褚雪玲，陳水清，寧曉明，陸中奎，張碧,李合幼

(1.廣東醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院佛山市順德區(qū)龍江醫(yī)院，廣東省佛山市 528318；2.昆山長(zhǎng)泰醫(yī)療企業(yè)管理有限公司，江蘇省昆山市 215300)

手術(shù)室是醫(yī)院外科發(fā)展核心科室,擇期首臺(tái)手術(shù)準(zhǔn)時(shí)率是評(píng)價(jià)手術(shù)室運(yùn)行效率主要標(biāo)準(zhǔn)之一,同時(shí)也是影響手術(shù)間利用率的重要因素，更是有效利用手術(shù)室人力物力資源、降低手術(shù)費(fèi)用成本、縮短病人手術(shù)等待時(shí)間、增加經(jīng)濟(jì)收益的基礎(chǔ)[1]。2019年4月1日至6月30日我院手術(shù)室首臺(tái)手術(shù)準(zhǔn)時(shí)率僅24.1%，嚴(yán)重影響首臺(tái)及接臺(tái)手術(shù)的開(kāi)始時(shí)間,導(dǎo)致病人手術(shù)等待時(shí)間延長(zhǎng)，存在醫(yī)療安全隱患[2]。為此醫(yī)院成立專(zhuān)項(xiàng)質(zhì)量改進(jìn)小組，2020年4月1日至6月30日運(yùn)用系統(tǒng)追蹤法在擇期首臺(tái)手術(shù)時(shí)間節(jié)點(diǎn)準(zhǔn)點(diǎn)率的PDCA應(yīng)用，取得顯著成效。

1 調(diào)查分析

1.1 現(xiàn)狀調(diào)查

我院是一所集醫(yī)療、科研、教學(xué)、預(yù)防、保健為一體的鎮(zhèn)級(jí)二級(jí)甲等綜合醫(yī)院，2017年政校合作，成為大學(xué)附屬醫(yī)院，定編床位645張，年總診療134余萬(wàn)人次，年手術(shù)總例數(shù)5 000余臺(tái)，年出院患者 2.7萬(wàn)余人次。手術(shù)室共有手術(shù)間10間，擇期手術(shù)常規(guī)開(kāi)放8間。根據(jù)國(guó)內(nèi)及醫(yī)院實(shí)際情況，我院將擇期首臺(tái)手術(shù)劃皮時(shí)間不超過(guò)9:00為手術(shù)準(zhǔn)時(shí)性[3]。2019年4月1日—6月30日擇期首臺(tái)手術(shù)308例，準(zhǔn)時(shí)開(kāi)臺(tái)77例，擇期首臺(tái)手術(shù)準(zhǔn)點(diǎn)率占24.1% (見(jiàn)表1)。

表1 2019年4月1日—6月30日擇期首臺(tái)手術(shù)準(zhǔn)點(diǎn)率

1.2 原因分析

目前國(guó)內(nèi)對(duì)擇期首臺(tái)手術(shù)劃皮時(shí)間沒(méi)有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，各醫(yī)院對(duì)擇期手術(shù)時(shí)間節(jié)點(diǎn)未嚴(yán)格要求遵守，導(dǎo)致各環(huán)節(jié)的人員都是按自己的習(xí)慣來(lái)安排工作，隨意性很強(qiáng)，加上各科室和員工對(duì)擇期首臺(tái)準(zhǔn)時(shí)性帶來(lái)的益處沒(méi)有達(dá)成共識(shí)[4]，對(duì)首臺(tái)手術(shù)不準(zhǔn)時(shí)的主要原因不清楚，出現(xiàn)問(wèn)題時(shí)互相推諉，不從自身找原因，沒(méi)有整改的欲望和需求。因此，首臺(tái)手術(shù)的準(zhǔn)時(shí)性成了本院及各醫(yī)院普遍存在的問(wèn)題[5]，為解決擇期首臺(tái)手術(shù)時(shí)間節(jié)點(diǎn)準(zhǔn)點(diǎn)率問(wèn)題，2019年7月，由三甲顧問(wèn)專(zhuān)家指導(dǎo)，質(zhì)控科牽頭，成立CQI小組成員共7人，所有成員均來(lái)自臨床一線(xiàn)具有豐富的質(zhì)量管理經(jīng)驗(yàn)，成員來(lái)自醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、信息科、后勤部、麻醉科、手術(shù)室等相關(guān)科室，包括專(zhuān)職管理人員、手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)、麻醉師等。專(zhuān)項(xiàng)質(zhì)量改進(jìn)小組成員按照系統(tǒng)追蹤法的PDCA管理工作步驟，通過(guò)頭腦風(fēng)暴法，對(duì)擇期首臺(tái)手術(shù)準(zhǔn)點(diǎn)率可能影響因素進(jìn)行原因分析匯總形成魚(yú)骨圖(見(jiàn)圖1)。

圖1 擇期首臺(tái)手術(shù)準(zhǔn)點(diǎn)率低原因分析魚(yú)骨圖

1.3 確定要因

專(zhuān)項(xiàng)質(zhì)量管理小組通過(guò)專(zhuān)項(xiàng)會(huì)議，對(duì)影響擇期首臺(tái)手術(shù)影響進(jìn)行分析，對(duì)術(shù)科醫(yī)護(hù)人員發(fā)放69份專(zhuān)項(xiàng)問(wèn)卷星調(diào)查問(wèn)卷，對(duì)手術(shù)間安排、接手術(shù)病人及時(shí)性、器械準(zhǔn)備、術(shù)中配合、麻醉效果、手術(shù)護(hù)理等進(jìn)行調(diào)查[6]。對(duì)影響擇期首臺(tái)手術(shù)準(zhǔn)點(diǎn)率時(shí)間節(jié)點(diǎn)環(huán)節(jié)，采取系統(tǒng)追蹤法在擇期首臺(tái)手術(shù)準(zhǔn)點(diǎn)率的PDCA應(yīng)用，設(shè)計(jì)擇期首臺(tái)手術(shù)時(shí)間調(diào)查表(見(jiàn)圖2)，對(duì)2020年4月1日—6月30日323例擇期首臺(tái)手術(shù)進(jìn)行系統(tǒng)追蹤，對(duì)導(dǎo)致?lián)衿谑着_(tái)手術(shù)延遲各種因素利用帕累托法則(八二定律)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，確定需改善的主要因素為：手術(shù)醫(yī)生未及時(shí)到位、未按預(yù)定時(shí)間送病人、術(shù)前準(zhǔn)備不完善等(見(jiàn)表2)。

表2 擇期首臺(tái)手術(shù)延遲因素匯總

圖2 擇期首臺(tái)手術(shù)時(shí)間調(diào)查表

1.4 目標(biāo)設(shè)定

為持續(xù)改進(jìn)手術(shù)質(zhì)量管理，提高手術(shù)室周轉(zhuǎn)效率，節(jié)約運(yùn)行成本，專(zhuān)項(xiàng)質(zhì)量改進(jìn)小組經(jīng)過(guò)會(huì)議討論，結(jié)合醫(yī)院質(zhì)量管理要求，制定項(xiàng)目目標(biāo)值：目標(biāo)值 = 現(xiàn)狀值+(1.0-現(xiàn)狀值)×改善重點(diǎn)×組能力，即24.1%+(1-24.1%)×60%×80%=60.0%,擇期首臺(tái)手術(shù)節(jié)點(diǎn)準(zhǔn)點(diǎn)率≥60.0%。

2 擬定對(duì)策及實(shí)施

2.1 修訂麻醉科手術(shù)室制度

經(jīng)系統(tǒng)追蹤調(diào)查，70%手術(shù)延遲主要由術(shù)科醫(yī)生不準(zhǔn)時(shí)導(dǎo)致[7],主要集中在骨科、手足整形外科。質(zhì)控科每季度對(duì)擇期首臺(tái)手術(shù)現(xiàn)場(chǎng)查檢、對(duì)擇期首臺(tái)手術(shù)超時(shí)科室進(jìn)行全院通報(bào)，并發(fā)放質(zhì)量整改單進(jìn)行限期整改，整改效果不明顯的科室進(jìn)行扣罰績(jī)效考核。醫(yī)務(wù)部下發(fā)《麻醉科手術(shù)室手術(shù)安排制度》通知，明確術(shù)科手術(shù)日安排，要求擇期首臺(tái)手術(shù)患者必須在 8:15前送入手術(shù)室，9:00 前完成麻醉并開(kāi)始手術(shù)，縮短接臺(tái)手術(shù)等待時(shí)間，保障手術(shù)患者安全，縮短病人禁食時(shí)間。

2.2 優(yōu)化時(shí)間節(jié)點(diǎn)流程

根據(jù)擇期首臺(tái)手術(shù)時(shí)間節(jié)點(diǎn)調(diào)查表，查找影響手術(shù)準(zhǔn)點(diǎn)率的因素，從術(shù)前準(zhǔn)備直至病人在手術(shù)室劃皮完成時(shí)刻，涉及人群包括病區(qū)護(hù)士、運(yùn)送人員、手術(shù)室護(hù)士、麻醉師、手術(shù)醫(yī)生及患者。優(yōu)化首臺(tái)手術(shù)時(shí)間節(jié)

點(diǎn)工作流程：(1)病區(qū)調(diào)整送手術(shù)時(shí)間。手術(shù)醫(yī)師提前查房，辦理出院、換藥等，當(dāng)日不安排門(mén)診班，病區(qū)專(zhuān)職護(hù)士提前送手術(shù)，從而保證8:15前手術(shù)病人到達(dá)手術(shù)室。(2)手術(shù)室接收手術(shù)病人時(shí)間。根據(jù)當(dāng)日工作量彈性排班，縮短晨會(huì)及無(wú)菌器械交接時(shí)間，專(zhuān)人接收手術(shù)病人。(3)配送運(yùn)行管理。提前準(zhǔn)備配送工具，增加手術(shù)專(zhuān)用電梯，提高電梯轉(zhuǎn)運(yùn)效率，縮短配送及病人等待時(shí)間。(4)病人因素。術(shù)前1 d完成手術(shù)宣教，完善術(shù)晨病歷、驗(yàn)單準(zhǔn)備，處于隨時(shí)待送狀態(tài)。以上措施優(yōu)化時(shí)間節(jié)點(diǎn)，縮短手術(shù)銜接等待時(shí)間，減少時(shí)間、人力、物力浪費(fèi)。

2.3 信息化管理實(shí)施監(jiān)控

醫(yī)院引進(jìn)新系統(tǒng)“手術(shù)麻醉系統(tǒng)”，分析手術(shù)各項(xiàng)操作時(shí)間節(jié)點(diǎn)進(jìn)行監(jiān)控與反饋，質(zhì)控科每日監(jiān)控?fù)衿谑着_(tái)手術(shù)情況，對(duì)不合理延遲及時(shí)干預(yù)，采取PDCA循環(huán)管理，不斷提升擇期首臺(tái)手術(shù)準(zhǔn)點(diǎn)率。

2.4 完善麻醉師術(shù)前訪(fǎng)視管理

麻醉師在術(shù)前1日下午14:30—17:30進(jìn)行術(shù)前訪(fǎng)視，病房準(zhǔn)備病歷資料，完善術(shù)前相關(guān)檢查、檢驗(yàn)項(xiàng)目，通知病人及代理人或監(jiān)護(hù)人在病區(qū)等候術(shù)前訪(fǎng)視。因外出及檢查而未術(shù)前訪(fǎng)視的病人，由麻醉科調(diào)整時(shí)間，按規(guī)定的時(shí)限完成，避免因術(shù)前訪(fǎng)視延遲手術(shù)開(kāi)臺(tái)。

2.5 完善績(jī)效考核機(jī)制

因術(shù)科醫(yī)務(wù)人員原因延誤、未按接臺(tái)時(shí)間送手術(shù)患者入手術(shù)室的，導(dǎo)致首臺(tái)手術(shù)延后安排，被記錄為遲到。術(shù)科每個(gè)月累積遲到3次，將上報(bào)醫(yī)務(wù)部，醫(yī)務(wù)部則根據(jù)具體情況減少或取消該科室下個(gè)月的手術(shù)日天數(shù)或資格，并全院通報(bào)。

3 結(jié)果

通過(guò)系統(tǒng)追蹤法在擇期首臺(tái)手術(shù)準(zhǔn)點(diǎn)率的PDCA運(yùn)用，以及修訂手術(shù)制度、優(yōu)化時(shí)間節(jié)點(diǎn)工作流程、改善績(jī)效考核機(jī)制等系統(tǒng)性質(zhì)量改進(jìn)[8]，影響擇期首臺(tái)手術(shù)準(zhǔn)點(diǎn)率的因素：主刀醫(yī)生不準(zhǔn)時(shí)延遲平均時(shí)間由55 min縮短至15 min、未按預(yù)定時(shí)間送病人由30 min縮短至10 min、術(shù)前準(zhǔn)備不完善導(dǎo)致延遲時(shí)間由30 min縮短至5 min、查房及交接班超時(shí)由45 min縮短至8 min，均有明顯改善，由此可見(jiàn)，提高擇期首臺(tái)手術(shù)準(zhǔn)點(diǎn)率可以縮短病人手術(shù)間等待時(shí)間，縮短接臺(tái)手術(shù)時(shí)間，提高手術(shù)醫(yī)護(hù)人員工作效率，提高手術(shù)間周轉(zhuǎn)率。多部門(mén)MDT協(xié)作，以問(wèn)題為導(dǎo)向，多環(huán)節(jié)合理調(diào)整時(shí)間，擇期首臺(tái)手術(shù)時(shí)間準(zhǔn)點(diǎn)率由24.1%提升至78.0%，取得了明顯效果(見(jiàn)圖3)。

圖3 擇期首臺(tái)手術(shù)準(zhǔn)點(diǎn)率改善前后對(duì)比圖

4 討論

4.1 運(yùn)用PDCA管理提高手術(shù)室運(yùn)行效率

以PDCA的管理手法通過(guò)問(wèn)卷星調(diào)查、手術(shù)室現(xiàn)場(chǎng)查檢、手術(shù)系統(tǒng)數(shù)據(jù)分析、醫(yī)護(hù)人員訪(fǎng)談等手段，對(duì)首臺(tái)未按時(shí)開(kāi)始原因分析，找出根本原因，從流程、制度的規(guī)范、明確各環(huán)節(jié)部門(mén)的職責(zé)，進(jìn)行管控，定期對(duì)擇期首臺(tái)手術(shù)延遲情況進(jìn)行全院通報(bào)，發(fā)放質(zhì)量整改單，提高術(shù)科醫(yī)護(hù)人員時(shí)間準(zhǔn)時(shí)觀念[9]，優(yōu)化首臺(tái)手術(shù)的交接流程，提高擇期首臺(tái)手術(shù)準(zhǔn)點(diǎn)率。

4.2 完善手術(shù)信息化管理，實(shí)施多部門(mén)綜合管控

醫(yī)院引進(jìn)新系統(tǒng)“手術(shù)麻醉系統(tǒng)”，進(jìn)行后臺(tái)實(shí)時(shí)監(jiān)控，多部門(mén)聯(lián)動(dòng)以質(zhì)控科牽頭，醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、后勤部、信息科、麻醉科手術(shù)室及相關(guān)術(shù)科線(xiàn)上+線(xiàn)下結(jié)合進(jìn)行督導(dǎo)時(shí)間節(jié)點(diǎn)，明確責(zé)任主體，對(duì)每個(gè)環(huán)節(jié)時(shí)間節(jié)點(diǎn)進(jìn)行分析，提高多部門(mén)工作效率及調(diào)動(dòng)工作積極性，相關(guān)職能部門(mén)對(duì)手術(shù)延遲原因進(jìn)行分析，及時(shí)督導(dǎo)科室進(jìn)行整改[10]。

4.3 以問(wèn)題為導(dǎo)向，實(shí)施精益化管理

擇期首臺(tái)手術(shù)延遲主要在于術(shù)科醫(yī)生的不準(zhǔn)時(shí)性，明確科室主任為第一責(zé)任人，彈性排班，合理安排病區(qū)查房、辦理入院出院、換藥、門(mén)診時(shí)間，術(shù)前器械、物品準(zhǔn)備，病人準(zhǔn)備，納入科室質(zhì)量安全管理改善內(nèi)容，實(shí)施院科兩級(jí)質(zhì)量質(zhì)控，從根本上解決擇期首臺(tái)手術(shù)延遲問(wèn)題，有效縮短病人術(shù)前禁食，減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生[11]。

4.4 系統(tǒng)追蹤法PDCA管理實(shí)施前后滿(mǎn)意率比較

實(shí)施后術(shù)科醫(yī)生、手術(shù)護(hù)士、手術(shù)患者對(duì)手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量工作平均滿(mǎn)意度比實(shí)施前均有提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表3。

表3 系統(tǒng)追蹤法PDCA管理實(shí)施前后滿(mǎn)意率比較[人(%)]

我院通過(guò)系統(tǒng)追蹤法在擇期首臺(tái)手術(shù)準(zhǔn)點(diǎn)率的PDCA運(yùn)用取得明顯效果，擇期首臺(tái)手術(shù)準(zhǔn)點(diǎn)率顯著提升，加快手術(shù)室周轉(zhuǎn)，提高手術(shù)間利用效率，提高手術(shù)室護(hù)士滿(mǎn)意度，提高醫(yī)院的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益[12]。系統(tǒng)追蹤法提供了在整體層面考察醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全的平臺(tái)。運(yùn)用PDCA循環(huán)管理針對(duì)系統(tǒng)、流程評(píng)估，找出系統(tǒng)、流程中的缺陷，并提出改進(jìn)措施的質(zhì)量檢查和控制方法[13]，對(duì)醫(yī)院醫(yī)療安全、優(yōu)質(zhì)服務(wù)以及標(biāo)準(zhǔn)遵循的相關(guān)要素和多部門(mén)協(xié)作情況進(jìn)行系統(tǒng)全面評(píng)價(jià)，從中發(fā)現(xiàn)整個(gè)醫(yī)院系統(tǒng)內(nèi)的潛在隱患。

對(duì)患者而言，可以縮短患者病房及手術(shù)間等待時(shí)間，減少病人空腹時(shí)間，減少患者手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率。間接縮短患者平均住院日，降低患者住院費(fèi)用，提高患者對(duì)手術(shù)室工作滿(mǎn)意度[14-15]。

今后我院將不斷完善醫(yī)院擇期手術(shù)精益化管理，搭建手術(shù)時(shí)間管理數(shù)據(jù)庫(kù)，從接臺(tái)、首臺(tái)開(kāi)臺(tái)、最后一臺(tái)擇期手術(shù)時(shí)間等對(duì)比，形成質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的長(zhǎng)效機(jī)制，進(jìn)一步提高手術(shù)效率和患者的滿(mǎn)意度。該方法結(jié)合多部門(mén)團(tuán)隊(duì)協(xié)作模式，可以提升工作效率，避免浪費(fèi)時(shí)間，優(yōu)化流程管理，減少醫(yī)療糾紛，提高醫(yī)療質(zhì)量，值得在基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。