于鑫 大連市口腔醫(yī)院 （遼寧 大連 116021）

內(nèi)容提要： 目的：評價牙科顯微鏡對上頜第一磨牙近中頰根第二根管（M B2）臨床檢出率的影響。方法：選取上頜第一磨牙根尖周炎或牙髓炎患者156例，分別在常規(guī)肉眼和牙科顯微鏡下進(jìn)行上頜第一磨牙M B2根管的探查，比較兩者檢出率的差異。結(jié)果：在肉眼和牙科顯微鏡下，MB2的檢出率分別為31.4%和77.6%，牙科顯微鏡檢出率高，兩者差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：牙科顯微鏡可顯著提高上頜第一磨牙MB2根管的臨床檢出率，其應(yīng)用對根管定位和探查具有重要臨床意義。

上頜第一磨牙因萌出較早，其牙體牙髓病及根尖周病的臨床發(fā)病率高，且其根管系統(tǒng)復(fù)雜，故臨床上根管治療的成功率較低。臨床研究表明，近中頰根第二根管（Second mesiobuccal canal，MB2）廣泛存在于上頜第一磨牙，在根管治療中遺漏該根管是造成上頜第一磨牙根管治療失敗的重要原因之一[1-4]。上頜第一磨牙位于牙弓后方，根管治療時視野差、髓室窄小且髓室底多呈窄凹形、口腔環(huán)境局限，MB2根管口的定位非常困難，因此，如何提高M(jìn) B2的檢出率以提高根管治療成功率，一直是臨床醫(yī)生關(guān)注的重點(diǎn)[5-7]。本研究將通過對比觀察評價牙科顯微鏡在上頜第一磨牙M B2根管臨床檢出中的作用，為臨床治療提供參考。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2018年12月～2020年7月于本院就診的上頜第一磨牙根尖周炎或牙髓炎患者156例?；颊吣挲gl7～73歲，平均40歲，其中男性75例、女性81例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）診斷為急、慢性根尖周炎或牙髓炎的需要初次根管治療病例；（2）患牙有保留價值；（3）患者無張口受限；（4）患者同意治療并簽署知情同意書，能配合治療。

1.2 方法

所有患牙的治療均由同一位高年資牙體牙髓科醫(yī)師完成。在進(jìn)行必要的局部麻醉和橡皮障隔離下，對所有患牙進(jìn)行以下治療：（1）術(shù)前分析X線片，在肉眼和常規(guī)照明條件下制備牙合面開髓洞形，用慢速球鉆去除覆蓋在近中頰根管口的牙本質(zhì)領(lǐng)，使髓室底無遮擋，保證器械可直線進(jìn)入近中頰、遠(yuǎn)中頰和腭側(cè)根管；（2）進(jìn)行拔髓、疏通近中頰、遠(yuǎn)中頰和腭側(cè)根管，用3%次氯酸鈉溶液沖洗根管，干燥，清晰術(shù)野；（3）肉眼下觀察：在近中頰根管口與腭側(cè)根管口的連線或近中部位使用DG16探針（Dentsply，瑞士）仔細(xì)探查。若近中頰根管口存在峽區(qū)，可在其中探查，必要時用球鉆或超聲器械將縮窄的峽區(qū)適當(dāng)加寬、加深后再探查。發(fā)現(xiàn)疑似MB2根管口時，用小號K銼（MANI，日本）捻發(fā)式旋轉(zhuǎn)深入根管內(nèi)，若能深入根管內(nèi)4mm或以上深度，則認(rèn)定為MB2根管并記錄；（4）牙科顯微鏡下觀察：將肉眼探查到的MB2根管在牙科顯微鏡（Global，美國）放大6～16倍視野下進(jìn)行確認(rèn)；將肉眼下無法探查到M B2根管、或雖已探查到M B2根管口但未能插入4mm或以上深度的患牙，在牙科顯微鏡下進(jìn)一步探查和疏通，方法同前，同樣將探查到的M B2根管進(jìn)行記錄。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

分別計算肉眼及牙科顯微鏡對上頜第一磨牙M B2根管的檢出率，采用SPSS19.0軟件對兩種方法的檢出率進(jìn)行統(tǒng)計分析，以評價牙科顯微鏡在上頜第一磨牙M B2根管臨床檢出中的作用。

2.結(jié)果

在肉眼下，MB2根管檢出49例，檢出率為31.4%；在牙科顯微鏡下，MB2根管檢出121例，檢出率為77.6%。見表1。牙科顯微鏡與肉眼相比，檢出率提高了46.2%。χ2檢驗(yàn)證實(shí)兩者檢出率的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=67.001，P＜0.05）。結(jié)果證明牙科顯微鏡的使用可以顯著提高上頜第一磨牙M B2根管的檢出率。見表2。

表1. 兩種方法MB2根管的檢出情況比較(n=156,n)

表2. 兩種方法MB2根管檢出率結(jié)果比較(n=156,n/%)

3.討論

上頜磨牙略向近中傾斜，牙冠頸部的近、遠(yuǎn)中徑縮窄，尤其是遠(yuǎn)中面向頸部收縮更加明顯。上頜第一磨牙有3個根，一般在每個牙根中有1個根管，頰側(cè)根管較細(xì)彎，腭側(cè)根管較粗直。從牙頸部的橫斷面可見3～4個根管口，頰側(cè)根管口相距較近，與腭側(cè)粗大根管口距離稍遠(yuǎn)，各根管口排列成頰舌長、近遠(yuǎn)中略短的三角形或斜方形。上頜第一磨牙的解剖變異主要在近中頰根，此根較扁，有時出現(xiàn)2個根管（MB和MB2），兩根管間有較多的不規(guī)則峽部和網(wǎng)狀交通支存在[8,9]。M B2根管細(xì)小、定位困難，如何提高M(jìn) B2的檢出率一直是上頜第一磨牙根管治療中的難點(diǎn)。

上頜第一磨牙的開髓洞形通常為鈍圓的三角形，位于中央窩內(nèi)，底邊位于頰側(cè)，近中邊在近中邊緣嵴內(nèi)側(cè)且與之平行，遠(yuǎn)中邊在斜嵴的近中側(cè)，與斜嵴平行。但是這種鈍圓的三角形冠部入口常不足以暴露MB2根管口[10]。MB2根管口通常位于MB根管口的舌側(cè)近中，所以可將圓三角形頂略向近中拉開呈斜梯形入口，以去除MB2根管口上方的遮擋，這種改進(jìn)的斜梯形入口可使器械更易于查找、發(fā)現(xiàn)M B2根管口。臨床上簡易、有效地定位MB2的方法為：在MB根管口和P根管口的連線上，由DB根管口向MB-P連線引一條垂線，兩線交點(diǎn)的近中部位即為MB2根管口的位置區(qū)域。

在以往的二十多年里，口腔醫(yī)學(xué)在操作技術(shù)、設(shè)備與材料方面突飛猛進(jìn)。牙體牙髓病學(xué)方面同樣也出現(xiàn)了眾多突破性進(jìn)展。例如，機(jī)用鎳鈦設(shè)備的廣泛應(yīng)用、超聲治療儀在根管治療中的使用、根尖定位儀的改進(jìn)和推廣、牙科顯微鏡的推廣應(yīng)用、生物相容性材料礦物三氧化物凝聚體（mineral trioxide aggregate，MTA）的出現(xiàn)、錐形束CT的使用等。其中，牙科顯微鏡的應(yīng)用是最為重要的進(jìn)步之一[11,12]。

以往，根管治療僅是憑醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)和手感完成的，只能借助X線片來判斷治療結(jié)果。這意味著根管治療在黑暗中摸索前行，因此治療結(jié)果的不確定性很大?，F(xiàn)今，眾多位于根管系統(tǒng)直線范圍內(nèi)的難題，甚至是根尖部分，都可以通過應(yīng)用牙科顯微鏡強(qiáng)大的放大和同軸照明系統(tǒng)更加便捷地解決。因此，牙科顯微鏡的出現(xiàn)并在根管治療過程中的廣泛應(yīng)用是牙髓病學(xué)的革命性突破[13-15]。根管治療的遠(yuǎn)期成功率也因此大大提高、遠(yuǎn)期效果變得更加可預(yù)期[16]。

牙科顯微鏡的應(yīng)用范圍極為廣泛，例如在顯微鏡下進(jìn)行的根管治療、牙體預(yù)備、技工操作、手術(shù)治療等多種操作[17]。如今，牙科顯微鏡已是精細(xì)根管治療和復(fù)雜根管治療操作過程中不可或缺的設(shè)備。根管治療過程中的每個步驟均可在顯微鏡下完成，包括制備和修整根管通路、精細(xì)清理和成形根管以及完善的三維根管充填。其強(qiáng)大的多級放大功能和良好的照明系統(tǒng)使醫(yī)生能夠更順利并清晰地觀察根管形態(tài)和結(jié)構(gòu)[18]，可使以往難以探查到的MB2根管口更容易被發(fā)現(xiàn)，并在其根管疏通過程中提供更好的視野，給術(shù)者呈現(xiàn)一個清晰可見的工作模式。同時也可減少憑臨床經(jīng)驗(yàn)和手感所致的醫(yī)源性損傷，提高根尖周病、牙髓病的治療成功率。如果我們比較十幾年前的研究結(jié)果，可以驚喜地發(fā)現(xiàn)，臨床上MB2的檢出率已經(jīng)有了大幅度的提升，究其原因并不是由于牙齒本身根管解剖的改變，而是因?yàn)閼?yīng)用牙科顯微鏡之后醫(yī)生視野的清晰度大大提升，進(jìn)而操作技能得到了顯著提高。

除了在治療方面的應(yīng)用外，牙科顯微鏡上附帶的照相、錄像裝置也是記錄和保存診治過程的良好工具，可以完善醫(yī)患溝通，方便回顧研究和教學(xué)，必要時具有法律意義，還可減少醫(yī)生因坐姿不良導(dǎo)致的重復(fù)性勞損。研究表明，牙科手術(shù)顯微鏡已廣泛應(yīng)用于常規(guī)根管治療的各個環(huán)節(jié)[19-21]，如定位隱蔽遺漏根管口、疏通細(xì)小和鈣化根管、去除根管內(nèi)阻塞物、處理根管臺階及根尖偏移、修補(bǔ)穿孔和制作根尖屏障等。

本研究先后使用肉眼和牙科顯微鏡探查上頜第一磨牙MB2根管。與肉眼相比，牙科顯微鏡下MB2的檢出率提高了46.2%。表明牙科顯微鏡可提高上頜第一磨牙MB2根管的臨床檢出率，可作為臨床上尋找MB2根管的有效方法，從而進(jìn)一步提高上頜第一磨牙根管治療的成功率。