田偉 徐忠偉 周春高 冷斌 施海彬 劉圣

前列腺癌是男性第二大常見的惡性腫瘤，也是全世界癌癥相關(guān)死亡率的第五大病因[1]。中晚期及轉(zhuǎn)移性前列腺癌患者常合并血尿或下尿路梗阻癥狀[2]。目前前列腺動(dòng)脈栓塞術(shù)（prostatic artery embolization，PAE）已廣泛用于前列腺增生患者下尿路梗阻癥、血尿及急性尿潴留的治療[3-4]。國(guó)內(nèi)外少數(shù)研究探索性報(bào)道了PAE以及前列腺動(dòng)脈化療栓塞術(shù)作為前列腺癌姑息性治療的一種方式[5-6]，但這些研究對(duì)前列腺癌的血管造影表現(xiàn)卻鮮有涉及。本研究旨在探討前列腺癌患者的前列腺動(dòng)脈造影表現(xiàn)及造影過程中是否存在異常表現(xiàn)，同時(shí)評(píng)估異常造影患者PAE治療下尿路梗阻癥狀或血尿的療效情況。

資料與方法

一、研究對(duì)象

本研究回顧性分析2014年10月至2019年12月經(jīng)活檢證實(shí)為前列腺癌并接受PAE治療的患者病例資料。通過泌尿外科、介入放射科等多學(xué)科評(píng)估，將PAE聯(lián)合近距離放射治療或化療作為一種姑息性治療手段用于前列腺癌患者下尿路梗阻癥狀、血尿及尿潴留的治療，同時(shí)改善生活質(zhì)量。入選標(biāo)準(zhǔn)為：（1）存在中重度下尿路癥狀（癥狀國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分（international prostate symptom score，IPSS）≥13和生活質(zhì)量評(píng)分（quality of life，QoL）≥ 3）、血尿或者尿潴留；（2）不適合或拒絕行前列腺根治切除術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)為：全身嚴(yán)重感染、對(duì)比劑過敏、凝血功能差、嚴(yán)重腎功能不全、急性前列腺炎、巨大的膀胱憩室、膀胱結(jié)石以及隨訪資料缺失。本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并獲得患者及家屬的知情同意。

共計(jì)61例患者納入研究，平均年齡為（74.7 ±8.2）歲，平均前列腺特異抗原（prostate specific antigen，PSA）為（338.6 ± 145.5）ng/mL。前列腺穿刺活檢提示Gleason評(píng)分7～10分。所有患者術(shù)前接受CT或者M(jìn)RI檢查以評(píng)估前列腺情況并依據(jù)影像學(xué)表現(xiàn)進(jìn)行TNM腫瘤分期，分期均超過T2aN0M0。經(jīng)過泌尿外科、介入科等多學(xué)科會(huì)診后，一致同意行PAE治療患者下尿路梗阻或血尿癥狀。術(shù)前48例患者曾接受碘粒子植入治療，粒子植入與PAE的間隔時(shí)間為1～5 d。所有患者在PAE治療前均簽署了手術(shù)知情同意書。

二、造影評(píng)估及前列腺動(dòng)脈栓塞

所有患者術(shù)前常規(guī)留置導(dǎo)尿管，30%～50%濃度對(duì)比劑（碘克沙醇，江蘇恒瑞）10 mL充盈導(dǎo)尿管球囊，以此作為術(shù)中前列腺的解剖定位標(biāo)志。1%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉下采用改良Seldinger技術(shù)穿刺右側(cè)股動(dòng)脈，導(dǎo)入5 F動(dòng)脈鞘（Terumo，日本），在DSA透視下引入5 F Cobra 導(dǎo)管（COOK，美國(guó)）至左側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈造影，造影角度采用同側(cè)斜位35°～55°、頭側(cè)10°，以清晰顯示前列腺動(dòng)脈的起源。若髂內(nèi)動(dòng)脈造影未發(fā)現(xiàn)閉孔動(dòng)脈及前列腺動(dòng)脈，則行同側(cè)髂外動(dòng)脈造影。造影過程中，如果發(fā)現(xiàn)腫瘤染色或者動(dòng)靜脈瘺等異常表現(xiàn)，則超選擇插管至責(zé)任血管進(jìn)一步造影評(píng)估。隨后，采用同軸插管方法，在路徑圖導(dǎo)引下將2.7F Progreat微導(dǎo)管（Terumo，日本）超選擇插管至前列腺動(dòng)脈，造影明確前列腺動(dòng)脈。根據(jù)前列腺動(dòng)脈造影表現(xiàn)以及與鄰近血管的吻合情況，選擇合適的栓塞材料。若存在動(dòng)靜脈瘺異常造影表現(xiàn)，則栓塞直徑較大的聚乙烯醇（polyvinyl alcohol，PVA，COOK，美國(guó)）顆粒（直徑 300～500 μm），以避免發(fā)生急性肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。若前列腺動(dòng)脈與鄰近血管存在吻合，則經(jīng)微導(dǎo)管緩慢注入直徑為180～300 μm PVA顆粒栓塞至前列腺動(dòng)脈完全閉塞；若不存在吻合，則選擇直徑為90～180 μm PVA顆粒以達(dá)到精準(zhǔn)栓塞效果。栓塞終點(diǎn)定義為前列腺實(shí)質(zhì)不顯影，靶血管內(nèi)血流淤滯。同理，通過Cobra導(dǎo)管成襻插入右側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈，相同的方法栓塞右側(cè)前列腺動(dòng)脈。

三、術(shù)后隨訪

所有患者術(shù)后住院觀察3～5 d，記錄是否發(fā)生并發(fā)癥及其相關(guān)處理措施。同時(shí)術(shù)后3個(gè)月、12個(gè)月通過電話或門診隨訪患者情況，復(fù)查前列腺體積、PSA，評(píng)估IPSS及QoL。對(duì)于動(dòng)靜脈瘺的患者密切關(guān)注PAE的療效變化及可能發(fā)生的并發(fā)癥。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以平均值±標(biāo)準(zhǔn)差（± s ）表示。通過改良Fisher精確檢驗(yàn)比較125I粒子植入患者與未植入患者動(dòng)靜脈瘺的發(fā)生率。通過配對(duì)t檢驗(yàn)比較動(dòng)靜脈瘺患者術(shù)前及術(shù)后各隨訪時(shí)間點(diǎn)IPSS、QoL的變化情況。P ＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、前列腺動(dòng)脈起源

61例患者完成121側(cè)盆腔造影（1側(cè)盆腔因髂內(nèi)動(dòng)脈主干閉塞未造影） （見表1），共顯示147支前列腺動(dòng)脈。95側(cè)（95/121，78.5%）盆腔側(cè)僅有1支前列腺動(dòng)脈；26側(cè)（26/121，21.5%）盆腔側(cè)存在2支獨(dú)立的前列腺動(dòng)脈。前列腺動(dòng)脈起源包括陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈（46例，31.3%）；膀胱 動(dòng)脈（40例，27.3%）；閉孔動(dòng)脈（31例，21.1%）；臀-陰動(dòng)脈干（23例，15.7%）；臀下動(dòng)脈（3例，2.0%）；陰部副動(dòng)脈（3例，2.0%）；臀上動(dòng)脈（1例，0.6%）。61例患者中，17例（17/61，27.9%）患者的前列腺動(dòng)脈起源呈左右對(duì)稱的特點(diǎn)。此外，前列腺動(dòng)脈還存在一些非典型起源。2支（2/147，1.4%）前列腺動(dòng)脈起源于陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈末端（見圖1），并斜行向上供血前列腺。3例髂內(nèi)動(dòng)脈造影未發(fā)現(xiàn)閉孔動(dòng)脈及前列腺動(dòng)脈，通過進(jìn)一步的同側(cè)髂外動(dòng)脈造影，發(fā)現(xiàn)3支（3/147，2.0%）前列腺動(dòng)脈起源于髂外動(dòng)脈的閉孔動(dòng)脈。

圖1 65歲男性，前列腺癌，右側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈造影顯示兩支前列腺動(dòng)脈（分別起自右側(cè)陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈的近端和遠(yuǎn)端）

表1 61例患者髂動(dòng)脈造影前列腺動(dòng)脈起源分布（n = 61，%）

二、動(dòng)靜脈瘺

有6例患者造影發(fā)現(xiàn)存在動(dòng)靜脈瘺（5例發(fā)生于125I粒子植入患者，1例發(fā)生于未植入125I粒子患者）。造影表現(xiàn)為動(dòng)脈早期前列腺動(dòng)脈增粗，遠(yuǎn)端分支增多、紊亂，其引流靜脈早顯，且部分動(dòng)靜脈瘺呈彌漫性分布特點(diǎn)（見圖2）。當(dāng)微導(dǎo)管超選擇插管至動(dòng)靜脈瘺所累及的動(dòng)脈造影，其引流靜脈充盈、早顯更加明顯。125I粒子植入患者與未植入患者動(dòng)靜脈瘺發(fā)生率對(duì)比顯示，結(jié)果無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[（10.4%，5/48） vs（7.7%，1/13）；P＞ 0.05]。

圖2 72歲男性，前列腺癌，DSA造影可見動(dòng)靜脈瘺征象

6例動(dòng)靜脈瘺患者臨床癥狀及術(shù)前術(shù)后IPSS、QoL評(píng)分見表2。其中，2例術(shù)前血尿患者PAE術(shù)后3 d內(nèi)血尿自發(fā)性消失，且12個(gè)月內(nèi)血尿未復(fù)發(fā)。所有患者術(shù)后3、12個(gè)月IPSS、QoL均有改善，IPSS由術(shù)前（18.2 ± 8.4）改善至術(shù)后3個(gè)月（9.0 ± 4.1）（P= 0.005），到術(shù)后12個(gè)月（8.0 ± 4.1） （P=0.006）；QoL由術(shù)前（4.0 ± 1.7）改善至術(shù)后3個(gè)月（2.0 ± 1.1） （P= 0.003），到術(shù)后12個(gè)月（1.7 ±1.0） （P= 0.005），均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。所有患者術(shù)后均未出現(xiàn)盆腔臟器缺血壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥。

表2 6例動(dòng)靜脈瘺患者術(shù)前情況及術(shù)后3、12個(gè)月IPSS、QoL評(píng)分

討 論

PAE成功的前提是正確識(shí)別盆腔內(nèi)血管及前列腺動(dòng)脈的解剖。然而，由于盆腔內(nèi)血管及前列腺動(dòng)脈存在解剖學(xué)變異、動(dòng)脈粥樣硬化、局部血管迂曲閉塞等特征，使得前列腺動(dòng)脈識(shí)別與插管變得復(fù)雜且困難[8]。盡管許多研究已經(jīng)報(bào)道了前列腺動(dòng)脈的造影表現(xiàn)，但大多局限于尸體解剖或前列腺增生患者[9-14]，前列腺癌患者的動(dòng)脈造影表現(xiàn)鮮有涉及。本研究結(jié)果顯示，前列腺癌患者的血管形態(tài)較前列腺增生患者略有不同，前列腺癌患者前列腺動(dòng)脈管徑增粗，遠(yuǎn)端分支增多、紊亂，腫瘤血管細(xì)小雜亂，而增生患者前列腺動(dòng)脈大多呈現(xiàn)螺旋狀結(jié)構(gòu)，較為規(guī)則、粗細(xì)均一[15]。但前列腺癌患者前列腺動(dòng)脈主要起源與前列腺增生基本相似，包括陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈、膀胱動(dòng)脈、閉孔動(dòng)脈、臀-陰動(dòng)脈干。同時(shí)，我們發(fā)現(xiàn)部分前列腺動(dòng)脈起源于陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈末端和閉孔動(dòng)脈（髂外動(dòng)脈發(fā)出），這與Bhatia等[16]的研究結(jié)果類似。在本研究成功造影的121側(cè)盆腔中，95側(cè)（95/121，78.5%）盆腔側(cè)只有1支前列腺動(dòng)脈，26側(cè)（26/121，21.5%）盆腔側(cè)存在2支獨(dú)立的前列腺動(dòng)脈。這項(xiàng)結(jié)果與既往文獻(xiàn)中的結(jié)果存在差異。Bilhim等[17]在2010年通過50例盆腔造影發(fā)現(xiàn)24%的單側(cè)盆腔存在兩支前列腺動(dòng)脈；隨著時(shí)間的推移，樣本量逐漸擴(kuò)大，2012年Bilhim等[9]在150例盆腔造影中發(fā)現(xiàn)單側(cè)盆腔存在兩支前列腺動(dòng)脈的比例達(dá)43%。隨后Zhang[11]和Wang[10]在DSA的基礎(chǔ)上結(jié)合錐體束CT發(fā)現(xiàn)單側(cè)盆腔存在兩支前列腺動(dòng)脈的比例分別為3.6%和7.4%。這在一定程度上印證了DeMerit等[18]的研究結(jié)果，即前列腺內(nèi)部可能存在多個(gè)血管室間隔，需要多支前列腺動(dòng)脈參與供血。但各研究間比例又不盡相同，這可能與研究人群、檢查手段及認(rèn)知差異有關(guān)。

本組病例中，6例患者行髂內(nèi)動(dòng)脈造影可見動(dòng)靜脈瘺。這種動(dòng)靜脈瘺的形成是盆腔內(nèi)動(dòng)脈與周圍靜脈之間的異常溝通所致，究其原因，我們推測(cè)存在以下原因：（1）前列腺活檢或者125I粒子植入所致的醫(yī)源性動(dòng)靜脈瘺。盡管統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果提示動(dòng)靜脈瘺的發(fā)生率在125I粒子植入與未植入人群中無顯著差異，但是由于納入樣本量較小，存在選擇偏倚等因素的影響，不能否認(rèn)125I粒子植入會(huì)造成醫(yī)源性動(dòng)靜脈瘺的可能。另外，PAE術(shù)前前列腺穿刺活檢可能與動(dòng)靜脈瘺的產(chǎn)生也存在一定的相關(guān)性。（2）腫瘤侵犯鄰近血管導(dǎo)致動(dòng)靜脈瘺。6例動(dòng)靜脈瘺患者中有4例TNM分期超過T4N0M0；MRI提示前列腺腫瘤巨大且形態(tài)不規(guī)則，已侵犯膀胱、直腸或精囊，而前列腺周圍還存在著豐富血管，當(dāng)多處靜脈血管壁被腫瘤侵蝕時(shí)，可出現(xiàn)彌漫性分布的動(dòng)靜脈瘺。因此，醫(yī)生栓塞過程中需要留意動(dòng)靜脈瘺，避免非靶器官異位栓塞不良事件的發(fā)生。本組6例動(dòng)靜脈瘺患者，術(shù)中均先用大顆粒PVA（300～500 μm）栓塞動(dòng)靜脈瘺，然后根據(jù)周圍血管的吻合情況選擇合適的PVA顆粒（90～180 μm或180～300 μm）栓塞前列腺動(dòng)脈，術(shù)后短中期內(nèi)取得了較好的療效，同時(shí)住院期間及隨訪期內(nèi)未出現(xiàn)盆腔臟器缺血壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥。

本研究也存在一些不足：本研究是單中心、回顧性研究，觀察樣本量偏小，研究結(jié)果存在局限性；本研究中前列腺動(dòng)脈評(píng)估單純使用DSA，術(shù)前缺乏CTA、MRA或錐體束CT等檢查進(jìn)一步分析，然而DSA對(duì)部分微小供血?jiǎng)用}顯影不如錐體束CT以及MRA靈敏；未評(píng)估前列腺穿刺活檢與動(dòng)靜脈瘺的關(guān)系。

綜上所述，前列腺癌患者的前列腺動(dòng)脈起源主要有陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈、膀胱上動(dòng)脈、閉孔動(dòng)脈、臀-陰動(dòng)脈干，與前列腺增生患者基本相似。此外，部分前列腺癌患者存在動(dòng)靜脈瘺這一異常造影表現(xiàn)，但只要術(shù)中選擇合適栓塞材料，PAE治療前列腺癌源性下尿路梗阻及血尿癥狀仍然是安全、有效的。