黃志鋒 許白葉 王清海 陳激文 梁世山 泉州市第一醫(yī)院 （福建 泉州 362000）

內(nèi)容提要： 目的：探討呼吸內(nèi)鏡在兒童肺不張中的臨床診治策略。方法：對福建醫(yī)科大學附屬泉州第一醫(yī)院兒科2018年1月～2019年12月收治的肺不張并且行內(nèi)鏡治療的患兒73例，進行回顧性分析。結果：73例肺不張患兒中發(fā)熱62例（84.9%），咳嗽69例（94.5%），氣促15例（20.5%），喘息11例（15.1%），胸痛3例（4.1%），肺部體征58例（79.1%）。73例肺不張患兒中病原體未檢出26例（35.6%），肺炎支原體20例（27.4%），肺炎鏈球菌3例（4.1%）等。73例肺不張患兒中左肺上葉7例（9.6%），左肺下葉7例（9.6%），右肺上葉25例（34.2%）等。73例肺不張患兒中內(nèi)鏡下改變：黏膜糜爛7例（9.6%），縱行皺襞7例（9.6%）黏膜蒼白12例（16.4%）等。73例肺不張患兒臨床治愈出院71例（97.3%），自動出院1例（1.4%），轉院1例（1.4%）。結論：本組病例1歲以內(nèi)患者居多，肺不張好發(fā)于右肺上葉。行呼吸內(nèi)鏡診療有利于盡早明確病因，及時通暢氣道，感染性疾病仍是肺不張最主要原因，對于咳嗽反復的學齡前兒童，氣道畸形和支氣管異物需提高警惕。

肺不張是各種原因?qū)е碌姆谓M織塌陷，影響肺部氣體交換，是兒童呼吸道疾病中的臨床危重癥，部分可出現(xiàn)病情極速進展，嚴重者可導致患兒死亡[1]。呼吸內(nèi)鏡診療兒童肺不張性疾病是一種快速、安全、有效的手段[2]。本文旨在總結本院行呼吸內(nèi)鏡診療的肺不張病例73例的臨床療效及轉歸探討呼吸內(nèi)鏡在兒童肺不張臨床診療中的作用。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

本院兒科2018年1月～2019年12月影像學確診肺不張并行呼吸內(nèi)鏡診療術的患兒73例。男41例（56.2%），女32例（43.8%）；年齡≤1歲29例（39.7%），1～3歲12例（16.4%），3～6歲18例（24.7%），≥6歲14例（19.2%）。

納入標準（1）符合諸福棠實用兒科學第8版中肺不張的診斷標準[1]。（2）符合兒科呼吸內(nèi)鏡診療指南2018版的操作適應證，排除禁忌證[2]。（3）影像學確診肺不張3d內(nèi)行呼吸內(nèi)鏡診療。（4）簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料收集。明確診斷肺不張并行呼吸內(nèi)鏡診療的73例患兒的臨床資料。

1.2.2 操作過程。按呼吸內(nèi)鏡操作常規(guī)，術前禁飲食，咪達唑侖鎮(zhèn)靜，奧利巴斯呼吸內(nèi)鏡，2%利多卡因邊麻邊進的方式，根據(jù)病情逐個肺段進行檢查及治療，留取標本送檢。

1.3 統(tǒng)計學分析

采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料采用 fish確切概率法表示。

2.結果

2.1 臨床資料

73例患兒中，常見癥狀有發(fā)熱、咳嗽、氣促、喘息、胸痛及肺部體征。見表1、表2。

表1. 患兒臨床資料

表2. 患兒臨床資料

2.2 實驗室檢查

所有患兒均行血常規(guī)、CRP、PCT、常規(guī)生化、凝血功能及病原學檢查。病原體未檢出21例（28.8%），肺炎支原體陽性（MP-PCR）20例（27.4%），肺炎鏈球菌3例（4.1%）沙眼衣原體2例（2.7%），流感嗜血桿菌2例（2.7%），卡他莫拉菌3例（4.1%），溶血葡萄球菌3例（4.1%），耐甲氧西林葡萄球菌2例（2.7%），呼吸道合胞病毒2例（2.7%），腺病毒2例（2.7%），結核1例（1.4%），毛霉菌1例（1.4%）。混合感染病例：其中肺炎支原體感染混合病毒感染5例（6.8%）肺炎支原體感染混合肺炎鏈球菌3例（4.1%），腺病毒混合流感嗜血桿菌感染2例（2.7%），肺炎鏈球菌混合鮑曼氏菌感染1例（1.4%）。

2.3 影像學檢查

所有患兒均行肺部CT檢查。并發(fā)癥：支氣管擴張2例（2.7%），肺空洞形成5例（6.8%），胸膜改變4例（5.4%），胸腔積液5例（6.8%），見表3。

表3. 影像學檢查

2.4 呼吸內(nèi)鏡檢查

73例患兒均可見鏡下改變，見表4。

表4. 呼吸內(nèi)鏡檢查

2.5 治療及轉歸

73例患兒臨床治愈出院71例（97.3%），自動出院1例，經(jīng)抗感染及呼吸內(nèi)鏡診療后肺部病灶進一步加劇而轉院1例，無死亡病例。

3.討論

本組病例中，1歲以下是兒童肺不張的高發(fā)人群，多發(fā)于右上肺，炎癥刺激下氣道黏膜易充血、水腫及分泌物增多，同時氣道軟骨環(huán)支撐力不足，易受壓塌陷，多種導致肺不張的發(fā)生[2]。若同時合并支氣管開口異常時，更易出現(xiàn)肺不張[3]。1～3歲患兒肺不張需要注意警惕異物阻塞，需詳細詢問病史，及時行呼吸內(nèi)鏡檢查。本組異物性肺不張遷延病例最長病史達2年余，經(jīng)抗感染后可暫時改善，最后經(jīng)呼吸內(nèi)鏡取出完整黑瓜子1枚。

病原學上分析，肺炎支原體感染是兒童肺不張最常見原因[4]。支氣管鏡下可見氣道黏膜充血腫脹，黏膜糜爛或縱行皺襞，淋巴濾泡增生，管腔內(nèi)可見黏液栓阻塞氣道開口。肺炎鏈球菌合并病毒和（或）細菌感染亦比較常見，重癥病例多有耐藥，臨床表現(xiàn)為呼吸窘迫綜合征，可有廣泛的黏膜糜爛、壞死，直接危及患兒的生命。

感染是導致肺不張的最主要因素[5]。本組病例中，1例因多重耐藥菌感染，經(jīng)外院頭孢曲松抗感染2周，仍反復高熱，經(jīng)氣管鏡灌洗，灌洗液經(jīng)病原宏基因檢測，明確多重耐藥菌，予調(diào)整抗生素方案治療，但氣道內(nèi)膜廣泛受累，后期仍形成支氣管擴張。肺不張?zhí)狄阂鞑粫?，抗微生物藥物在大量痰栓中不易達到有效抗菌濃度，臨床抗微生物治療療程延長，嚴重時可能誘導新的耐藥菌產(chǎn)生。未及時通暢氣道可出現(xiàn)支氣管擴張、肺空洞形成等并發(fā)癥，呼吸內(nèi)鏡治療對改善預后和減少患者經(jīng)濟負擔有積極的作用。

綜上所述，兒童肺不張時呼吸內(nèi)鏡治療起著極其重要的作用，氣管鏡在兒童呼吸領域，有廣闊的應用空間，是兒童肺部疾病救治中一種安全、有效、精準的武器。