闕開林 福建省紅炭山礦業(yè)有限責(zé)任公司龍巖礦區(qū)醫(yī)院 （福建 龍巖 364000）

內(nèi)容提要： 目的：分析急性壞疽性膽囊炎（AGC）合并穿孔MSCT征象的臨床特點(diǎn)。方法：選取2019年7月～2020年10月院內(nèi)收治的高度懷疑AGC合并穿孔的患者65例，分析病情初期及后期MSCT征象、血清hs-CRP、D-二聚體變化。結(jié)果：AGC合并穿孔65例均經(jīng)手術(shù)明確診斷，MSCT包含直接征象及間接征象，其中，直接征象以膽囊壁水腫、厚度增加，黏膜層呈線樣強(qiáng)化且不連續(xù)，均為100.00%，間接征象膽囊鄰近脂肪間隙密度過高，或可見條索狀影，肝實(shí)質(zhì)動脈期膽囊床呈現(xiàn)一過性強(qiáng)化，且具有肝囊腫；經(jīng)MSCT三維重建技術(shù)均獲得診斷，檢出65例，而MSCT平掃檢出63例，二者檢出率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.0313，P=0.1541）。結(jié)論：AGC合并穿孔MSCT征象的臨床表現(xiàn)多樣，分為直接征象或間接征象，對制定治療方案具有重要的臨床價值。

急性膽囊炎在臨床上并不少見，并發(fā)癥類型較多。急性壞疽性膽囊炎（AGC）是其中比較特殊的類型，其發(fā)病與膽囊結(jié)石嵌頓，導(dǎo)致膽汁無法順利排出，引起膽囊腔內(nèi)壓力異常上升，壓迫膽囊壁，引起囊壁發(fā)生缺血，甚至壞死，繼續(xù)發(fā)展，可導(dǎo)致腹腔囊腫或穿孔等并發(fā)癥。其中，AGC合并穿孔發(fā)病率約占5%～10%，病情進(jìn)展速度快，病情復(fù)雜多變，且并發(fā)癥諸多，很容易引起病情惡化，甚至死亡，威脅患者生命安全。AGC合并穿孔以中老年群體為高發(fā)人群[1]。CT等影像學(xué)檢查是比較常用的檢查措施，能夠反映病灶內(nèi)部、與鄰近組織關(guān)系。而螺旋CT（MSCT）相對于普通CT而言，具有更高的圖像質(zhì)量，更快的掃描速度[2]。本次研究以2019年7月～2020年10月院內(nèi)收治的AGC患者65例，分析病情初期及后期MSCT征象、血清hs-CRP、D-二聚體變化，分析MSCT檢查結(jié)果及病情變化。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

本次研究擇取2019年7月～2020年10月院內(nèi)收治的AGC合并穿孔患者65例；男41例（63.08%），女24例（36.92%），年齡60～81歲，平均（68.50±5.37）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）以腹痛為主訴就診；（2）意識清楚，無精神系統(tǒng)疾?。唬?）知情同意，自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）除AGC合并穿孔以外其他肝膽疾病患者；（2）藥物過敏。經(jīng)院內(nèi)倫理委員會批準(zhǔn)本次研究。

1.2 方法

所有患者均接受GE螺旋CT檢查；取仰臥位，囑咐患者屏住呼吸，掃描上限為膈肌，下限為盆腔，先行CT平掃，掃描參數(shù)設(shè)置如下，層厚、螺距、電流、電壓、重建層厚分別為3.5mm、1.375mm、240m A、120kV、1.25mm；患者在病情初次及后期均接受MSCT檢查，測量膽囊大小、膽囊壁厚度、膽汁情況以及與鄰近組織組織結(jié)構(gòu)等；由資深影像學(xué)醫(yī)師負(fù)責(zé)閱片；當(dāng)在檢查中發(fā)現(xiàn)膽囊周圍存在筋膜，或者氣體反應(yīng)性增厚，則需調(diào)整觀察窗位。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn)

（1）AGC合并穿孔患者臨床表現(xiàn)，按照以下統(tǒng)計(jì)，例數(shù)及占比，發(fā)病前食物油膩、飽餐，體型肥胖，無結(jié)石，膽囊+膽總管均有結(jié)石，合并胰腺炎，合并胃潰瘍，合并高血壓，合并糖尿病，肝功能異常，上腹部疼痛，全腹部疼痛，發(fā)熱，高燒+寒戰(zhàn)，黃疸，惡心嘔吐，可捫及膽囊腫大，腹肌緊張，反跳痛，移動性濁音；（2）MSCT三維重建及平掃診斷情況，以手術(shù)為準(zhǔn)，分析二者檢查率差異；（3）MSCT檢查征象，可分為膽囊表現(xiàn)（直接征象）、膽囊周圍情況（間接征象）：①直接征象：體積變大；囊壁水腫，且增厚；線樣強(qiáng)化黏膜層、不連續(xù)；囊壁彌漫低密度強(qiáng)化；囊壁模糊灶呈低中密度強(qiáng)化；囊壁不連續(xù)，強(qiáng)化缺失；囊壁間積氣、囊腔內(nèi)積氣；膽囊結(jié)石；頸部結(jié)石嵌頓；②間接征象：膽囊周圍脂肪密度過高，或可見條索狀影；周圍積液；周圍積氣；肝實(shí)質(zhì)動脈期膽囊床呈現(xiàn)一過性強(qiáng)化，且具有肝囊腫；右上腹肝緣存在包裹性積液；腹腔積液；腹膜炎；膽囊動脈狹窄/閉塞。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0軟件分析數(shù)據(jù)，以%表示計(jì)數(shù)資料，開展χ2檢驗(yàn)，P＜0.05提示數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 AGC合并穿孔患者臨床表現(xiàn)

AGC合并穿孔高度懷疑患者65例，均經(jīng)手術(shù)明確AGC合并穿孔診斷；發(fā)病前食物油膩者6例（9.23%），飽餐者3例（4.62%）；體型肥胖者60例（92.31%），合并胰腺炎者9例（13.85%），其中合并胃潰瘍者7例（10.77%）；合并心肺疾病者43例（66.15%），合并高血壓者42例（64.62%），糖尿病者16例（24.62%），肝腎功能異常11例（16.92%）；上腹部疼痛者43例（66.15%），全腹部疼痛者25例（38.46%），發(fā)熱者14例（21.54%），高燒+寒戰(zhàn)者28例（43.08%），黃疸33例（50.77%），惡心嘔吐者47例（72.31%），可捫及膽囊腫大者10例（15.38%），腹肌緊張著43例（66.15%），壓痛反跳痛者42例（64.62%），移動性濁音者10例（15.3%）。

2.2 MSCT三維重建及平掃診斷情況

AGC合并穿孔患者65例經(jīng)MSCT三維重建技術(shù)均獲得診斷，檢出65例（100.00%），CT平掃檢出63例（96.92%），二者檢出率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.0313，P=0.1541）。

2.3 MSCT檢查直接及間接征象分布

急性壞疽性膽囊炎合并穿孔65例包含直接征象及間接征象，其中，直接征象以膽囊壁水腫、厚度增加，黏膜層呈線樣強(qiáng)化且不連續(xù)，均為100.00%，間接征象中，膽囊周圍脂肪密度過高，或可見條索狀影，肝實(shí)質(zhì)動脈期膽囊床呈現(xiàn)一過性強(qiáng)化，且具有肝囊腫，詳見表1。

表1. MSCT檢查直接及間接征象分布

2.4 壞疽性膽囊炎圖片（見圖1）

圖1. 短剪頭標(biāo)識膽囊壁中斷；長箭頭標(biāo)識肝內(nèi)膽管積氣；星號標(biāo)識膽汁性腹膜炎

3.討論

膽囊穿孔通常發(fā)生于AGC發(fā)病后3d前后，其高發(fā)部位為膽囊底部及膽囊頸部，可能與這兩處血液循環(huán)較差有關(guān)。AGC合并穿孔后發(fā)生膈下感染、腹膜炎或肝膿腫風(fēng)險較高若膽囊穿孔屬于亞急性穿孔，其則外流膽汁受到鄰近器官或大網(wǎng)膜包裹，形成膿腫病灶，且同時可表現(xiàn)出腹膜炎[3]。

本次研究結(jié)果顯示，AGC合并穿孔中，體型肥胖率92.31%，且發(fā)病前食物油膩9.23%、飽餐4.62%；提示體型肥胖，食物油膩或進(jìn)餐過飽可能增加AGC合并穿孔發(fā)病風(fēng)險65例患者合并高血壓率64.62%、心肺疾病率66.15%、糖尿病率24.62%，提示存在基礎(chǔ)性疾病者發(fā)生AGC合并穿孔風(fēng)險較高，特別是高血壓及心肺疾病。但高血壓也是冠心病及糖尿病等疾病發(fā)生發(fā)展的危險因素。需要注意的是，AGC合并穿孔群體中，發(fā)熱率21.54%、高燒+寒戰(zhàn)者43.08%，黃疸率50.77%，提示，此類高發(fā)人群主要為中老年群體，基礎(chǔ)性疾病患病率較高，病情容易被其他疾病所掩蓋，故需引起足夠的重視。此類患者發(fā)病時，以上腹部及全腹部疼痛多見，均在35%以上，疼痛可逐漸加劇，且有腹肌緊張、腹部壓痛及反跳痛，達(dá)到60%以上，且有惡心嘔吐臨床表現(xiàn)，故建議發(fā)現(xiàn)上述癥狀時，考慮可能是急性膽囊炎，建議盡快就診，降低穿孔風(fēng)險[4]。

MSCT是近年來逐漸在臨床上應(yīng)用的影像學(xué)檢查措施之一，可平掃，且可在數(shù)據(jù)掃描后三維重建，進(jìn)而從多角度觀察掃描部位[5]。本次研究中，AGC合并穿孔患者膽囊變大其原因是囊壁水腫、炎性反應(yīng)或者膽囊頸部結(jié)石嵌頓，導(dǎo)致膽囊受到的張力升高，進(jìn)而不同程度的膨大，但也有縮小的可能性。而本次研究中AGC合并穿孔患者60%膽囊體積變大，可能與穿孔初期張力及膽汁的黏稠度均較高，而穿孔口徑小，膽囊被漏出的膽汁所包裹等方面有關(guān)。膽囊穿孔典型的臨床表現(xiàn)為膽囊壁不連續(xù)或發(fā)生缺損，且周圍有積液，部分膽囊壁中斷，且伴發(fā)膨出、漂浮情況，在CT中可顯現(xiàn)為，部分囊壁超出正常輪廓外[6]。

MSCT間接征象多見膽囊周圍積液，本組病例達(dá)到89.23%；而膽囊周圍積氣同樣可作為推測壞疽性膽囊或膽囊穿孔的依據(jù)，本組病例中，周圍積氣率3.08%。膽囊床靠近肝實(shí)質(zhì)在動脈期內(nèi)出現(xiàn)一過性的斑片狀強(qiáng)化現(xiàn)象，這是在MSCT圖像中將急性膽囊炎與慢性膽囊炎區(qū)分開的重要征象，而慢性膽囊炎并不具備上述征象。本次研究結(jié)果中，所有AGC合并穿孔患者均具有上述指征，炎癥明顯，且部分伴發(fā)肝膿腫。MSCT檢查發(fā)現(xiàn)，23.08%的AGC合并穿孔患者右上腹肝緣存在包裹性積液的情況，若隱匿性膽囊穿孔患者經(jīng)MSCT發(fā)現(xiàn)，圖像中上述征象越明顯，則提示穿孔的風(fēng)險越大。不僅如此，腹膜炎、膽囊鄰近筋膜存在炎性滲出情況，在MSCT征象中表現(xiàn)為膽囊周圍脂肪密度過高，或可見條索狀影，本組患者均可見上述征象，達(dá)到100.00%。本次研究結(jié)果中，78.46%的AGC合并穿孔患者出現(xiàn)膽囊動脈狹窄/閉塞請情況，這與膽囊血液灌注量下降、小動脈梗阻有關(guān)。

總之，AGC病情復(fù)雜，進(jìn)展迅速，臨床表現(xiàn)多樣，比如，腹痛，或有高血壓等基礎(chǔ)性疾病，合并穿孔，預(yù)后較差，經(jīng)MSCT檢查，圖像可分為直接征象、間接征象，其中前者最典型征象為膽囊水腫，體積變大，膽囊壁不連續(xù)或缺損，周圍或有積液、積氣，而膽囊床靠近肝實(shí)質(zhì)在動脈期內(nèi)出現(xiàn)一過性的斑片狀強(qiáng)化現(xiàn)象則是急性膽囊炎最典型的MSCT間接征象，此外，間接征象中還可見膽囊周圍脂肪密度過高，或可見條索狀影，膽囊動脈狹窄/閉塞情況，建議盡快就醫(yī)，及時予以治療，以挽救患者生命。