陳樂，閆小寧，閆嬋娟，王娟，田慶

（陜西省中醫(yī)醫(yī)院，陜西 西安 710003）

尋常型銀屑病是一種以紅斑、丘疹、鱗屑等損害為主要表現(xiàn)的一種慢性復(fù)發(fā)性炎癥性皮膚病。面部的銀屑病，與身體其他受累部位相比，容易給患者的外觀容貌和身心健康造成一定的影響。查閱文獻(xiàn)均認(rèn)為中醫(yī)內(nèi)外合治法治療銀屑病，在機(jī)體進(jìn)行內(nèi)外調(diào)節(jié)的基礎(chǔ)上，提高臨床療效及延長緩解期較單純中醫(yī)治法效果更顯著[1-2]。故本次試驗(yàn)，在中醫(yī)辨證論治思想的指導(dǎo)下，我院采用口服半枝蓮方聯(lián)合冷噴方靶向霧化冷噴療法治療面部尋常型銀屑病，收到較好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 臨床資料 共入選2018年6月—2019年12月陜西省中醫(yī)醫(yī)院皮膚病院患者45例，根據(jù)就診順序隨機(jī)分為治療1組、治療2組和對(duì)照組各15例。治療過程中共脫落7例，對(duì)完成臨床試驗(yàn)的38例進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。其中治療1組男6例，女8例，平均年齡（34.07±3.24）歲，平均病程（4.33±2.54）個(gè)月；治療2組男5例，女 8例，平均年齡（36.43±8.25）歲，平均病程（3.97±2.58）個(gè)月；對(duì)照組男5例，女7例，平均年齡（35.19±7.91）歲，平均病程（3.65±2.39）個(gè)月。3組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①西醫(yī)診斷符合趙辨主編的《中國臨床皮膚病學(xué)》[3]中尋常型銀屑病的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且皮損累及顏面部下列任何1個(gè)或1個(gè)以上部位者即診斷為顏面部銀屑病：額部、眉、眼瞼、鼻、口周、面頰、耳廓和耳周[4]。②中醫(yī)診斷符合《尋常型銀屑病（白疕）中醫(yī)藥循證臨床實(shí)踐指南（2013版）》[5]中銀屑病血熱證的標(biāo)準(zhǔn)：以皮損鮮紅，新出皮疹不斷增多或迅速擴(kuò)大為主要癥狀；兼心煩易怒；或小便黃；舌質(zhì)紅或絳；脈弦滑或數(shù)。具備主要癥狀和其他任意1項(xiàng)癥狀即可診斷。③年齡16～65歲；④身體其他部位銀屑病的治療不影響頭面部皮損治療者（身體其他部位銀屑病皮損常規(guī)給予卡泊三醇軟膏外用）。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①妊娠或哺乳期婦女；②有精神疾病史或精神疾病家族史者；③合并心、腦、肝、腎、造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病；④用藥的部位伴有其他炎癥性皮膚病如：特應(yīng)性皮炎、脂溢性皮炎或其他皮膚感染；⑤4周內(nèi)接受過全身抗銀屑病治療者，包括皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、維甲酸、抗生素、光療、鈣制劑；或近2周內(nèi)頭面部接受過局部抗銀屑病治療，包括角質(zhì)剝脫劑、外用皮質(zhì)類固醇激素，外用維生素D衍生物、地葸酚、煤焦油；或1周內(nèi)接受過大劑量抗生素治療；⑥重度面部銀屑病患者（面部皮損面積＞90%面部皮膚面積）。

1.2 方法 所有納入患者均給予半枝蓮方煎劑（組成：半枝蓮 12 g、荊芥 10 g、防風(fēng) 10 g、白鮮皮 12 g、地膚子 15 g、蛇床子 12 g、紫草 20 g、蒲公英 20 g、蟬蛻10g、野菊花20g、地丁20g。熱重者加水牛角30g、大青葉10 g，夾瘀者加三棱6 g、莪術(shù)6 g，兼血燥者加當(dāng)歸 10 g、雞血藤 20 g），水煎溫服，200 mL/次，2次/d。治療組的冷噴方（組成：金銀花20 g、野菊花20 g、側(cè)柏葉20 g、馬齒莧20 g，免煎顆粒制劑，廣東一方制藥有限公司）均采用以10 mL開水充分溶解涼置后取上清液為原液，以純凈水稀釋后使用，根據(jù)隨機(jī)分組，其中治療1組30%濃度，治療2組使用50%濃度，利用棲榕靶向霧化浸浴工作站（浙江醫(yī)爾仁醫(yī)療科技有限公司、北京中博大愛科技發(fā)展有限公司），每手掌面積皮損用藥約8 mL，工作氣壓參考值180 Pa將藥液作用于皮損區(qū)。對(duì)照組則給予清開靈注射液（神威藥業(yè)集團(tuán)有限公司）局部靶向霧化冷噴。每次冷噴結(jié)束后均給予凡士林軟膏以保持局部濕潤。3組治療頻次一致，第一階段（1～2周）為1次/d，第二階段（3～4周）為每2天1次，第三階段（5～6周）為每3天1次。

1.3 療效觀察指標(biāo) 主要療效評(píng)價(jià)指標(biāo)采用銀屑病皮損面積和嚴(yán)重程度指數(shù)（PASI）評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，包括皮損面積、紅斑、鱗屑、浸潤程度。治療改善率=（治療前PASI評(píng)分-治療后PASI評(píng)分）/治療前PASI評(píng)分×100%。臨床痊愈：皮損全部消退，瘙癢癥狀消失，總治療率≥90%；顯效：皮損大部分消退，瘙癢明顯減輕，60%≤總治療率＜90%；好轉(zhuǎn)：皮損部分消退，瘙癢癥狀有所改善，20%≤總治療率＜60%；無效：皮損消退不明顯，瘙癢未見減輕或臨床癥狀反見惡化，總治療率＜20%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 PASI評(píng)分比較 治療前治療1組、治療2組分別與對(duì)照組PASI評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.932＞0.05，P=0.701＞0.05），有可比性。治療后治療1組與對(duì)照組PASI評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.583＞0.05）；治療2組與對(duì)照組PASI評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.016＜0.05）。提示半枝蓮方聯(lián)合高濃度（50%）中藥靶向霧化冷噴治療面部尋常型銀屑病可有效改善患者皮損情況，見表1。

表1 3組患者治療前后面部皮損區(qū)PASI評(píng)分比較 （分，±s）

表1 3組患者治療前后面部皮損區(qū)PASI評(píng)分比較 （分，±s）

組別 n 治療前 治療后治療 1 組 14 3.36±1.36 1.26±0.51治療 2 組 13 3.55±1.15 0.95±0.22對(duì)照組 11 3.32±1.41 1.36±0.68

2.2 臨床療效比較 治療1組愈顯率為64.29%，治療2組為76.92%，對(duì)照組為63.64%。治療1組與對(duì)照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.897＞0.05），治療2組與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.00＜0.01）。提示半枝蓮方聯(lián)合高濃度（50%）中藥靶向霧化冷噴治療面部尋常型銀屑病有較好的臨床療效，見表2。

表2 3組患者臨床療效比較 例（%）

2.3 脫落原因 在治療過程中，共有7例患者脫落。治療1組有1例患者因?yàn)槠p面積較前增大而脫落；治療2組2例患者均因治療周期過長而脫落，除此之外，其中1例因?yàn)槠p明顯改善，不愿繼續(xù)治療而脫落，另外1例治療后原有皮損面積較前增大，自覺皮損區(qū)瘙癢、灼熱而脫落；對(duì)照組4例患者中有1例患者單純因?yàn)橹委熀笞杂X皮損癥狀加重，伴有不適而脫落，另外3例因?yàn)橹委熤芷谶^長而脫落，3例中有1例在治療后皮損面積增大，顏色加重，且皮損區(qū)瘙癢、灼熱明顯等癥狀也是脫落原因之一，見表3。

表3 3組脫落患者脫落原因 例

3 討論

尋常型銀屑病古稱為“白屑風(fēng)”、“松皮癬”、“白疕”等，“從血論治”是歷代醫(yī)家的觀點(diǎn)，目前較共識(shí)的證型為血熱證、血瘀證、血燥證[6]。中醫(yī)界普遍認(rèn)為其根本病機(jī)為體內(nèi)血熱毒盛，熱盛生風(fēng)，并通過氣血流竄外發(fā)于皮膚表現(xiàn)為“疹”，且機(jī)體熱盛，故干燥瘙癢脫屑[7]。半枝蓮方是陜西省中醫(yī)醫(yī)院皮膚病院在治療尋常型銀屑病血熱證的科室自擬方，有清熱涼血解毒，祛風(fēng)殺蟲止癢的作用，經(jīng)臨床試驗(yàn)驗(yàn)證其在治療血熱證銀屑病方面療效顯著[8-12]，現(xiàn)已被納入該病的診療方案。該方中半枝蓮與紫草味道辛、苦，性寒，有清熱解毒、疏風(fēng)止癢、活血散瘀等功效，共為君藥；蒲公英、野菊花、地丁輔助君藥以增強(qiáng)清熱解毒之力；蛇床子、荊芥、防風(fēng)、蟬衣、白鮮皮疏散風(fēng)熱、清利濕熱共為佐藥以止癢。如皮損色鮮紅，未見明顯鱗屑，且時(shí)有新發(fā)者，考慮為熱邪漸入營分，增加水牛角和大青葉可清熱解毒，涼血化斑；如皮損色暗紅，久不消退，且病情穩(wěn)定未見新發(fā)皮損者則適當(dāng)增加三棱、莪術(shù)以活血化瘀；皮損表面較干燥，則予當(dāng)歸、雞血藤以養(yǎng)血潤燥。全方以清熱涼血解毒為基礎(chǔ)，又兼有祛風(fēng)、止癢之效，故該方劑除在淡化色斑方面效果較為突出外，還可有效緩解瘙癢，避免因搔抓而導(dǎo)致病情加重。除外，從病理角度，該方能降低血清促炎因子腫瘤壞死因子（TNF）-α及促血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）水平，提示口服半枝蓮方可能通過抑制炎性細(xì)胞因子釋放及血管增生，減輕銀屑病炎性反應(yīng)進(jìn)程，明顯減低血熱證銀屑病患者皮損的PASI評(píng)分及中醫(yī)證候評(píng)分，從而有效改善患者皮損及臨床癥狀[8]。

冷噴可以直接或間接補(bǔ)充皮膚水分，降低面部皮膚溫度，既可收縮毛細(xì)血管，減少炎性反應(yīng)，減輕皮膚的干燥、紅斑現(xiàn)象，可明顯緩解患處瘙癢、灼熱等癥狀，又可以降低皮膚的敏感性[13-14]。由于銀屑病在早期可因局部刺激出現(xiàn)同形反應(yīng)，導(dǎo)致皮損面積增大，治療時(shí)應(yīng)避免因藥液流滲至其他部位，從而導(dǎo)致皮損面積增加，故在治療時(shí)能將藥物靶向的作用于皮損區(qū)尤為重要。而本次試驗(yàn)的優(yōu)點(diǎn)即為單水柱形式，靶向作用于皮損處，可起到對(duì)皮損區(qū)鱗屑的沖洗作用，又可利用適度的水壓促使皮損對(duì)藥物的吸收，從而提高治療療效。

本試驗(yàn)中通過制定不同濃度的外用藥物進(jìn)行對(duì)比治療，50%濃度的冷噴方液外用效果優(yōu)于30%組，考慮與冷噴治療的方式相關(guān)，在治療過程中藥物直接作用于皮損處的時(shí)間較短暫，故高濃度的藥液治療作用更明顯。另外，整個(gè)治療周期中，根據(jù)皮損變化逐漸調(diào)整治療頻次，延長治療周期，避免慢性疾病在治療過程中的“見效停藥，停藥即復(fù)發(fā)”的弊端，達(dá)到獲取更佳治療療效的目的。當(dāng)然，本次試驗(yàn)脫落患者中，80%的患者對(duì)治療周期過長產(chǎn)生不良情緒，故后期可考慮通過劑型改良的方式，減少穩(wěn)定期及鞏固期的就診次數(shù)，提升患者治療依從性。

綜上，半枝蓮方口服聯(lián)合冷噴方靶向霧化冷噴治療對(duì)治療面部尋常型銀屑病有一定的臨床操作性，可明顯改善患者皮損癥狀，能有效緩解病情，但后期應(yīng)注意劑型的改良以提高患者治療依從性。