秦 漢 胡軍民 秦海林 安學(xué)鋒 黃 成

顱底腫瘤的位置深在，周圍重要結(jié)構(gòu)多，手術(shù)顯露困難，因此術(shù)中損傷頸內(nèi)動脈時有發(fā)生。術(shù)中頸內(nèi)動脈損傷極為兇險，若不及時、正確處理，常導(dǎo)致災(zāi)難性后果。本文總結(jié)8例顱底腫瘤術(shù)中頸內(nèi)動脈損傷的緊急處理方法和預(yù)防措施，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料2011年1月至2021年1月行顱底腫瘤切除手術(shù)時出現(xiàn)頸內(nèi)動脈損傷8例，其中男5例，女3例；年齡42～73 歲。蝶骨嵴膜腦瘤2 例，前床突腦膜瘤2例，鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤2例，海綿竇腦膜瘤1例，侵襲性垂體腺瘤1 例。7 例腦膜瘤為開顱顯微手術(shù)，1 例垂體腺瘤為經(jīng)鼻蝶入路神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)。頸內(nèi)動脈的損傷部位：床突段2 例，海綿竇段3 例，眼動脈段1例，交通段2例。

1.2 處置方法 3例臨時阻斷后行顯微縫合破口，成功止血，其中1 例顯微縫合止血后半個月復(fù)查DSA發(fā)現(xiàn)假性動脈瘤形成，行頸內(nèi)動脈覆膜支架置入術(shù)治療；2 例頸內(nèi)動脈微小破口使用雙極電凝電灼止血；1例填塞壓迫及電凝止血失敗后，夾閉頸內(nèi)動脈；1例垂體腺瘤予以凡士林紗條填塞止血后，立即行頸內(nèi)動脈覆膜支架置入術(shù)；1例填塞壓迫及電凝止血失敗后，夾閉頸內(nèi)動脈，仍失血性休克死亡。

2 結(jié)果

7例經(jīng)積極治療后止血成功，其中1例頸內(nèi)動脈夾閉術(shù)后發(fā)生大面積腦梗死，導(dǎo)致神志障礙伴嚴(yán)重肢體活動障礙，其他6 例無明顯并發(fā)癥；1 例止血失敗死亡。術(shù)后隨訪12個月，止血成功的7例中，恢復(fù)良好6例，重殘1例。8例病人的具體情況見表1。

表1 本文8例顱底腫瘤術(shù)中頸內(nèi)動脈損傷的處理情況

3 討論

顱底腫瘤鄰近的解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，手術(shù)難度大，術(shù)中損傷頸內(nèi)動脈時有發(fā)生，如處理不當(dāng)，會帶來嚴(yán)重的后果。因此，臨床需重視術(shù)中頸內(nèi)動脈損傷的防治。

3.1 頸內(nèi)動脈損傷的處理 血管損傷處理的原則：第一是止血以挽救病人的生命；第二是重建修復(fù)損傷的血管，盡可能地恢復(fù)受損血管的供血[1，2]。術(shù)中一旦發(fā)生頸內(nèi)動脈損傷，需沉著冷靜，可以先使用兩套吸引器吸除積血，以識別血管破裂口，然后用明膠海綿及腦棉片局部壓迫以達(dá)到暫時止血的目的。如果采用經(jīng)鼻蝶入路手術(shù)，則首選凡士林紗條壓迫止血。助手可在頸部將損傷同側(cè)的頸總動脈壓向頸椎橫突，減少動脈血流，以協(xié)助止血[2，3]。及時與麻醉醫(yī)生、護(hù)士溝通，密切監(jiān)測病人的生命體征，加快補(bǔ)液，及時輸血，維持適當(dāng)血壓。如果有處理血管病變的能力，應(yīng)爭取快速有效的止血；如果處理不了，要壓迫暫時控制出血，及時求助上級醫(yī)師或請血管專科醫(yī)師協(xié)助處理[4]。其他緊急止血方法還包括使用雙極電凝燒灼、肌肉筋膜填塞止血、縫合血管破口以及夾閉頸內(nèi)動脈等。本文1例侵襲性垂體腺瘤經(jīng)鼻蝶入路神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)損傷頸內(nèi)動脈，采取凡士林紗條局部填塞壓迫后成功止血；2例考慮血管壁小損傷，雙極電凝成功止血；3例壓迫暫時止血后，動脈瘤夾臨時阻斷頸內(nèi)動脈近心端，再用6-0 prolene 血管縫線縫合修補(bǔ)血管后成功止血；1例填塞壓迫及電凝止血失敗后夾閉頸內(nèi)動脈；1例電凝止血及顳肌填塞壓迫失敗后夾閉頸內(nèi)動脈，仍因失血性休克死亡。對于術(shù)中暫時壓迫止血，需盡快進(jìn)行DSA檢查，明確損傷部位及類型，選擇合適的后續(xù)治療方式。頸內(nèi)動脈結(jié)扎、介入栓塞是早期常用的阻斷血流方法，但腦梗死和死亡風(fēng)險較高[3]。原則上，損傷頸總動脈或頸內(nèi)動脈時，應(yīng)盡量修補(bǔ)動脈，可采用對端吻合或血管移植[4，5]。覆膜支架可以在封閉頸內(nèi)動脈破口的同時，保持損傷動脈的血流通暢，為目前解決頸內(nèi)動脈破裂最理想的接續(xù)治療方法[3，6]。本文2例采取頸內(nèi)動脈覆膜支架置入術(shù)治療，術(shù)后恢復(fù)良好。對于術(shù)中夾閉頸內(nèi)動脈者，盡早行DSA檢查，判斷代償供血情況，如缺血明顯，可采取高流量分流術(shù)，以降低腦梗死風(fēng)險。在條件具備的情況下，即使大腦側(cè)支循環(huán)良好，也應(yīng)爭取進(jìn)行頸動脈重建[7]。對于已行血管修補(bǔ)或者行電凝止血成功的病人，也建議積極完善DSA 檢查，確保頸內(nèi)動脈損傷部位得到妥善處置，2周左右復(fù)查CTA 或DSA，排除假性動脈瘤。本文1例術(shù)中行破口縫合后出現(xiàn)假性動脈瘤。因此，不能因暫時止血成功而抱有僥幸心理，避免出現(xiàn)再次出血損害。

3.2 頸內(nèi)動脈損傷的預(yù)防 顱底腫瘤周圍都是重要的神經(jīng)血管，手術(shù)風(fēng)險大。對于術(shù)中頸內(nèi)動脈損傷可能帶來的災(zāi)難性后果，最好的應(yīng)對策略是阻止其發(fā)生[3]。因此，要在思想上高度重視，要有風(fēng)險預(yù)見意識，做好術(shù)前預(yù)案，包括充分的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中預(yù)防及術(shù)后監(jiān)測。

3.2.1 完善的術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前影像學(xué)檢查包括MRI平掃+增強(qiáng)掃描、FLAIR 序列及血管檢查等，建議常規(guī)行頭頸部CTA或MRA檢查，對了解腫瘤與毗鄰血管的關(guān)系很有幫助，并可排除動脈瘤等血管病變。高度重視影像學(xué)檢查，是防止頸內(nèi)動脈損傷的重要方法[8]。

術(shù)前識別高危因素，制定詳盡的手術(shù)方案：①仔細(xì)研讀術(shù)前影像，評估術(shù)中動脈損傷的風(fēng)險，選擇合適的手術(shù)入路；②復(fù)習(xí)相應(yīng)部位的局部解剖；③術(shù)前多學(xué)科討論，需要有腦血管專業(yè)醫(yī)生參與，最好在手術(shù)當(dāng)天確定有腦血管專業(yè)醫(yī)生在場，可以完成DSA及介入治療；④有復(fù)合手術(shù)室條件的將高危病人安排在復(fù)合手術(shù)間，必要時可采取頸內(nèi)動脈的夾閉、血管吻合及分流術(shù)等。

對于術(shù)中頸內(nèi)動脈損傷風(fēng)險較大的病人，術(shù)前與麻醉師溝通預(yù)先建立中心靜脈通路，準(zhǔn)備充足的血源，做好術(shù)中自體血回輸準(zhǔn)備，準(zhǔn)備好血管手術(shù)相關(guān)器械（雙套吸引器，各種可吸收性與不可吸收性止血材料）。對于爭取盡可能全切除的腫瘤，術(shù)中頸內(nèi)動脈破裂風(fēng)險極大并且可能會閉塞頸內(nèi)動脈的病人，術(shù)前應(yīng)行球囊閉塞試驗，明確側(cè)支循環(huán)情況，評估血管代償供血能力。另外，術(shù)前需與病人及家屬充分溝通，告知術(shù)中可能出現(xiàn)頸內(nèi)動脈損傷的風(fēng)險及預(yù)后，以及可能采取的后續(xù)治療方案，取得他們的知情同意與理解。

3.2.2 做好術(shù)中預(yù)防 對于可能出現(xiàn)頸內(nèi)動脈損傷的高危病人，手術(shù)策略上要有所取舍，適可而止，安全第一。追求完美和盲目冒進(jìn)不可取，積極而審慎的手術(shù)心態(tài)，是預(yù)防頸內(nèi)動脈損傷的重要基礎(chǔ)[8]。顱底手術(shù)中視野相對較窄、操作空間較小，精準(zhǔn)定位頸內(nèi)動脈是避免損傷的前提。對于腫瘤復(fù)發(fā)、正常解剖結(jié)構(gòu)已被侵蝕破壞的病人，或頸內(nèi)動脈被腫瘤組織包繞的病人，應(yīng)用影像導(dǎo)航系統(tǒng)可協(xié)助精確定位，但不能忽視術(shù)中影像飄移，可能會造成定位誤差。術(shù)中多普勒超聲對于顱底大血管的判斷精度高，與導(dǎo)航系統(tǒng)結(jié)合使用，對于血管走行的精確判斷有很大作用[3]。手術(shù)中需小心謹(jǐn)慎，隨時定位，對頸內(nèi)動脈要高度警惕，保證手術(shù)安全是首要任務(wù)。

術(shù)者須有豐富的手術(shù)操作經(jīng)驗，需要熟悉顱底解剖，熟練掌握腫瘤暴露及切除技巧；要對頸內(nèi)動脈的行徑做到心中有數(shù)，術(shù)中切忌大塊的剪切。在術(shù)野充滿血液及結(jié)構(gòu)顯露不清時，更忌盲目銳性操作。頸內(nèi)動脈被腫瘤完全包裹者，可先解剖出頸內(nèi)動脈近心端，必要時臨時阻斷，防止發(fā)生難以控制的大出血。被腦膜瘤包裹的頸內(nèi)動脈管壁的厚度和彈性多發(fā)生病理性改變，在分離時應(yīng)耐心細(xì)心，操作穩(wěn)妥輕柔。規(guī)范的手術(shù)操作是防止頸內(nèi)動脈損傷的安全保障[8]。

總之，顱底腫瘤術(shù)中頸內(nèi)動脈損傷，重在預(yù)防。高度的責(zé)任心，制定詳細(xì)的預(yù)案，重視術(shù)前詳盡的影像學(xué)檢查，規(guī)范的手術(shù)操作，嫻熟的技術(shù)，是預(yù)防顱底腫瘤術(shù)中頸內(nèi)動脈損傷的關(guān)鍵。一旦發(fā)生頸內(nèi)動脈損傷，迅速有效地控制出血，盡快采取血管損傷修復(fù)的接續(xù)治療，可有效降低病死率及致殘率。