高西杰 李新民 唐水英 郝柯楠 吳德堤 田晨 何曉峰

胸/腹腔感染合并外瘺多由手術(shù)或外傷引起，抗生素及常規(guī)保守治療效果往往不佳，部分患者容易形成外瘺，常常合并繼發(fā)感染、體液丟失、內(nèi)環(huán)境失衡、器官功能受損、營養(yǎng)不良等一系列問題；外瘺一旦形成將使治療困難程度明顯升高，病死率亦明顯增加[1-3]。研究顯示臭氧水對細菌、病毒、真菌等均有較好的殺滅作用，且臭氧水代謝后分解為氧氣和水，即使反復(fù)使用也不會有耐藥菌產(chǎn)生[4-5]。本研究嘗試用臭氧水低壓持續(xù)灌注沖洗治療胸/腹腔感染合并外瘺形成的患者，取得了較好效果，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

一、一般資料

回顧性收集因手術(shù)或外傷導(dǎo)致的胸/腹腔感染合并外瘺形成的患者資料，16例患者均在我科經(jīng)過抗生素抗感染及其他綜合治療措施，但治療效果不佳：男性11例，女性5例，年齡23～78歲，平均（53.438 ± 15.902）歲；胸腔感染合并外瘺7例，腹腔感染合并外瘺9例；14例患者檢出1～4種細菌?？股仄骄褂锰鞌?shù)（24.813 ± 15.018）d，平均住院天數(shù)（78.625 ± 80.192）d，平均抗生素費用（10 648 ± 7 746）元，平均總費用（186 194 ±310 906）元。（見表1）

表1 16例患者的一般資料

二、方法

（一）插管方法

合并消化道外瘺者首先經(jīng)瘺道放置6F膽道引流管（COOK，美國）或造影導(dǎo)管至瘺道內(nèi)口附近作為輸入端，造影調(diào)節(jié)引流管深度使大部分末端側(cè)孔進入腸腔內(nèi)沖洗內(nèi)容物使其不進入瘺道，小部分在瘺道內(nèi)沖洗保持一定臭氧濃度，同時放置一根8.5F膽道引流管（COOK，美國）在瘺道內(nèi)作為引流管。胸/腹腔內(nèi)局限性感染并膿腔形成者經(jīng)瘺道放置8.5F膽道引流管充分引流，同時在影像引導(dǎo)下穿刺膿腔另一端，DSA透視下將KMP導(dǎo)管（COOK，美國）與泥鰍超滑導(dǎo)絲配合置于膿腔內(nèi)，抽出膿液造影證實后交換成5F豬尾導(dǎo)管（COOK，美國），保留固定豬尾巴導(dǎo)管并經(jīng)其滴注臭氧水行沖洗治療，與引流管形成循環(huán)。

（二）臭氧水制作方法

設(shè)備采用醫(yī)用臭氧治療儀（前沿ZBMT-80B，山東淄博），保持室溫在20℃，將蒸餾水500 mL裝進水臭氧化裝置，臭氧濃度菜單上選擇10 μg/mL[6-8]，所制臭氧水立即使用。所使用臭氧氣體濃度為15～25 μg/mL。

（三）治療方法

采用微量泵將濃度為10 μg/mL的臭氧水經(jīng)輸入端導(dǎo)管持續(xù)低壓灌洗傷口，滴速為42 mL/h，保持引流通暢。瘺管變細，引流量明顯減少后，均換為5F造影導(dǎo)管行臭氧水滴注或臭氧氣體灌注。為防止對腸道黏膜的損害，腸瘺瘺道灌注臭氧氣體濃度為15 μg/mL；軟組織感染竇道臭氧氣體濃度 25 μg/mL；治療過程見圖1。所有患者均同時配合臭氧大自血療法[9-11]，即100 mL自體全血加入50 mL濃度為20 μg/mL的臭氧氣體體外搖動混合均勻后輸回體內(nèi)，每天1次；根據(jù)病程逐漸降低頻次至每3天1次。根據(jù)患者感染情況，根據(jù)藥敏實驗結(jié)果選用敏感抗生素，炎性指標下降后減量或停用。合并消化道瘺者禁食水，采用營養(yǎng)管置入或全腸外營養(yǎng)。

圖1 介入置管臭氧水沖洗治療胸腔感染合并外瘺的治療過程

三、統(tǒng)計方法

比較患者入院與出院時血常規(guī)及生化檢驗指標的變化水平，采用配對t檢驗；使用入院時的指標減去出院時檢測的生化指標后得到前后變化的差值，隨后對差值進行正態(tài)性檢驗；符合正態(tài)分布的使用配對t檢驗，不符合正態(tài)分布的指標則使用Wilcoxon秩檢驗。在配對t檢驗中，所有指標均計算平均數(shù)及標準差；而Wilcoxon秩檢驗中，相關(guān)指標則計算中位數(shù)。

結(jié) 果

16例患者平均住院時間（78.63 ± 82.82）d，平均抗生素使用時間（24.81 ± 15.51）d，抗生素使用時間占總住院天數(shù)的百分比為31.56%（397/1 258）；抗生素費用（10 648 ±7 746）元，總治療費用（186 194 ± 310 906）元，抗生素費用占總治療費用百分比為5.72%（170 372/2 909 910）。Pearson相關(guān)分析提示抗生素使用天數(shù)占比與費用占比不存在明顯的相關(guān)關(guān)系（r = 0.318，P = 0.231），與此同時，感染菌數(shù)目分別與抗生素使用天數(shù)占比（r = 0.426，P = 0.100）、費用占比無相關(guān)關(guān)系（r =-0.008，P = 0.975）。（見圖 2、3）

圖2 患者抗生素使用天數(shù)占比及費用相關(guān)占比折線圖

16例患者住院期間炎性癥狀均有改善，其中7例治愈（患者瘺口封閉，影像學(xué)檢查膿腔消失，臨床無發(fā)熱癥狀）；8例好轉(zhuǎn)（患者竇道變細，影像學(xué)檢查膿腔變小，臨床發(fā)熱等癥狀減輕）；1例住院期間因局部放療和炎癥侵蝕下腔靜脈并發(fā)大出血死亡。3例患者出院后死亡，1例合并晚期食管癌患者因腫瘤及炎癥侵蝕肺內(nèi)血管突發(fā)咯血死亡，2例患者出院后放棄后續(xù)治療導(dǎo)致感染反復(fù)、惡化而死亡。白細胞入院時平均水平為（11.291 ± 6.101）×109/L，出院時為（6.862 ± 3.941）×109/L，前后相差（4.430 ± 4.541）×109/L ，具有統(tǒng)計學(xué)意義（t =3.903，P = 0.001）；中性粒細胞入院時中位數(shù)為7.225 ×109/L，出院時為3.130 ×109/L，治療后降低，降低差值中位數(shù)為3.880 ×109/L，具有統(tǒng)計學(xué)意義（Z = -3.464，P = 0.001）；C反應(yīng)蛋白入院時平均水平為（98.618 ± 66.850）mg/L，出院時為（29.517 ± 29.209） mg/L，治療后降低（69.101 ±67.836）mg/L，具有統(tǒng)計學(xué)意義（t= 4.075，P= 0.001）；降鈣素原入院時平均水平為0.208 ng/L，出院時為0.137 ng/L，治療后降低差值中位數(shù)為0.115 ng/L，具有統(tǒng)計學(xué)意義（Z = -2.043，P= 0.041）。（見表 2）

表2 患者入院與出院時血常規(guī)及生化檢驗指標的變化

圖3 Pearson相關(guān)分析提示抗生素使用天數(shù)占比與費用占比不存在明顯的相關(guān)關(guān)系（r = 0.318，P = 0.231）

討 論

臭氧是一種極強的氧化劑，注入蒸餾水后形成臭氧水，部分臭氧以游離形式溶解于水中，可穿透細菌細胞壁，直接作用于細胞壁脂類、細胞器、DNA等結(jié)構(gòu)，發(fā)生氧化反應(yīng)；部分會與水發(fā)生化學(xué)反應(yīng)，分解成氧化性極強的單原子氧和-OH，直接作用于細菌，通過上述兩個方式直接殺滅細菌，分解的產(chǎn)物為無毒性的氧[6]。陳安富等[12]實驗研究表明，濃度為10 mg/L臭氧水對金黃色葡萄球菌等8種常見致病菌殺菌率均為100%。用臨床菌株試驗，在5 mg/L濃度下作用0.5 min，對金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌、白色念珠菌的殺滅率為100%，在1.25 mg/L濃度對金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌、白色念珠菌、銅綠假單胞菌的殺滅率均＞ 99.3%[13]。近年來，臭氧水在創(chuàng)傷愈合及抗感染中的應(yīng)用越來越廣泛，已經(jīng)證實臭氧水對細菌、細菌芽孢、病毒、真菌、原蟲等均有較好的殺滅作用[14-16]。胸/腹腔感染合并外瘺形成的患者一直是臨床治療的難題[17]，我們嘗試對此類患者采用臭氧水低壓灌注持續(xù)沖洗法，同時置入灌注管及引流管，保持持續(xù)的引流，結(jié)合抗生素及營養(yǎng)支持治療，大部分患者達到臨床治愈或好轉(zhuǎn)?；颊叱鲈簳r的炎性指標包括白細胞、中性粒細胞、C反應(yīng)蛋白以及降鈣素原均比入院時降低，具有統(tǒng)計學(xué)意義，證實臭氧在治療臨床胸/腹腔感染合并外瘺形成中的有效性，其作用指標需要進一步量化。本組死亡患者均為放療后患者，分析雖然臭氧有一定促進組織再生的能力[18]，但放療后組織壞死，修復(fù)能力差，臭氧作用有限，其中1例腎癌術(shù)后局部追加放療患者，局部形成腸瘺經(jīng)再次外科手術(shù)不能愈合，雖經(jīng)臭氧水沖洗加抗生素治療后感染控制可，但最終因消化液侵蝕大血管出血死亡。

研究認為采用抗生素溶液進行沖洗將顯著增加耐藥菌感染的風(fēng)險，而對于有厭氧菌感染的創(chuàng)面更是治療的禁忌證[19]。采用臭氧水治療腹腔內(nèi)感染已有報道[20]，低壓灌注持續(xù)沖洗法治療胸/腹腔感染合并外瘺形成可有效沖洗膿液，保持引流通暢，分解形成氧氣不利于厭氧菌生長，對慢性感染患者因免疫力低下導(dǎo)致的多重耐藥菌感染仍有治療作用。本組病例初期主要靠抗生素治療，聯(lián)合應(yīng)用臭氧水沖洗治療后，抗生素使用時間較前減少，部分患者可停用抗生素，但抗生素費用占比與總費用占比二者間亦不存在明顯的相關(guān)關(guān)系，患者花費主要與出血等其他并發(fā)癥有關(guān)。

臭氧水制作簡單，灌洗治療屬于無創(chuàng)性操作，患者痛苦小，但沖洗管和引流管的位置是治療的關(guān)鍵。如果患者治療過程中病情有反復(fù)，應(yīng)考慮引流管位置異常，及時在DSA引導(dǎo)下進行調(diào)整。對于單純胸/腹腔感染合并外瘺患者，沖洗管末端應(yīng)置于竇道最深處，隨著創(chuàng)面的愈合逐漸向外撤管，否則即使竇道近端及外口愈合，病情仍會再次復(fù)發(fā)。胸/腹腔感染合并消化道外瘺患者引流管更應(yīng)進行精確定位，大部分側(cè)孔應(yīng)位于消化道內(nèi)將消化內(nèi)容物沖洗至遠端而不能進入竇道，小部分側(cè)孔進入竇道內(nèi)，保持竇道內(nèi)長期有少量的臭氧水，而不能有太高壓力影響竇道愈合，同時利用低濃度臭氧持續(xù)作用促進組織再生原理[18,21]，促進傷口愈合?？傊疀_洗管的位置決定了是否能將消化道內(nèi)容物及周圍分泌物沖走，一定要滿足竇道無菌環(huán)境，避免持續(xù)污染竇道，同時避免過多的臭氧水經(jīng)竇道排出影響愈合；引流管位置決定了是否能徹底引流沖洗液，臨床實踐證實沖洗管和引流管的置入位置正確時患者的康復(fù)過程明顯加快。

采用臭氧水低壓灌注沖洗治療胸/腹腔感染合并外瘺形成患者具有縮短療程、費用低廉等優(yōu)點，部分患者可停用抗生素，避免了長期大量應(yīng)用抗生素帶來的菌群失調(diào)、耐藥菌產(chǎn)生等副作用。但本研究屬于回顧性臨床經(jīng)驗總結(jié)，缺乏大樣本對照研究，治療方法和臨床觀察指標有待于進一步完善。