徐國雄，許晨，俞靖凡，方昌文，張志軒，金一琦

南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州醫(yī)院血管外科，江蘇蘇州215008

腹主動脈瘤（abdominal aortic aneurysm, AAA）是一類起病較為隱匿的動脈疾病，若發(fā)生破裂嚴(yán)重威脅患者生命[1-2]。目前AAA 臨床上的治療方式主要包括外科開放修復(fù)手術(shù)及腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（endovascular aneurysm repair, EVAR）[3]。傳統(tǒng)的EVAR 通常采用切開皮膚游離股動脈穿刺后植入支架的方式。近年來隨著血管封堵器的出現(xiàn)，經(jīng)皮穿刺股動脈行EVAR 廣泛應(yīng)用于臨床[4]。老年患者作為一個特殊群體，其血管走行大多迂曲且管壁鈣化嚴(yán)重，經(jīng)皮穿刺股動脈難度較大，且血管縫合器的應(yīng)用存在一定限制[5-8]。對于此類患者，EVAR 術(shù)中應(yīng)用Proglide 縫合器封堵止血的臨床價值目前鮮有報道。本研究比較了老年患者應(yīng)用血管縫合器配合穿刺和直接切開縫合2 種方式行EVAR 在手術(shù)用時、術(shù)后住院時間及術(shù)后并發(fā)癥等方面的優(yōu)劣，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年3月—2021年3月，于南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州醫(yī)院北區(qū)血管外科行EVAR的老年AAA 患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＞70 歲；（2）術(shù)前經(jīng)計算機斷層掃描血管造影（computed tomography angiography, CTA）測量AAA 最大直徑＞5 cm 或瘤體直徑每年增長速度＞10%；（3）出現(xiàn)腰背部、腹部疼痛等動脈瘤瀕于破裂或發(fā)生破裂征象。排除住院或隨訪期間資料不全的患者。共納入69 例老年AAA 患者，其中5 例患者由于動脈瘤生長穩(wěn)定選擇保守治療，1 例患者因預(yù)留信息錯誤失訪，最終納入63 例，年齡71～90 歲，平均（78.2±4.7）歲。根據(jù)是否使用血管縫合器將研究對象分為觀察組（ =33）和對照組（ =30）。所有患者術(shù)前均簽署知情同意書，2 組一般資料差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1 2 組一般資料比較

1.2 操作方法 2 組均于術(shù)前評估瘤體直徑，術(shù)中應(yīng)用蛛網(wǎng)膜下腔麻醉。

1.2.1 觀察組 常規(guī)方式于雙側(cè)腹股溝區(qū)超聲定位股總動脈，明確股動脈直徑，先右側(cè)后左側(cè)依次避開斑塊嚴(yán)重位置處進(jìn)行穿刺并導(dǎo)入鞘管。刀片輕輕切開皮膚，鈍性分離至股動脈鞘以便導(dǎo)入支架輸送系統(tǒng)。以0.035英寸硬導(dǎo)絲沿鞘管置于降主動脈，將外徑為6 Fr 的第1 把血管縫合器Proglide（Abbott，美國）向內(nèi)傾斜30°左右沿導(dǎo)絲緩慢置入，待血液噴出后停止置入。張開側(cè)翼，向后輕輕撤出縫合器至標(biāo)記腔內(nèi)血流停止。按下頭端針柄，保持張力5～10 s。拔出針柄，通過快速剪刀口將縫線割斷。閉合側(cè)翼，退出縫合器，用止血鉗將預(yù)埋的縫線末端固定。同樣方法送入硬導(dǎo)絲，將第2 把血管縫合器向外傾斜30°左右置入，預(yù)埋后將2 根縫線固定于切口外側(cè)。完成雙側(cè)縫合器預(yù)置后行EVAR。依據(jù)術(shù)前CTA 及術(shù)中造影結(jié)果選擇分叉型金屬覆膜支架Endurant（Medtronic，美國）或Ankura（先健，中國），沿導(dǎo)絲置入支架，輸送器主體支架外徑為18～26 Fr，髂支支架外徑為12～18 Fr。術(shù)后按術(shù)前預(yù)置次序收緊雙側(cè)預(yù)置縫線，若傷口無出血則拔除導(dǎo)絲，若出血較多則沿導(dǎo)絲追加1 把血管縫合器。

1.2.2 對照組 術(shù)前準(zhǔn)備、麻醉方式及切口位置選擇同觀察組。常規(guī)消毒后于雙側(cè)腹股溝韌帶上緣做6～8cm 斜行切口，鈍性分離顯示股動脈，尖刀片輕輕切開股動脈后行EVAR，術(shù)后縫合血管及切口。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后2 組患者常規(guī)吸氧及心電監(jiān)護(hù)，控制收縮壓于100～130 mmHg。阿司匹林100 mg，1次/d 及氯吡格雷75 mg，1 次/d 抗血小板聚集治療。

1.3 觀察指標(biāo)與隨訪 記錄2 組的手術(shù)時間、入路建立時間、傷口處理時間、術(shù)后制動時間和術(shù)后住院時間；比較2 組的技術(shù)成功率和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。患者于出院后1 個月門診隨訪傷口及瘤體情況。手術(shù)時間為從穿刺或切開皮膚起至傷口止血完成；入路建立時間為從穿刺或切開皮膚起至鞘管置入完成；傷口處理時間為從退出鞘管起至傷口止血完成；術(shù)后制動時間為手術(shù)結(jié)束至首次下床；術(shù)后住院時間為術(shù)后至出院。技術(shù)成功定義為通過縫合器或切開縫合后，穿刺點無滲血或有少量滲血，經(jīng)壓迫止血后好轉(zhuǎn)。觀察傷口有無滲血、血腫、感染或下肢缺血等相關(guān)并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計分析 使用SPSS 20.0 進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（s）表示，組間比較采用獨立樣本 檢驗；計數(shù)資料以例（%）表示，采用檢驗或Fisher 精確檢驗，＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組手術(shù)有效性比較 所有患者成功進(jìn)行EVAR術(shù)，2 組的手術(shù)成功率和技術(shù)成功率均為100%。其中觀察組32 例應(yīng)用4 把縫合器一次成功（96.97%），1 例縫合穿刺口時追加1 把縫合器一次成功（共5 把縫合器）。觀察組手術(shù)時間、入路建立時間、傷口處理時間、術(shù)后制動時間及術(shù)后住院時間均少于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義＜0.001）。見表2。

表2 2 組手術(shù)有效性比較（±s）

表2 2 組手術(shù)有效性比較（±s）

項目 觀察組（ =33） 對照組（ =30）images/BZ_54_2047_2315_2070_2339.png手術(shù)時間（min）入路建立時間（min）傷口處理時間（min）術(shù)后制動時間（h）術(shù)后住院時間（d）62.67±10.61 10.18±2.69 6.33±0.72 5.13±1.63 3.97±1.16 93.23±16.90 33.70±3.29 27.24±3.34 24.27±3.90 9.70±2.20 8.679 31.183 33.621 24.944 12.751＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

2.2 2 組安全性比較2 組患者術(shù)后均未出現(xiàn)大出血、腹膜后血腫、假性動脈瘤或死亡等嚴(yán)重并發(fā)癥。2 組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（6.06% 6.67%，0.05）。見表3。

表3 2 組術(shù)后并發(fā)癥比較[例（%）]

3 討論

近年來，EVAR 因其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快及安全可靠等特點，已成為AAA 的首要治療方式[1-3]。由于腹主動脈覆膜支架輸送系統(tǒng)外徑較大，既往臨床上多通過股動脈切開縫合的方式送入支架。2000年Traul 等[9]首次應(yīng)用血管縫合器配合經(jīng)皮穿刺技術(shù)行EVAR，取得良好效果。既往研究顯示，與切開縫合相比，縫合器配合穿刺可顯著縮短AAA 患者的手術(shù)時間及術(shù)后恢復(fù)時間，且相關(guān)并發(fā)癥少，安全可靠[10-11]。但對于存在股動脈嚴(yán)重鈣化或入路血管病變的患者，選擇切開縫合入路則更為合理[1,3]。老年AAA 患者股動脈入路鈣化嚴(yán)重，走行迂曲復(fù)雜，穿刺難度較大。合并動脈粥樣硬化時，斑塊質(zhì)地較硬，管腔狹窄。術(shù)中應(yīng)用4～5 把血管縫合器，會增加患者術(shù)后血管狹窄的可能。因此，血管縫合器對于老年AAA 患者的臨床價值值得進(jìn)一步探討。

Proglide 血管縫合器在使用過程中常出現(xiàn)以下問題[13]：（1）外鞘無法進(jìn)入血管；（2）側(cè)壁標(biāo)志管沒有回血；（3）釋放角度過低，使線腳斷裂或套筒脫位；（4）血管鈣化嚴(yán)重，止血效果不佳；（5）操作不當(dāng)使封堵器在體外形成死結(jié)。本次研究應(yīng)用Proglide 血管縫合器的一次性成功率為96.97%，與既往文獻(xiàn)報道的成功率相符[1-3,12-14]。研究顯示，血管縫合器成功率的主要影響因素包括患者自身因素（肥胖、股動脈鈣化/迂曲等）、術(shù)者操作手法及外鞘管的尺寸[15]。本研究中1 例患者因操作時用力過大，縫合器縫線斷裂，追加1 把血管縫合器后止血效果滿意。2 例患者因滑結(jié)未完全送至血管壁上，縫合后穿刺點稍許滲血，壓迫止血10 min 后好轉(zhuǎn)。綜上，術(shù)者拉送縫線時應(yīng)注意用力輕柔、均勻，拉送滑結(jié)時應(yīng)注意頂針推送的角度與縫合器外鞘的角度保持一致，有利于滑結(jié)能順利越過皮下組織達(dá)到血管壁，減少套筒脫位。對于高齡患者，建議常規(guī)行超聲檢查確定最佳穿刺位置，避免穿刺點過低進(jìn)入股動脈分支導(dǎo)致血管狹窄甚至閉塞。此外，應(yīng)在透視下緩慢送入縫合器，防止血管損傷。

近期雖有學(xué)者發(fā)現(xiàn)對于16 Fr 的支架輸送系統(tǒng)預(yù)置使用1 把縫合器安全有效[16]，但目前臨床上使用1把縫合器封堵12～16 Fr的輸送系統(tǒng)僅適用于單純髂動脈支架置入。對于AAA 患者行EVAR 術(shù)，在支架輸送系統(tǒng)撤出后，常需要在穿刺口置入16～18 Fr 鞘暫時封堵穿刺口，以便完成后續(xù)步驟，最后造影觀察有無支架或內(nèi)瘺，從而評估手術(shù)是否達(dá)到預(yù)期效果。因此，使用1 把縫合器的安全性并不高，再次追加的可能性較大。

根據(jù)此次研究，3.03%（1/33）的觀察組患者術(shù)后出現(xiàn)傷口局部血腫，加壓包扎后再次制動24 h，隨訪時血腫消失。1 例觀察組患者出現(xiàn)下肢缺血，考慮穿刺點過低且動脈嚴(yán)重鈣化所致，予以抗凝、擴(kuò)血管及營養(yǎng)神經(jīng)處理，隨訪時基本恢復(fù)。觀察組總體并發(fā)癥發(fā)生率為6.06%（2/33）。2 組的總體并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義＞0.05）?？梢奅VAR 術(shù)中應(yīng)用Proglide 血管縫合器封堵止血術(shù)后，老年患者的并發(fā)癥發(fā)生率較低，可能是一種安全可靠的治療方式。

綜上所述，與直接切開縫合相比，血管縫合器配合經(jīng)皮穿刺技術(shù)能夠縮短手術(shù)時間、入路建立時間、傷口處理時間、術(shù)后制動時間和術(shù)后住院時間，且術(shù)后并發(fā)癥較少，值得在老年AAA 患者中進(jìn)一步推廣。不過作為回顧性研究，本次研究收集的病例數(shù)相對較少。因此，未來仍需相關(guān)的大樣本、前瞻性研究進(jìn)一步證實血管縫合器在老年AAA 患者中的臨床應(yīng)用價值。