李卅立 王超 劉輝 王曦 沈陽醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院腎內(nèi)科 （遼寧 沈陽 110000）

內(nèi)容提要： 目的：評價分析不同頻率血液透析濾過對維持性血液透析患者促紅細(xì)胞生成素療效的影響。方法：選擇本院2016年1月～2019年6月入院的200例維持性血液透析患者作為研究對象，基于抽簽法將研究對象隨機分成對照組與觀察組。結(jié)果：Hs-CRP、PTH兩項指標(biāo)在接受不同頻率血液透析后有差異，P＜0.05，Hb、Hct、Alb、EPO用量指標(biāo)未見差異，P＞0.05。結(jié)論：血液透析可有效改善Hb、Hct水平，可以肯定對促紅細(xì)胞生成素具有一定療效，但不同頻率血液透析在改善促紅細(xì)胞生成素水平上效果并不明顯。

隨著社會環(huán)境、人們生活習(xí)慣等變化，腎臟疾病患病率不斷上升，據(jù)統(tǒng)計，我國成人慢性腎病發(fā)生率達(dá)到12.5%左右。維持性血液透析是治療終末期腎病的有效手段，其延長了患者生命周期，但治療周期長，并發(fā)癥、心理壓力等嚴(yán)重影響了患者生活質(zhì)量。維持性血液透析患者發(fā)病后多出現(xiàn)腎性貧血，臨床研究發(fā)現(xiàn)腎性貧血主要發(fā)病因為EPO生成介質(zhì)腎小管周間質(zhì)細(xì)胞能力下降，導(dǎo)致骨髓紅系造血功能障礙，基于這一機制，治療主要以重組人體EPO為主，雖然重組人EPO已經(jīng)確認(rèn)是對慢性貧血患者的重要治療手段，但在臨床數(shù)據(jù)整理后發(fā)現(xiàn)患者群體中有5%～10%比例需要接受劑量較大的EPO，才可以有效的確保血紅蛋白（Hb）、紅細(xì)胞壓積（Hct）處于預(yù)期的靶目標(biāo)范圍，而這種情況也被稱為EPO低反應(yīng)性[1]。因此，通過反復(fù)臨床實踐發(fā)現(xiàn)，血液透析是保障充足EPO重組的關(guān)鍵，但就關(guān)于在治療時如何調(diào)整對應(yīng)頻率以達(dá)到最佳預(yù)期效果，還存在一定的爭議。為此，本次研究選擇200例患者作為研究對象，探究不同頻率血液透析對促紅細(xì)胞生成素的影響，以確定最佳透析頻率，糾正錯誤透析方法，以期能夠最大程度保障患者的治療效果以及安全性。具體探究如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

選擇本院2016年1月～2019年6月入院的200例維持性血液透析患者作為研究對象，基于抽簽法將研究對象隨機分成對照組與觀察組，對照組100例患者中有男性50例、女性50例，患者年齡58～73歲，平均（63.61±.35）歲，平均透析時間（62.53±12.34）個月，平均體重（57.84±10.25）kg；觀察組100例患者中有男性48例、女性52例，患者年齡60～75歲，平均（64.11±4.79）歲，平均透析時間（63.45±12.77）個月，平均體重（57.26±10.21）kg。兩組患者一般資料具有可比性，P＞0.05。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①維持性血液透析與粗紅細(xì)胞生成素重組超過168d患者；②患者年齡在18歲以上，未超過80歲；③符合《血液凈化手冊（臨床診療叢書）》中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；④經(jīng)彩色多普勒超聲、腎功能檢查等確診；⑤規(guī)律透析，透析時間≥3個月；⑥病情穩(wěn)定，未出現(xiàn)尿毒癥綜合征；⑦無臨床資料缺損情況；⑧患者簽署知情同意書，且通過本院倫理委員會批準(zhǔn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有出血病史或輸血病史、免疫系統(tǒng)疾病、血液系統(tǒng)疾病、合并其他類型貧血、重度營養(yǎng)不良患者；②治療前使用過其他促紅細(xì)胞生成素類藥物患者；③患者合并心、肝、腎等重要器官功能不全；④患者合并癌性疾?。虎莼颊吆喜?yán)重低血壓；⑥患者合并嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病；⑦患者合并活動性出血性疾病；⑧患者合并神經(jīng)系統(tǒng)疾?。虎峄颊吆喜⒕裥约膊?。

1.2 方法

所有研究對象均接受每周3次血液透析的常規(guī)治療，但對照組患者在常規(guī)透析頻率基礎(chǔ)上每月增加1次血液透析，觀察組患者在常規(guī)透析頻率基礎(chǔ)上每月增加2次血液透析[2]。

具體方法：初次注射促紅細(xì)胞生成素劑量為100～150IU·kg-1·周-1，分2～3次完成注射，注射采取皮下注射方式；或分7d完成10000IU促紅細(xì)胞生成素注射；注射后觀察患者Hb增長情況，當(dāng)增長速度處于10g/L～20g/L之間，單次注射劑量可增加25%，超過最高上限，需減少25%劑量，當(dāng)增長速度處于平穩(wěn)狀態(tài)，即Hb增加速度在10～20g間，無需進(jìn)行劑量調(diào)整[3]。在Hb在110～120g/L間的采取減量維持方案處理，Hb最多不得超過130g/L。在每周均需要對患者的EPO用量進(jìn)行記錄。

1.3 觀察指標(biāo)

血液透析后需對患者血紅蛋白（hemoglobin，Hb）、紅細(xì)胞比容（Red blood cell specific volume，Hct）、尿白蛋白（urine album in，Alb）、超敏C-反應(yīng)蛋白（High sensitive C-reactive protein，hs-CRP）、甲狀旁腺激素（Parathyroid Hormone，PTH）、人紅細(xì)胞生成素（Erythropoietin，EPO）用量多項指標(biāo)水平變化進(jìn)行記錄，抽取患者空腹血然后開始上述各項實驗室指標(biāo)檢查，基于公式：[Hb·體重]/EPO用量，計算出ERI[4]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

研究應(yīng)用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件整理和分析資料。正態(tài)分布資料以±s表示，組間比較應(yīng)用單因素方差檢驗；非正態(tài)分布資料以中位數(shù)（范圍）表示，組間比較應(yīng)用Mann-Whitney檢驗；分類變量以率表示，組間比較采用Pearsonχ2或Fisher精確檢驗。對ERI的相關(guān)指標(biāo)影響因素的分析采用Pearson相關(guān)分析。P＜0.05差異有統(tǒng)計學(xué)意義，統(tǒng)計學(xué)均采用雙側(cè)檢驗。

2.結(jié)果

統(tǒng)計結(jié)果顯示，兩組患者入組時，7項指標(biāo)均不存在差異，不具備統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；Hs-CRP、PTH兩項指標(biāo)在接受不同頻率血液透析后有差異，具備統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；Hb、Hct、Alb、EPO用量指標(biāo)未見差異，不具備統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。詳細(xì)數(shù)據(jù)見表1所示。

表1. 指標(biāo)對比結(jié)果(±s)

表1. 指標(biāo)對比結(jié)果(±s)

組別 例數(shù) Hb/(g/L) Hct/(%) Alb/(g/L) Hs-CRP/(m g/L) PTH/(pg/m L) EPO用量/(萬IU/周)ERI/(IU·dL/g·kg)入組時 168d后 入組時 168d后 入組時 168d后 入組時 168d后 入組時 168d后 入組時 168d后 入組時 168d后對照組 100 92.55±9.31 106.38±13.21 32.33±0.52 33.56±0.61 37.24±3.21 37.46±3.38 6.22±2.32 5.32±2.19 389.62±59.59 314.77±48.16 1.26±0.52 1.18±0.37 22.53±7.08 18.52±4.39觀察組 100 93.58±10.26 106.79±12.54 32.27±0.48 33.62±0.60 37.28±3.25 37.51±3.44 6.16±2.28 3.53±1.73 385.42±60.17 303.21±29.02 1.28±0.73 1.13±0.34 22.69±6.93 18.76±4.87 t 0.7146 0.2451 0.8479 0.7012 0.0876 0.1037 0.1845 6.4138 0.4960 2.0599 0.2231 0.9950 0.1615 0.3660 P 0.4757 0.8066 0.3975 0.4840 0.9303 0.9175 0.8538 0.000 0.6205 0.0411 0.8237 0.3209 0.8719 0.7147

通過分析后，提示ERI數(shù)值和Fer、K t/V之間呈現(xiàn)負(fù)相關(guān)聯(lián)系，和PTH、Hs-CRP之間呈現(xiàn)正相關(guān)聯(lián)系。詳細(xì)數(shù)據(jù)見表2所示。

3.討論

臨床中采用維持性血液透析治療的患者多為尿毒癥患者，維持性血液透析能夠?qū)⒒颊唧w內(nèi)淤積的毒素有效清除，從而對患者腎功能起到改善作用。腎性貧血為維持性血液透析常見高發(fā)并發(fā)癥，發(fā)病率最高可達(dá)100%[5]，對于收治接受維持性血液透析干預(yù)患者一般會給予大量的EPO以保持對病情的穩(wěn)定控制，但在臨床應(yīng)用實踐中依然難以將Hb嚴(yán)格的控制在正常范圍內(nèi)，同時對于EPO劑量的控制不當(dāng)也導(dǎo)致患者出現(xiàn)心肌梗死、休克等嚴(yán)重并發(fā)癥，產(chǎn)生了致死威脅?？梢源_定的是，EPO在臨床的使用面對不同個體時存在較大的差異，要保持機體的血紅蛋白指標(biāo)在正常范圍，對EPO劑量最大依賴程度可超過最低劑量30倍，數(shù)據(jù)調(diào)整的差異使得在應(yīng)用該藥物的時候要密切監(jiān)測患者提升變化，及時處理相關(guān)不良反應(yīng)。腎性貧血并發(fā)癥的出現(xiàn)除了和機體對EPO的分泌減少導(dǎo)致不足有關(guān)之外，和存在于體內(nèi)的細(xì)胞因子、炎癥因子、透析程度不充分等也有一定關(guān)聯(lián)。當(dāng)前，可由多種因素共同作用導(dǎo)致維持性血液透析患者出現(xiàn)的腎性貧血，具體原因如下：第一，分泌紅細(xì)胞生成素的量和反應(yīng)性降低；第二，骨髓造血微環(huán)境被尿毒素破環(huán)；第三，患者缺乏足夠營養(yǎng)；第四，紅細(xì)胞生成素減少導(dǎo)致紅血球壽命速斷。然而，很多患者在接受紅細(xì)胞生成素強化治療后其紅色素水平仍然難以達(dá)到理想效果，繼而極易導(dǎo)致紅細(xì)胞生成素療效降低，同時在應(yīng)用紅細(xì)胞生成素大劑量后可能導(dǎo)致心肌梗死、休克甚至死亡，所以積極探尋有效的臨床治療效果，對患者貧血癥狀予以改善則成為了人們關(guān)注的焦點內(nèi)容。本研究展開的原則機制在于對不同頻率的HDF透析方式下患者機體EPO療效所產(chǎn)生的差異性，數(shù)據(jù)的量化對比為治療方式調(diào)整提供可參考數(shù)據(jù)，據(jù)此來糾正MHD并發(fā)腎性貧血患者的針對性透析治療。

實施常規(guī)血液透析期間，纖維素衍生物屬于濾器膜的主要材料，該材料具有生物相容性差、膜孔徑小等特點，難以有效清除分子較大的炎癥細(xì)胞因子、大分子毒素。所以在實施常規(guī)血液透析的情況下往往難以降低透析過程中、大分子炎癥因子水平。針對上述問題，有效提升透析膜生物相容性能具有重要意義，不僅可有效降低維持性血液透析患者這些炎癥因子的表達(dá)和減少體內(nèi)中、大分子毒素含量，而且可促使血液灌流等其他血液凈化技術(shù)提升維持性血液透析患者紅細(xì)胞生成素水平。目前臨床治療中主張重組促紅細(xì)胞生成素，為骨髓造血提供充足支持，但由于消耗人體大量的Hb以及Hct，如兩項指標(biāo)無法維持正常水平，治療中極易出現(xiàn)休克、心肌梗死，嚴(yán)重時直接危及患者生命[6,7]。但從現(xiàn)有研究成果來看，個體間骨髓造血中促紅細(xì)胞生成素消耗情況存在極大差異，若要實現(xiàn)Hb穩(wěn)定，還需考慮到炎癥因子變化情況、細(xì)胞因子變化情況、血液透析是否充分，因此，通過采取不同頻率血液透析方式，了解對促紅細(xì)胞生成素生成的影響，是最為直接糾正維持性血液透析頻率的方法[8-12]。

從本次研究結(jié)果來看，兩組患者入組時，7項指標(biāo)均不存在差異，不具備統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；Hs-CRP、PTH兩項指標(biāo)在接受不同頻率血液透析后有差異，具備統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；Hb、Hct、Alb、EPO用量指標(biāo)未見差異，不具備統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）[8]。在對患者資料進(jìn)一步分析中可知其ERI數(shù)值和PTH、Hs-CRP之間保持正相關(guān)聯(lián)系，這說明了微炎癥、大分子毒素在EPO抵抗過程中發(fā)揮重要作用，因此在采取治療方案的時候可考慮通過常規(guī)HD聯(lián)合HDF方式，來清除患者機體大中分子，改善機體微炎癥，達(dá)到提升對EPO的療效作用。

綜上所述，血液透析可有效改善Hb、Hct水平，可以肯定對促紅細(xì)胞生成素具有一定療效，但不同頻率血液透析在改善促紅細(xì)胞生成素水平上效果并不明顯，若想糾正患者血液透析頻率，建議根據(jù)患者實際情況在常規(guī)透析基礎(chǔ)上每月增加1～2次透析。