趙金珍 林仁燦 陳少偉 王震 莆田涵江醫(yī)院麻醉科 （福建 莆田 351100）

內(nèi)容提要： 目的：分析研究超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯在胸腔鏡肺癌根治術(shù)中的應(yīng)用及鎮(zhèn)痛效果。方法：選擇2019年2月～2020年12月本院收治的胸腔鏡肺癌根治性手術(shù)患者共60例，根據(jù)手術(shù)麻醉方法分為兩組，對(duì)照組給予常規(guī)硬膜外阻滯麻醉復(fù)合全身麻醉，將超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯麻醉作用于實(shí)驗(yàn)組患者，對(duì)比觀察兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)的心率及MAP，比較手術(shù)時(shí)間及術(shù)中麻醉藥物使用量。結(jié)果：實(shí)驗(yàn)組患者手術(shù)半小時(shí)、術(shù)后即刻、術(shù)后1h的HR及MAP均優(yōu)于對(duì)照組患者，P＜0.05；實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)中丙泊酚、舒芬太尼及芬太尼用量均低于對(duì)照組，P＜0.05。結(jié)論：使用超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯對(duì)胸腔鏡肺癌根治性手術(shù)的麻醉及鎮(zhèn)痛效果更好，具有較高的應(yīng)用價(jià)值和推廣價(jià)值，適合在臨床進(jìn)行應(yīng)用和開(kāi)展。

胸椎旁神經(jīng)阻滯是目前臨床用于心胸外科手術(shù)的一個(gè)主要方法，在聯(lián)合使用全身麻醉后，此方法可以有效地將麻醉藥物的用量進(jìn)行減少，并且能夠降低患者手術(shù)過(guò)程當(dāng)中的應(yīng)激反應(yīng)，更好地維持患者的手術(shù)指標(biāo)，確保手術(shù)順利進(jìn)行[1]。且近年來(lái)隨著超聲技術(shù)的應(yīng)用日趨廣泛，超聲技術(shù)也取得了巨大的成就，使用更為安全[2]。為進(jìn)一步分析超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯在胸腔鏡肺癌根治術(shù)中的應(yīng)用及鎮(zhèn)痛效果，觀察超聲引導(dǎo)的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)進(jìn)行本次研究，報(bào)告如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2019年2月～2020年12月本院收治的胸腔鏡肺癌根治性手術(shù)患者共60例，根據(jù)手術(shù)麻醉方法分為兩組。對(duì)照組30例，其中男性18例，女性12例，年齡45～74歲，平均（58.64±5.62）歲；ASA分級(jí)中，Ⅰ級(jí)共18例，Ⅱ級(jí)12例；合并高血壓4例，合并冠心病2例，合并糖尿病3例。實(shí)驗(yàn)組30例，其中男性19例，女性11例，年齡43～76歲，平均（58.46±5.14）歲；ASA分級(jí)中，Ⅰ級(jí)共16例，Ⅱ級(jí)14例；合并高血壓6例，合并冠心病1例，合并糖尿病4例。兩組患者基線資料對(duì)比，P＞0.05，可比性良好。本研究均經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)開(kāi)展。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者均采用胸腔鏡肺癌根治性手術(shù)；（2）ASA為Ⅰ～Ⅱ級(jí)；（3）患者知情同意且自愿參與本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）凝血功能異常；（2）二次手術(shù)；（3）合并感染性疾病；（4）精神病史及精神病藥物濫用史；（5）藥物過(guò)敏史；（6）嚴(yán)重肝腎疾病及心肺疾??；（7）胸腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)胸手術(shù)。

1.2 方法

對(duì)照組患者采用常規(guī)硬膜外阻滯麻醉復(fù)合全身麻醉。患者進(jìn)行常規(guī)的生命體征的監(jiān)測(cè)，給予麻醉誘導(dǎo)，將雙腔支氣管導(dǎo)管經(jīng)口插入，調(diào)節(jié)參數(shù)，腦電雙頻指數(shù)控制在40～60，呼氣末CO2維持35～45mm Hg，間斷追加0.03～0.06m g/kg順苯磺酸阿曲庫(kù)銨，根據(jù)患者體重給予5m L（kg·h）液體術(shù)中補(bǔ)充，丙泊酚采用泵入，瑞芬太尼及七氟烷采用吸入，保持呼吸循環(huán)通暢。

實(shí)驗(yàn)組患者采用超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯，患者取仰臥位，給予麻醉誘導(dǎo)，在患者的手術(shù)部位周?chē)x取合適的胸椎旁間隙進(jìn)行神經(jīng)阻滯，隨后使用碘伏消毒，使用超聲高頻探頭，放置在手術(shù)側(cè)的目標(biāo)椎旁間隙的棘突外側(cè)，大概5～6cm的位置，對(duì)患者的肋骨及壁層胸膜及肋間隙位置進(jìn)行確認(rèn)，將探頭逐漸向脊柱方向移動(dòng)，對(duì)橫突位置進(jìn)行確認(rèn)，之后，將探頭的長(zhǎng)軸改變方便，與脊柱平行，對(duì)穿刺進(jìn)針點(diǎn)進(jìn)行調(diào)整確定，采用平面穿刺法，刺破患者的皮膚，在回抽無(wú)回血后，使用利多卡因進(jìn)行局部麻醉，隨后在超聲引導(dǎo)下，將針尖到達(dá)橫突的位置，退針的過(guò)程當(dāng)中，調(diào)整進(jìn)針的方向，進(jìn)入到椎旁間隙，回抽沒(méi)有回血后，注射羅哌卡因，如果見(jiàn)到胸膜移動(dòng)，那么示阻滯成功，觀察10m in后，確定麻醉平面，之后更改患者的體位為仰臥位。

兩組患者均給予全屏麻醉誘導(dǎo)方法，患者采用平臥位，使用咪達(dá)唑侖0.05m g/kg，丙泊酚1.0～2.0m g/kg，舒芬太尼0.4μg/kg及羅庫(kù)溴銨0.6～0.9mg/kg做麻醉誘導(dǎo)。術(shù)中麻醉維持采用丙泊酚4～6mg/kg/h，瑞芬太尼0.1～0.2μg/kg/m in泵注，在手術(shù)中間斷注射舒芬太尼維持鎮(zhèn)痛效果，間斷靜脈注射苯磺酸順式阿曲庫(kù)銨維持肌松效果。并注意給予保溫等。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察對(duì)比兩組患者手術(shù)中的血流動(dòng)力學(xué)，即麻醉前、手術(shù)半小時(shí)，手術(shù)后即刻、術(shù)后1h，手術(shù)后6h，測(cè)定兩組患者的心率及平均動(dòng)脈壓。

記錄兩組患者的手術(shù)時(shí)長(zhǎng)，并對(duì)比兩組患者術(shù)中麻醉藥物使用劑量，包括手術(shù)中丙泊酚、瑞芬太尼及舒芬太尼的使用量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2.結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)比較

實(shí)驗(yàn)組患者手術(shù)半小時(shí)、術(shù)后即刻、術(shù)后1h的HR及M AP均優(yōu)于對(duì)照組患者，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1和表2。

表1. 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)HR比較(次/m in)

表2. 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)MAP比較

2.2 兩組患者手術(shù)時(shí)長(zhǎng)和術(shù)中麻醉藥物使用比較

實(shí)驗(yàn)組患者手術(shù)時(shí)間與對(duì)照組患者無(wú)明顯差異，P＞0.05；實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)中丙泊酚、舒芬太尼及芬太尼用量均低于對(duì)照組，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表3。

表3. 兩組患者手術(shù)時(shí)間及術(shù)中麻醉藥物使用比較

3.討論

胸外科手術(shù)會(huì)涉及到肌肉和肋骨及胸膜等多個(gè)組織器官的損傷，且會(huì)促使交感神經(jīng)興奮，導(dǎo)致垂體-腎上腺素皮質(zhì)分泌增多，并引起血壓升高，心率加快，導(dǎo)致手術(shù)中機(jī)體持續(xù)處于應(yīng)激狀態(tài)，進(jìn)而可能會(huì)影響預(yù)后。因此合適的麻醉方法可以緩解患者的創(chuàng)傷和疼痛刺激[3]。

近年來(lái)隨著超聲技術(shù)的不斷發(fā)展和推廣，超聲技術(shù)取得了較好的效果，此方法利用超聲引導(dǎo)，進(jìn)行胸椎旁神經(jīng)阻滯，可以利用超聲圖像較為清晰地看到椎旁間隙周?chē)慕M織結(jié)構(gòu)，且可以降低肺癌根治性手術(shù)患者的并發(fā)癥。此方法能夠先測(cè)定神經(jīng)深度，隨后注射局麻藥物，觀察到麻醉藥物的擴(kuò)散情況。從本次研究結(jié)果也可以看出，實(shí)驗(yàn)組各項(xiàng)指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組，P＜0.05。說(shuō)明利用超聲引導(dǎo)胸椎旁神經(jīng)阻滯對(duì)胸腔鏡肺癌根治性手術(shù)患者可以穩(wěn)定術(shù)中生命體征，降低疼痛感，減少麻醉藥物使用量。

綜上所述，使用超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯對(duì)胸腔鏡肺癌根治性手術(shù)的麻醉及鎮(zhèn)痛效果更好，值得應(yīng)用。