孫法同 賈代良， 王海濱 高肇篷 趙 鍵 呂 琳△

(1濟寧醫(yī)學院臨床醫(yī)學院，濟寧 272013;2濟寧醫(yī)學院附屬醫(yī)院，濟寧 272029)

三踝骨折是臨床上常見的關節(jié)內(nèi)骨折之一，累及內(nèi)踝、外踝、后踝，是踝關節(jié)骨折中最嚴重類型，約占7%[1]，也稱Cotton骨折。骨折通常由強大的外部旋轉(zhuǎn)力導致，常伴踝關節(jié)脫位、半脫位以及周圍韌帶的損傷。如果早期治療不當，可能會導致患者出現(xiàn)創(chuàng)傷后關節(jié)炎、踝關節(jié)活動受限及慢性踝關節(jié)疼痛等并發(fā)癥。嚴重情況可需要行踝關節(jié)融合術治療，這將導致關節(jié)功能喪失，甚至影響患者的日常活動。目前，對于后踝與外踝骨折的治療，趨向于選擇俯臥位后外側(cè)入路，因為這種方式可達到兩者兼顧。但是，對于內(nèi)踝骨折，選擇俯臥位會對手術操作帶來相應的不便。本文以我院創(chuàng)傷骨科2015年1月至2020年1月收治的32例三踝骨折患者為研究對象，采用漂浮體位下后外側(cè)聯(lián)合前內(nèi)側(cè)入路進行治療，后期療效滿意。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者32例，男19例，女13例，年齡14～75歲，平均39.8歲；左踝骨折10例，右踝骨折22例。受傷原因：交通傷5例，摔傷18例，扭傷7例，砸傷1例，墜落傷1例。根據(jù)Lauge-Hansen分型，旋后外旋23例，旋前外旋6例，旋前外展3例，所有骨折均為新鮮閉合性骨折?；颊呷朐汉?～8 d(平均5.4 d)行手術治療。排除標準：1)開放性骨折、陳舊性骨折或后踝骨折不明顯；2)合并其他部位的骨折或多發(fā)外傷；3)pilon骨折或病理性骨折；4)存在影響后期骨折愈合的因素，如糖尿病、動脈粥樣硬化、吸煙等。

1.2 方法

1.2.1術前準備 術前常規(guī)行踝關節(jié)正側(cè)位X線，踝關節(jié)64排CT斷層掃描及三維CT重建，了解骨折移位情況，合理規(guī)劃手術入路及術中操作步驟。完善術前實驗室檢查，根據(jù)相關檢查結(jié)果評估患者狀況。術前予以患者消腫處理，待踝關節(jié)周圍皮膚腫脹消退或水皰干燥結(jié)痂后再行手術，以避免術后切口愈合不良。

1.2.2手術方法 采用連續(xù)腰硬膜外聯(lián)合麻醉或全身麻醉，患者取漂浮體位，氣囊止血帶置于患者大腿中上段?；紓?cè)肢體常規(guī)消毒鋪巾，先取健側(cè)臥位，患肢略內(nèi)旋，以便于手術后外側(cè)入路位置的充分暴露。于外踝后方與跟腱外側(cè)緣正中行縱行切口，分離皮下組織，注意保護小隱靜脈和腓腸神經(jīng)，依次切開，逐層分離進入，向后牽拉腓骨長短肌顯露外踝骨折端，骨折面間的軟組織、軟骨痂和血腫均用刮匙和生理鹽水沖洗清除。直視下復位骨折，先用1枚普通螺釘固定，再取腓骨遠端解剖鈦板，螺釘依次置于腓骨外側(cè)或后側(cè)進行固定，測試骨折斷端穩(wěn)定性。再將腓骨長短肌牽向前方，沿腓骨長短肌與拇長屈肌腱間隙分離進入，顯露后踝骨折，復位后踝，先用克氏針臨時固定，透視后若顯示骨折復位良好，再根據(jù)后踝骨折塊的大小，選擇支撐鋼板或空心螺釘進行固定。調(diào)整患者體位為平臥位，患肢略屈曲外旋，于內(nèi)踝部行弧形切口，銳性分離，注意保護大隱靜脈、隱神經(jīng)，顯露骨折斷端，復位骨折，復位鉗臨時固定，打入克氏針，C型臂X線透視機透視下若骨折復位好、克氏針位置可，則沿導針開口，擰入1～2枚空心釘，測試踝關節(jié)活動性及有無彈響。另外，注意探查三角韌帶有無損傷，若存在損傷，予以修復。同時，術中應根據(jù)Cotton試驗檢查下脛腓聯(lián)合的穩(wěn)定性，若下脛腓聯(lián)合分離，間隙較大，則應保持踝關節(jié)背伸，沿下脛腓聯(lián)合上方2～3cm經(jīng)腓骨向脛骨三皮質(zhì)打入1枚拉力螺釘，從而恢復下脛腓聯(lián)合正常的間隙，達到下脛腓關節(jié)的動力固定。

1.2.3術后處理 所有患者術后應用抗生素預防感染，低分子肝素預防深靜脈血栓，氟比洛芬酯鎮(zhèn)痛，患肢抬高，應用七葉皂苷鈉消腫。術后第2天復查X線，鼓勵患者足趾主動屈伸行康復功能鍛煉，促進下肢水腫消退。若踝關節(jié)穩(wěn)定性較差，術后應將踝關節(jié)置于功能位行石膏托固定4～6周。術后前3個月，每月復查1次踝關節(jié)正側(cè)位X線片，依據(jù)復查結(jié)果決定負重時間，謹防不合理負重導致關節(jié)面塌陷。術后3個月拆除下脛腓聯(lián)合的固定螺釘。

1.3 隨訪及療效評價方法

出院后通過門診復查和電子通訊設備進行隨訪，所有患者骨折術后1、2、3、6個月及后期每3個月復查踝關節(jié)正側(cè)位X線片，觀察內(nèi)固定位置及骨折愈合情況。踝關節(jié)功能評價采用美國足踝外科協(xié)會(AOFAS)踝-后足評分標準，包括：疼痛程度(40分)；功能和自主活動、支撐情況(10分)；最大步行距離(街區(qū)數(shù))(5分)；地面步行(5分)；反常步態(tài)(8分)；前后活動(屈曲、伸展)(8分)；后足活動(內(nèi)翻、外翻)(6分)；踝-后足穩(wěn)定性(前后，內(nèi)翻-外翻)(8分)；足部對線(10分)。評價結(jié)果分為優(yōu)(90～100分)、良(75～89分)、可(50～74分)、差(<50分)。

2 結(jié)果

32例患者均順利完成手術，手術時間為56～110min，平均為81.8min，隨訪12～22個月，平均16.3個月。所有患者均達到骨性愈合，手術切口皮膚無感染壞死，均為Ⅰ期愈合，無下肢深靜脈血栓形成，術中及術后未發(fā)生神經(jīng)及血管損傷，X線示內(nèi)固定位置良好，無鋼板螺釘松動或斷裂(圖1)。根據(jù)美國足踝外科協(xié)會(AOFAS)踝-后足評分標準評定，優(yōu)18例，良11例，可3例，優(yōu)良率為90.6%。

注：a-b術前三維CT重建(圖中箭頭為骨折斷端)；c-d術后X線正側(cè)位片，可見骨折端對位對線可，內(nèi)固定物位置良好

3 討論

踝關節(jié)骨折的手術治療多采用仰臥位下內(nèi)外側(cè)切口聯(lián)合的方式進行復位與固定，但對于三踝骨折，此種方式無法充分暴露后踝骨折塊，對于術中骨折嚴重程度的合理評估以及內(nèi)固定的置入都會帶來一定的限制，從而加大術者操作難度。若術中進行體位的變換，則應重新進行消毒鋪單，這將延緩手術時間，加大手術感染的風險。俯臥位雖然對于外踝和后踝的暴露及復位固定較為容易，但處理內(nèi)踝仍比較困難。以上這兩種方式都不能有效地兼顧三個關節(jié)面的充分顯露及固定治療。設置患者為漂浮體位，可充分直觀地暴露三個關節(jié)面的骨折塊，便于復位和固定，同時，避免了進行二次消毒鋪單，便于術中調(diào)整相應體位，有效提高了手術效率，降低了術中感染的風險[2-3]。采用漂浮體位時，應先取健側(cè)臥位，患肢略內(nèi)旋，可充分顯露踝關節(jié)外側(cè)及后側(cè)，行后外側(cè)入路，可有效固定外踝和后踝；后轉(zhuǎn)換為平臥位，患肢略屈曲外旋，顯露內(nèi)踝，行前內(nèi)側(cè)入路，固定內(nèi)踝。

目前，許多研究證實累及后踝的踝部骨折預后不佳，但對于這些骨折的有效處理和固定指征仍存在爭議。傳統(tǒng)觀點認為，如果骨折塊小于關節(jié)內(nèi)受累面積的25%，且內(nèi)、外踝固定后關節(jié)穩(wěn)定，則不需要固定后踝骨折。當后踝骨折塊的大小累及脛骨遠端關節(jié)面的比例>25%或者關節(jié)面移位>2mm時為手術治療指征[4]。但這一觀點最近受到了質(zhì)疑，研究表明，即使是很小的后踝骨折塊對踝關節(jié)穩(wěn)定性也非常重要，而且手術固定的適應癥也在逐漸擴大[5]。Langenhuijsen等[6]認為，當后踝骨折塊累及關節(jié)面>10%時，有必要行內(nèi)固定治療，達到解剖復位，25%以下的骨折塊若沒有解剖復位則會對預后產(chǎn)生負面影響。Kang等[7]研究發(fā)現(xiàn)骨折塊累及關節(jié)面<25%時，采用空心螺釘固定對骨折愈合和維持踝關節(jié)對位有較好的效果。本組患者術前經(jīng)過CT或X線評估后踝骨折塊的大小及類型，所有患者后踝骨折塊均為偏后外的類型且累及關節(jié)面20%～35%，術中均通過后外側(cè)入路顯露后踝，采用空心螺釘由后向前進行固定，術后隨訪效果滿意，均未發(fā)生創(chuàng)傷性關節(jié)炎等并發(fā)癥。因此，我們認為，后踝是脛腓骨遠端的重要結(jié)構(gòu)，它通過下脛腓后韌帶(PITFL)和下橫韌帶為腓骨遠端提供骨性約束，并穩(wěn)定脛腓聯(lián)合[8]，骨折塊大小不應該是決定治療的唯一因素，在臨床上還應關注骨折塊是否移位以及下脛腓關節(jié)的穩(wěn)定性等因素。

踝關節(jié)后外側(cè)入路的皮膚切口在外踝后緣和跟腱邊緣之間，入路通過腓骨和拇長屈肌之間的間隙，將腓骨長肌向下牽拉即可顯露腓骨遠端。目前，大多數(shù)外科醫(yī)生傾向于采用PL入路固定單個后踝骨折，如果骨折位于后方，使用PL入路很容易進入骨折部位，可以直接檢查和復位后方骨折塊。直接的可視化檢查有助于明確關節(jié)是否有骨軟骨碎片、距骨軟骨損傷或嵌頓傷。通過此種暴露，外科醫(yī)生可以選擇用支撐鋼板補充后踝的固定，這也是承重關節(jié)的基本固定原則[9]。單斜后外側(cè)入路比其他入路更靠近腓骨，并發(fā)現(xiàn)由于切口較小，該入路有可能會降低腓腸神經(jīng)損傷的發(fā)生率[10]。但是，如果必須同時固定腓骨和內(nèi)踝，則PL入路不是首選入路。內(nèi)踝骨折患者俯臥位進行固定對外科醫(yī)生來說很不方便，可能會導致內(nèi)踝復位不良。此時，我們傾向?qū)⒒颊咧糜谄◇w位，按照外踝、后踝、內(nèi)踝的順序進行復位固定。

手術時首先采用后外側(cè)入路，進行腓骨固定，暫時用克氏針固定骨折，并在腓骨后外側(cè)應用3.5mm重建鋼板或1/3管狀鋼板以起到抗滑作用。術中應注意將鋼板遠端置于外踝尖上方2cm以上，避免因鋼板與腓骨肌腱摩擦而增加肌腱炎發(fā)生的風險。關于下脛腓聯(lián)合是否固定，可在術中行Cooton實驗進行檢查，若>3mm，此為固定的指征，可采用1枚3.5mm螺釘經(jīng)腓骨向脛骨固定三層皮質(zhì)[11]。后踝固定時，若骨折塊較小，可采用1～2枚3.5mm空心螺釘由后向前固定，術中由后向前打入螺釘時，不要選用過長的螺釘，避免損傷脛前動脈；若骨折塊較大，則選用橈骨遠端的T形鋼板或1/3的管狀鋼板進行支撐固定，有研究認為，后踝骨折從后向前用支撐鋼板和碎塊間螺釘進行固定在獲得良好療效方面發(fā)揮了重要作用[12]。最后采用前內(nèi)側(cè)入路顯露內(nèi)踝，切除中間骨膜，采用1～2枚3.5mm空心釘固定，操作時注意保護大隱靜脈、隱神經(jīng)，術中還應對三角韌帶的淺、深2層進行探查。有研究表明，若患者踝關節(jié)骨折合并三角韌帶損傷，早期修復三角韌帶可顯著增加韌帶的抗張力度及踝關節(jié)的穩(wěn)定性，有利于患者后期踝關節(jié)功能恢復，降低術后關節(jié)僵硬、關節(jié)疼痛等并發(fā)癥發(fā)生率[13]。本組患者無三角韌帶損傷，均按照外踝-后踝-內(nèi)踝的順序進行復位固定，術后患者隨訪12～22個月，影像學檢查均顯示內(nèi)固定無移動或斷裂的情況，均達到骨性愈合。

綜上所述，采用漂浮體位下后外側(cè)聯(lián)合前內(nèi)側(cè)入路治療三踝骨折患者效果顯著，便于更換術中體位，降低感染的風險，并能充分暴露三個關節(jié)面的骨折，固定效果好，有利于踝關節(jié)的解剖復位，值得在臨床治療中廣泛應用和推廣。

利益沖突：所有作者均申明不存在利益沖突。