袁 瑜

(鎮(zhèn)江市第四人民醫(yī)院 急診科，江蘇 鎮(zhèn)江，212003)

ST段抬高心肌梗死(STEMI)是指由多種原因?qū)е碌闹鄻佑不园邏K破裂，進而引起患者心肌細胞缺血和缺氧的一種急性冠脈綜合征，具有發(fā)病率高、病情急驟、致殘率高和病死率高等特點，是臨床上誘發(fā)心源性猝死的重要原因[1]。及早對心肌梗死相關(guān)的血管行再灌注，以挽救瀕臨壞死的心肌細胞對于STEMI患者的救治非常重要[2]。有研究[3]發(fā)現(xiàn)，心電圖對STEMI患者梗死部位的定位價值較高，尤其是單支血管病變患者。然而，急診護士對心血管疾病專業(yè)知識的掌握情況參差不齊，可能錯過患者的最佳診斷時間，從而影響預后。因此，強化急診護士專業(yè)知識的培訓，提高其臨床鑒別診斷的能力，對于縮短STEMI患者的心肌缺血時間具有重要意義[4]。基于此，本研究旨在探討急診護士開展心電圖針對性知識技能培訓對STEMI患者施救效果的意義。

1 對象與方法

1.1 研究對象

經(jīng)鎮(zhèn)江市第四人民醫(yī)院倫理委員會批準通過，選取2020年1～8月鎮(zhèn)江市第四人民醫(yī)院急診科收治的120例STEMI患者為研究對象。納入標準：① 符合中華醫(yī)學會心血管病學分會制訂的STEMI臨床診斷標準[5]；② 行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療；③ 首次發(fā)?。虎?患者知情并簽署同意書；⑤ 臨床資料完整。排除標準：① 意識不清、存在智力障礙或合并精神系統(tǒng)疾病；② 合并惡性腫瘤、血液系統(tǒng)疾病或嚴重肝腎疾??；③ 診斷為陳舊性心肌梗死。將所有患者隨機分為觀察組(n=60)和對照組(n=60)，兩組間一般資料的差異均無統(tǒng)計學意義(P值均>0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)急診培訓 對照組急診護士開展常規(guī)急診培訓。由具備中級職稱的心電圖專業(yè)醫(yī)師或臨床經(jīng)驗豐富的醫(yī)師應(yīng)用首診負責制和優(yōu)化急救護理流程，為急診護士介紹STEMI的發(fā)病機制、主要臨床表現(xiàn)、與其他相關(guān)疾病的鑒別診斷、常規(guī)處置方法，以及胸外按壓的方法并實施操作演練。

1.2.2 心電圖針對性知識技能培訓 觀察組急診護士開展心電圖針對性知識技能培訓。由具備中級職稱的心電圖專業(yè)醫(yī)師和具有豐富臨床經(jīng)驗的醫(yī)師進行培訓授課，提高急診護士對STEMI患者心電圖的快速準確判定。培訓內(nèi)容如下。

1.2.2.1 心臟解剖結(jié)構(gòu)和心臟電傳導基礎(chǔ)知識 心臟傳導系統(tǒng)起始于竇房結(jié)，還包括房室結(jié)、結(jié)間束、右束支、房室束和浦肯野纖維等。

1.2.2.2 心電圖的相關(guān)理論知識 ① 正常心電圖：呈竇性心律，P波幅度≤0.25 mV，寬度≤0.11 s，代表心房除極。正常PR間期為120～200 ms，代表房室傳導時間。QT間期代表心室除極到完全復極時間。T波表示為心室肌快速復極電位。QRS波群表示心室除極。U波提示與復極化有關(guān)。ST段范圍為0.05～0.3 mV，代表心室復極化。② STEMI心電圖：根據(jù)病變部位主要可分為前壁心肌梗死(V3～V5導聯(lián))、前間壁心肌梗死(V1～V3導聯(lián))、廣泛前壁心肌梗死(aVL、V1～V5、I導聯(lián))、前側(cè)壁心肌梗死(V5～V7導聯(lián))、右室心肌梗死(V3R～V5R)、后壁心肌梗死(V7～V9導聯(lián))和下壁心肌梗死(II、III、aVF導聯(lián))。

1.2.2.3 心電圖技能操作 主要包括標準導聯(lián)放置位置、作用機制和心電圖閱圖等。① 左手手腕連接黃色導聯(lián)線，右手手腕連接紅色導聯(lián)線，右下腳踝連接黑色導聯(lián)線，左下腳踝連接綠色或黃色導聯(lián)線。② 標準導聯(lián)放置位置分別為：V1位于胸骨右緣第4肋間隙；V3R位于V1和V4R連線中點；V2位于胸骨左緣第4肋間隙；V4位于左鎖骨中線第5肋間隙；V4R位于右鎖骨中線第5肋間隙；V5R位于右腋前線第5肋間隙；V3位于V2與V4連線中點；V5位于第5肋間隙，即與左腋前V4同一水平；V6位于即第5肋間隙，即與左腋中線V4和V5同一水平；V7位于左腋后線第5肋間隙；V8位于左肩胛下線第5肋間隙；V9位于左脊柱盤線第5肋間隙。③ 心電圖閱圖：記錄紙縱坐標表示電壓，橫坐標表示時間，走紙速度為25 mm/s，坐標紙由1 mm×1 mm的格子組成，縱坐標1格為0.1 mV，橫坐標1格為0.04 s。急診護士應(yīng)在8 min內(nèi)完成12導聯(lián)心電圖，對于疑似正后壁或下壁急性心肌梗死患者應(yīng)實施18導聯(lián)心電圖。培訓形式采用心電圖理論授課和多媒體閱圖分析，并聯(lián)合模擬實操同步進行。

1.3 觀察指標

(1)分別于急救前和急救后采集兩組患者的靜脈血液5 mL，測定N末端B型利尿鈉肽原(NT-proBNP)和肌酸激酶同工酶(CK-MB)水平。

(2)比較兩組患者的入門至球囊擴張時間(D-to-B)，即入院直至接受球囊擴張的時間；并比較兩組的D-to-B達標率，根據(jù)歐洲STEMI患者管理指南[6]的規(guī)定，D-to-B達標時間為≤90 min。

(3)比較兩組患者的主要心血管不良事件(MACE)發(fā)生情況，包括心力衰竭住院、再發(fā)心肌梗死、心源性猝死和再次血運重建。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 兩組急救前后NT-proBNP和CK-MB水平比較

急救前，兩組間NT-proBNP和CK-MB水平的差異均無統(tǒng)計學意義(P值均>0.05)。急救后，兩組的NT-proBNP和CK-MB水平均顯著低于同組急救前(P值均<0.05)，且觀察組的NT-proBNP和CK-MB水平均顯著低于對照組(P值均<0.05)，見表2。

表2 兩組急救前后NT-proBNP和CK-MB水平比較

2.2 兩組D-to-B和D-to-B達標率比較

觀察組的D-to-B顯著短于對照組(P<0.05)，D-to-B達標率顯著高于對照組(P<0.05),見表3。

表3 兩組D-to-B和D-to-B達標率比較

2.3 兩組MACE發(fā)生率比較

觀察組的MACE發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05),見表4。

表4 兩組MACE發(fā)生率比較

3 討論

急性心肌梗死發(fā)病20～30 min后，冠狀動脈血流中斷，心肌細胞開始出現(xiàn)壞死，2 h后約有50%的心肌細胞發(fā)生壞死，4 h后約有70%的心肌細胞壞死，6 h后僅有5%的心肌細胞存活，因而及時開通罪犯血管，挽救瀕死心肌細胞的血流灌注，最大限度保留患者的心功能至關(guān)重要[7]。

目前，臨床診斷冠狀動脈病變的金標準是冠狀動脈造影術(shù)，然而患者從發(fā)病到血管再通需要較長時間，行冠狀動脈造影可能錯過最佳的溶栓時間，導致預后較差，甚至死亡。另外，中國僅有一定級別的醫(yī)院才具備數(shù)字減影血管造影機，且醫(yī)師需要長期培訓后才具備上崗資格。心電圖檢查的儀器體積小、便于移動、成本低、對患者無創(chuàng)傷且可重復使用，在急性心肌梗死的早期診斷中具有重要地位。臨床上心肌梗死的診斷主要依靠臨床癥狀和心電圖，一般情況下，STEMI患者心電圖的演變從T波缺血型發(fā)展至ST段損傷型，最后至Q波壞死型，ST段抬高多提示心肌心外膜缺血且冠狀動脈完全閉塞。急診過程中，醫(yī)護人員易忽視ST段壓低的診斷價值，而STEMI患者的心電圖ST段壓低對于判斷心肌梗死程度、部位和預后具有重要意義。ST段壓低，多提示心內(nèi)膜缺血，冠狀動脈尚未完全閉塞[8]。通過心電圖檢查還能夠排除主動脈夾層，可較好地診斷肺動脈栓塞和缺血性胸痛等疾病，對于下壁心肌梗死患者而言，若前壁ST段出現(xiàn)壓低，提示后壁心肌梗死，表明患者預后極差且病死率高。本研究結(jié)果顯示，觀察組的MACE發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05)。提示急診護士開展心電圖針對性知識技能培訓能夠改善STEMI患者的預后，為患者的心電圖從T波缺血型逐步演變?yōu)閾p傷型或壞死型保留一定時間。急診護士經(jīng)過心電圖針對性知識技能培訓后，能夠?qū)TEMI患者進行快速準確地診斷，并積極采取有效措施進行干預，縮短患者的救治時間，以幫助其改善預后，降低MACE的發(fā)生率。急診工作特點為“急”和“救”，D-to-B是臨床急診救治的重要指標之一，其中D表示入門時間，B表示球囊擴張時間，縮短D-to-B能有效縮短心肌缺血時間，改善患者的預后[9]。有研究[10]發(fā)現(xiàn)，D-to-B過長的原因可能是由于急診處置時間過長，對于患者的病情未能夠準確判定。本研究結(jié)果顯示，觀察組的D-to-B顯著短于對照組(P<0.05)，D-to-B達標率顯著高于對照組(P<0.05)。這主要與急診護士經(jīng)心電圖針對性知識技能培訓后，心電圖的操作速度加快，評估心電圖的能力提高有關(guān)，從而加快急診護士的處置速度，有效縮短患者的D-to-B。NT-proBNP在心肌細胞內(nèi)合成，是心肌梗死的5項指標之一，其體外穩(wěn)定性強，是臨床上診斷STEMI患者多支血管病變的獨立危險因素。CK-MB具有較高的特異性和靈敏度，是臨床應(yīng)用最為廣泛的心肌標志物。本研究結(jié)果顯示，急救后，兩組的NT-proBNP和CK-MB水平均較同組急救前顯著降低(P值均<0.05)，且觀察組均顯著低于對照組(P值均<0.05)。這提示急診護士開展心電圖針對性知識技能培訓后，護理人員對心電圖相關(guān)理論和實踐知識的掌握能力顯著提高，能夠及早對患者進行介入治療或溶栓治療，從而有效降低STEMI患者的心肌損傷標志物水平。

綜上所述，急診護士開展心電圖針對性知識技能培訓，能夠降低STEMI患者的心肌損傷標志物水平和主要不良心血管事件發(fā)生率，且有效縮短急救時間。