張艷，張繡姜，孟哲，李素潔，李偉

邢臺醫(yī)學高等?？茖W校第一附屬醫(yī)院 邢臺市第一醫(yī)院消化內(nèi)科，河北邢臺054000

急性胰腺炎(AP)是臨床常見的一種消化系統(tǒng)疾病，也是許多國家胃腸道疾病入院的主要原因，近年來其發(fā)病率在全球范圍內(nèi)呈上升趨勢[1]。大多數(shù)AP患者經(jīng)規(guī)范治療可以完全康復，但15%～20%患者會發(fā)展為重癥急性胰腺炎(SAP)，病死率較高[2]。SAP早期伴隨免疫功能障礙和代謝功能紊亂，后期極易發(fā)生感染性胰腺壞死，而感染性胰腺壞死是導致SAP患者死亡的主要原因。有研究報道，高甘油三酯血癥已超過酒精成為我國AP的第二大病因，高甘油三酯血癥性急性胰腺炎的發(fā)病率高達20%，并且血清TG水平越高，AP的發(fā)病風險越高[3-4]。高甘油三酯血癥性急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)與其他病因引起的AP類似，但其器官衰竭的發(fā)生率更高，患者預(yù)后更差[5]。在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，發(fā)生感染性胰腺壞死的SAP患者部分血生化指標異常升高，如降鈣素原(PCT)、C反應(yīng)蛋白(CRP)等，但這些指標能否早期預(yù)測感染性胰腺壞死尚缺乏相關(guān)臨床證據(jù)。本研究探討了血清TG水平和急性胰腺炎嚴重程度床邊指數(shù)(BISAP)評分對SAP患者感染性胰腺壞死發(fā)生的預(yù)測價值?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2017年4月—2021年1月邢臺醫(yī)學高等?？茖W校第一附屬醫(yī)院收治的SAP患者168例。納入標準：①符合《重癥急性胰腺炎診治指南》[6]中的診斷標準；②初診；③年齡≥18歲；④發(fā)病至就診時間<24 h；⑤發(fā)病前近一周內(nèi)未服用調(diào)脂藥物。排除標準：①合并其他胰腺疾病者；②合并嚴重肝腎功能障礙者；③合并自身免疫性疾病者；④合并惡性腫瘤者。所有患者入院后按照《重癥急性胰腺炎診治指南》[6]進行規(guī)范治療，住院期間發(fā)生感染性胰腺壞死56例(壞死組)、未發(fā)生感染性胰腺壞死112例(非壞死組)。感染性胰腺壞死診斷標準：臨床上出現(xiàn)膿毒血癥，CT檢查出現(xiàn)氣泡征，細針穿刺抽吸物涂片或培養(yǎng)找到細胞或真菌。本研究經(jīng)邢臺醫(yī)學高等專科學校第一附屬醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準(審批文號：20170121)，所有研究對象或其家屬知情同意并簽屬書面知情同意書。

1.2 資料收集分析 收集所有研究對象規(guī)范治療前基本資料、實驗室檢查資料以及BISAP評分。其中，基本資料包括性別、年齡、BMI、病因、基礎(chǔ)疾病(糖尿病、高血壓、脂肪肝)、吸煙史等，實驗室檢查資料包括血脂(TC、TG、HDL-C、LDL-C)、白細胞計數(shù)、紅細胞計數(shù)、白蛋白、血淀粉酶、血脂肪酶、PCT、CRP。BISAP評分涉及5項指標，即尿素氮>25 mg/dL、Glasgow昏迷評分<15分、急性呼吸窘迫綜合征、年齡>60歲、胸膜滲出，24 h內(nèi)每出現(xiàn)一項記1分，總分0～5分。采用多因素Logistic回歸模型分析SAP患者感染性胰腺壞死發(fā)生的危險因素。采用受試者工作特征(ROC)曲線評估血清TG水平和BISAP評分對SAP患者感染性胰腺壞死發(fā)生的預(yù)測價值。

2 結(jié)果

2.1 SAP患者感染性胰腺壞死發(fā)生的危險因素分析 壞死組與非壞死組臨床資料比較見表1、2。以SAP患者住院期間是否發(fā)生感染性胰腺壞死為因變量，以兩組臨床資料中有統(tǒng)計學差異的指標為自變量，納入多因素Logistic回歸模型。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，血清TG水平和BISAP評分是SAP患者感染性胰腺壞死發(fā)生的獨立危險因素(P均<0.05)，見表3。

表1 兩組臨床資料中計量資料比較

表2 兩組臨床資料中計數(shù)資料比較(例)

表3 SAP患者感染性胰腺壞死發(fā)生的多因素Logistic回歸分析結(jié)果

2.2 SAP患者血清TG水平與BISAP評分的關(guān)系 Pearson相關(guān)分析顯示，SAP患者血清TG水平與BISAP評分呈正相關(guān)關(guān)系(r=0.854，P<0.01)。

2.3 血清TG水平、BISAP評分對SAP患者感染性胰腺壞死發(fā)生的預(yù)測價值分析 ROC曲線分析顯示，血清TG水平預(yù)測SAP患者感染性胰腺壞死發(fā)生的曲線下面積(AUC)為0.854(95%CI：0.812～0.903)，最佳臨界值為13.4 mmol/L，此時其預(yù)測SAP患者感染性胰腺壞死發(fā)生的靈敏度為81.4%、特異度為78.3%；BISAP評分預(yù)測SAP患者感染性胰腺壞死發(fā)生的AUC為0.832(95%CI：0.788～0.895)，最佳臨界值為4分，此時其預(yù)測SAP患者感染性胰腺壞死發(fā)生的靈敏度為79.6%、特異度為75.0%；兩者聯(lián)合預(yù)測SAP患者感染性胰腺壞死發(fā)生的AUC為0.921(95%CI：0.874～0.951)，其預(yù)測SAP患者感染性胰腺壞死發(fā)生的靈敏度為89.6%、特異度為86.3%。血清TG水平和BISAP評分聯(lián)合預(yù)測SAP患者感染性胰腺壞死發(fā)生的AUC明顯高于二者單獨(Z分別為3.215、3.965，P均<0.05)。

3 討論

AP是臨床常見的一種急腹癥，大多數(shù)患者經(jīng)規(guī)范治療可以完全康復，但15%～20%患者會發(fā)展為SAP。SAP是AP的危重類型，病情兇險，病死率高，發(fā)病早期即可伴隨免疫功能障礙和代謝功能紊亂，后期極易發(fā)生感染性胰腺壞死。而感染性胰腺壞死對SAP患者轉(zhuǎn)歸影響較大，是導致患者死亡的主要原因[7]。因此，盡早預(yù)測感染性胰腺壞死發(fā)生并及時進行干預(yù)，對改善SAP患者預(yù)后具有重要意義。

在不同病因引起的AP中，血清TG水平升高較為常見。有研究顯示，血清TG水平為11.3～22.6 mmol/L時AP的發(fā)生率為3%，血清TG水平為22.6～33.9 mmol/L時AP的發(fā)生率為11.4%，當血清TG水平≥33.9 mmol/L時AP的發(fā)生率達到19.7%[8]。結(jié)果提示血清TG水平與AP的發(fā)生密切相關(guān)。WATTS等[9]研究認為，血清TG水平<11.3 mmol/L，高甘油三酯血癥并非是AP發(fā)病的誘因，但當血清TG水平≥11.3 mmol/L時，則可能為AP發(fā)病的誘因，并且血清TG水平越高，AP的發(fā)病風險越高。血清TG水平能夠影響AP的病情程度，其機制可能涉及以下因素：①游離脂肪酸的毒性作用：正常情況下游離脂肪酸與血漿白蛋白的結(jié)合對胰腺腺泡并無影響，但當游離脂肪酸過多時可損傷胰腺腺泡和毛細血管[10]；②微循環(huán)障礙：高TG水平可增加血液黏稠度，易導致血管栓塞，從而引起胰腺微循環(huán)障礙；③鈣超載：胰腺和周圍血管內(nèi)高水平TG被胰脂肪酶水解后可釋放大量游離脂肪酸，使胰腺腺泡細胞內(nèi)的鈣離子濃度急劇升高，加劇了胰腺腺泡損傷[11]；④氧化應(yīng)激：高TG水平可伴隨白細胞趨化因子、一氧化氮、過氧化氫和丙二醛等氧化應(yīng)激因子水平增加，而氧化應(yīng)激可能是TG誘導AP發(fā)生的機制之一[12]；⑤基因多態(tài)性：有研究認為，囊性纖維跨膜傳導調(diào)節(jié)因子基因突變是預(yù)測高脂血癥性急性胰腺炎的獨立危險因素[13]。此外，高甘油三酯血癥引起的AP還會增加急性壞死性胰腺炎、器官衰竭等并發(fā)癥的發(fā)生風險，其病死率亦高于其他病因引起的AP[14]。

本研究結(jié)果顯示，壞死組血清TG水平、BISAP評分均高于非壞死組，并且SAP患者血清TG水平與BISAP評分呈正相關(guān)關(guān)系。結(jié)果表明血清TG水平與SAP病情程度密切相關(guān)。PAN等[15]研究發(fā)現(xiàn)，血清TG水平越高，SAP患者發(fā)生器官衰竭的風險越高。一項Meta分析顯示，高甘油三酯血癥性重癥急性胰腺炎患者呼吸衰竭、腎衰竭和休克的發(fā)生率均高于非高甘油三酯血癥性重癥急性胰腺炎患者，并且血清TG水平越高，患者預(yù)后越差[16]。本研究多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，血清TG水平、BISAP評分均為預(yù)測SAP患者感染性胰腺壞死發(fā)生的獨立危險因素，血清TG水平、BISAP評分對SAP患者感染性胰腺壞死發(fā)生均具有一定預(yù)測價值，并且二者聯(lián)合時預(yù)測價值更高。結(jié)果表明，高甘油三酯血癥能夠加重胰腺損傷，從而使SAP患者更易發(fā)生局部和全身并發(fā)癥[17]。因此，住院期間應(yīng)迅速降低SAP患者血清TG水平，減輕高TG水平所致的胰腺損傷。

綜上所述，血清TG和BISAP評分是SAP患者感染性胰腺壞死發(fā)生的獨立危險因素；血清TG水平和BISAP評分對SAP患者感染性胰腺壞死發(fā)生均具有一定預(yù)測價值，二者聯(lián)合時預(yù)測價值更高。