危險的，在醋酸透析過程中，醋酸濃縮液可能會意外地被雙組分及以碳酸氫鹽為基礎的透析液生成系統(tǒng)中的酸濃縮液成分所取代[28]。由于這種濃縮物沒有緩沖堿，其通過滲透作用從血液中去除碳酸氫鹽，導致代謝性酸中毒。當發(fā)生代謝性酸中毒時，靜脈注射碳酸氫鹽和正確成分的碳酸氫鹽透析液是適當的治療措施。

6 小結

血液透析是ESRA 重要方法之一，主要通過體外循環(huán)，清除機體內毒素，減輕腎臟炎性反應，可有效延長患者的生存期，提高其生活質量[29]。盡管血液透析技術不斷成熟，但血液透析仍屬創(chuàng)傷性操作，稍有不慎仍會出現感染，從而引發(fā)一系列并發(fā)癥。尤其對于老年患者而言，隨著機體免疫力下降，生理機能逐漸衰退，更易出現血液透析相關并發(fā)癥。

目前，國內外相關文獻顯示，老年血液透析并發(fā)癥主要有心血管疾病、神經系統(tǒng)疾病、血管通路并發(fā)癥、不良負性情緒及部分罕見并發(fā)癥。通過綜合性、系統(tǒng)化、專業(yè)性和完整性護理干預措施，已證實這些措施對預防和治療血液透析帶來并發(fā)癥的有效性，從而可為防治老年血液透析并發(fā)癥提供方法。