施 艷, 王圓圓, 劉學(xué)東, 白 雅, 馬 磊, 李 雯

(1. 中國人民解放軍空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科, 陜西 西安, 710032;2. 陜西省西安秦皇醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科, 陜西 西安, 710000)

帕金森病(PD)是常見的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病之一，65歲以上人群有較高的發(fā)病率。帕金森病患者除運(yùn)動(dòng)癥狀外，非運(yùn)動(dòng)癥狀也是干擾其生活質(zhì)量的重要原因[1]。失眠是帕金森病是最常見的非運(yùn)動(dòng)癥狀，約四分之三的患者主訴失眠，超過一半的患者符合失眠的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。失眠可發(fā)生在帕金森病的前驅(qū)期，也可伴隨整個(gè)病程，顯著影響患者及陪護(hù)者的生活質(zhì)量[3]。帕金森病共患失眠患者常使用鎮(zhèn)定安眠藥物治療，但其有效率較低且易出現(xiàn)成癮、日間困倦、反復(fù)跌倒、認(rèn)知功能減退等副作用[4]。多項(xiàng)研究[5-6]表明，認(rèn)知行為療法可以很好地改善失眠癥狀，其中睡眠限制療法(SRT)是治療慢性失眠的一種常見認(rèn)知行為療法，目的是通過縮短臥床時(shí)間，形成輕度睡眠剝奪狀態(tài)，隨著睡眠效率提高，逐漸延長床上時(shí)間，以恢復(fù)睡眠驅(qū)動(dòng)內(nèi)平衡。本研究觀察帕金森病共患失眠患者應(yīng)用睡眠限制療法的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019年1月—2020年9月在西京醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的帕金森病患者90例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組和對照組，退出或失訪4例，最終完成研究共86例，每組43例。86例患者中，男17例，女69例。對照組男9例，女34例，平均年齡(54.50±6.40)歲，大學(xué)以下學(xué)歷15例，大學(xué)以上28例，未婚4例，已婚39例。觀察組男8例，女35例，平均年齡(53.60±5.80)歲; 大學(xué)以下學(xué)歷17例，大學(xué)以上26例，未婚6例，已婚37例。2組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 符合《中國成人失眠診斷與治療指南(2017版)》[6]中慢性失眠診斷標(biāo)準(zhǔn)者; ② 符合《帕金森病的診斷標(biāo)準(zhǔn)(2016版)》[7]者; ③ 年齡18～65 歲者; ④ 自愿接受睡眠限制療法，并簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 共患癲癇、雙向障礙、異態(tài)睡眠(如睡行癥、夜驚癥、快速動(dòng)眼期睡眠行為紊亂)等其他器質(zhì)性疾病或精神疾病者; ② 患有睡眠呼吸暫停低通氣綜合征等影響睡眠的疾病者; ③ 精神或智能狀態(tài)不能配合完成睡眠限制療法者; ④ 正在規(guī)律服用鎮(zhèn)定安眠藥物或精神疾病藥物者; ⑤ 臨床資料不全者; ⑥ 不能配合認(rèn)知行為療法的患者。

1.2 研究方法

對照組只采用睡眠健康教育，每周通過電話或網(wǎng)絡(luò)對患者進(jìn)行隨訪。觀察組采用睡眠日記和睡眠限制療法[6]: 入院后首先進(jìn)行睡眠健康教育和一般情況評估，然后學(xué)習(xí)睡眠日記和睡眠限制療法的實(shí)施方法。出院后每周通過電話或網(wǎng)絡(luò)對患者進(jìn)行隨訪，給予患者個(gè)性化遠(yuǎn)程答疑和指導(dǎo)。(1) 睡眠日記: 以患者的回憶為依據(jù)，醫(yī)生指導(dǎo)患者連續(xù)記錄上床時(shí)間、入睡時(shí)間、夜間起床次數(shù)、起床時(shí)間、起床后的感覺、總覺醒時(shí)間、睡眠效率等。(2) 睡眠限制療法: ① 減少臥床時(shí)間以使其和實(shí)際睡眠時(shí)間相符，只有在前1周的睡眠效率>85%時(shí)，增加15～20 min的臥床時(shí)間; ② 當(dāng)睡眠效率<80%時(shí)，減少15～20 min的臥床時(shí)間; ③ 睡眠效率為80%～85%時(shí)，保持臥床時(shí)間不變; ④ 避免日間小睡，并且保持起床時(shí)間規(guī)律。以上程序反復(fù)進(jìn)行，直到患者睡眠時(shí)間達(dá)到預(yù)期[8]。

1.3 睡眠狀況、運(yùn)動(dòng)癥狀、情緒狀態(tài)及生活質(zhì)量評估

睡眠狀況采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)和Epworth嗜睡量表(ESS)進(jìn)行評價(jià)。PSQI包括總體評分及睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物及日間功能7個(gè)維度，總分為0～21分，得分越高睡眠質(zhì)量越差; ESS包含8個(gè)維度，總分24分，評分越高日間嗜睡越明顯。運(yùn)動(dòng)癥狀采用帕金森病評定量表第3部分 (UPDRS-Ⅲ) 進(jìn)行評估，UPDRS-Ⅲ包括言語、面部表情、靜止性震顫、僵直等14個(gè)條目，得分為0～56, 評分越高運(yùn)動(dòng)障礙越嚴(yán)重。情緒狀態(tài)采用漢密爾頓焦慮評定量表(HAMA)和漢密爾頓抑郁評定量表(HAMD)評估。生活質(zhì)量評估采用生活質(zhì)量量表(SF-36)評價(jià)，包含軀體健康、社會功能、軀體角色功能、軀體疼痛、心理健康、情緒角色功能、總體健康及精力8個(gè)維度，計(jì)算量表中各條目積分之和，得到量表的原始積分，將原始積分轉(zhuǎn)換為0～100的標(biāo)準(zhǔn)分，分值越高說明生活質(zhì)量越好。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn)

患者治療4周后，對患者療效進(jìn)行評價(jià)。① 顯效: PSQI減分率>1/2; ② 有效: PSQI減分率為1/4～1/2; ③ 無效: PSQI減分率<1/4?？傆行?顯效率+有效率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 2組患者療效比較

觀察組顯效33例(76.74%), 有效7例(16.28%), 無效3例(6.98%), 總有效率93.02%; 對照組顯效26例(60.47%), 有效8例(18.60%), 無效9例(20.93%), 總有效率79.07%。2組總有效率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 睡眠限制療法對睡眠狀況的影響

干預(yù)前，觀察組PSQI、ESS評分與對照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 干預(yù)后, 2組PSQI、ESS評分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見表1。

表1 2組干預(yù)前后PSQI、ESS評分比較 分

2.3 睡眠限制療法對情緒狀態(tài)的影響

干預(yù)前，觀察組HAMA、HAMD評分與對照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 干預(yù)后, 2組HAMA、HAMD評分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見表2。

表2 2組患者干預(yù)前后HAMA、HAMD評分比較 分

2.4 睡眠限制療法對生活質(zhì)量、運(yùn)動(dòng)癥狀的影響

干預(yù)前, 2組SF-36評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 干預(yù)后，觀察組SF-36評分為(73.86±6.57)分，高于對照組的(45.21±7.31)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組干預(yù)前后UPDRS-Ⅲ評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.05), 見表3。

表3 2組患者干預(yù)前后SF-36、UPDRS-Ⅲ評分比較 分

3 討 論

長期失眠不僅會引起日間功能損害，也可能增高精神疾病以及多種軀體疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。國內(nèi)研究[9-10]提示，帕金森病共患失眠患者會出現(xiàn)更多的非運(yùn)動(dòng)癥狀、更嚴(yán)重的情緒障礙及認(rèn)知功能損害，生活質(zhì)量較差，因此嚴(yán)重影響帕金森病的治療效果。帕金森病共患失眠的治療策略應(yīng)考慮患者的運(yùn)動(dòng)癥狀和失眠的嚴(yán)重程度、其他共患病及患者自愿選擇等因素[11]。

失眠治療的目標(biāo)是改善睡眠，緩解由紊亂引起的苦惱或功能障礙。失眠可以通過心理治療、藥理治療或聯(lián)合治療進(jìn)行管理。美國醫(yī)師學(xué)會(ACP)建議，所有成年患者接受失眠認(rèn)知行為療法(CBTi), 并將其作為慢性失眠癥的初始治療[12]。CBTi包括睡眠周圍的認(rèn)知療法、行為干預(yù)(如睡眠限制和刺激控制)以及教育(如睡眠衛(wèi)生)，上述治療均屬于早期的治療策略，主要通過心理教育提高患者對疾病的認(rèn)知程度以及藥物治療依從性，從而改善夜間睡眠不足和日間困乏等不適癥狀。CBTi可通過培養(yǎng)患者良好睡眠習(xí)慣、糾正睡眠障礙原因、復(fù)構(gòu)睡眠障礙患者認(rèn)知模式合理化，促進(jìn)各種不良情緒改善，弱化“喚醒”模式，減少條件性睡眠障礙，最終形成條件及程序性的睡眠模式[6, 13]。國外研究[14-15]發(fā)現(xiàn), CBTi可以改善帕金森病共患失眠患者的睡眠效率，減少夜間覺醒次數(shù)，延長覺醒時(shí)間，并能改善日間癥狀和精神情緒指標(biāo)。CBTi主要包括心理支持、健康教育、以及放松訓(xùn)練、情緒療法、刺激控制療法、睡眠限制療法等行為治療。結(jié)構(gòu)性實(shí)施CBTi需連續(xù)4～8周頻繁就診，受醫(yī)療資源所限，中國臨床很難普及[16]。CBTi有多種執(zhí)行方法，如個(gè)人或團(tuán)體治療、電話或基于Web的模塊或自助書籍。相關(guān)研究[12]側(cè)重于當(dāng)面CBTi, 然而數(shù)據(jù)表明，其他執(zhí)行方法也有效，這與本研究結(jié)論一致。

睡眠限制療法具有規(guī)范、操作性強(qiáng)、易于學(xué)習(xí)掌握和判斷患者依從性等優(yōu)勢。因此，本研究在睡眠健康教育的基礎(chǔ)上應(yīng)用睡眠限制療法，結(jié)合便捷的隨訪指導(dǎo)方式，明顯提高了患者的依從性，退出研究或失訪患者較少。本研究發(fā)現(xiàn)，睡眠限制療法干預(yù)可以明顯改善患者睡眠質(zhì)量、情緒狀況及日常生活質(zhì)量，且療效可持續(xù)至4周，提示睡眠限制療法聯(lián)合睡眠教育適合應(yīng)用于帕金森病共患失眠障礙的治療。

需要注意的是，睡眠限制療法并不適用于部分慢性失眠患者，如癲癇、雙向情感障礙、異態(tài)睡眠者等。對于有潛在副作用的患者，應(yīng)做好健康教育和針對性處理等工作，避免疾病加重[17]。同時(shí)，本研究也存在一定局限性: ① 患者年齡不超過65歲，缺乏老年人群的依從性和有效性資料; ② 樣本量較少，需收集更多的病例或開展多中心的對照研究以進(jìn)一步觀察治療效果; ③ 病例隨訪時(shí)間需延長，以明確遠(yuǎn)期療效。

綜上所述，睡眠限制療法具有規(guī)范、操作性強(qiáng)、易于學(xué)習(xí)掌握和推廣等優(yōu)勢，可以提高帕金森病共患失眠患者的睡眠及情緒狀態(tài)，從而改善患者生活質(zhì)量。對帕金森病共患失眠障礙規(guī)范化管理有利于提升整體診療質(zhì)量。