趙夢(mèng)璐,王愛(ài)敏,趙迪,梁鳳

(青島大學(xué)護(hù)理學(xué)院,山東 青島 266071)

由于肢體殘疾和回歸社會(huì)障礙，許多腦卒中病人在患病后被迫離開(kāi)工作，或者在工作中面臨嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)[1]。重返工作是指病人由于傷病離開(kāi)工作之后，重新回到工作崗位上繼續(xù)承擔(dān)相應(yīng)工作任務(wù)的行為。重返工作意味著病人不僅有能力維持身體功能和生活自理，還具備職業(yè)勞動(dòng)能力，承擔(dān)一定的社會(huì)責(zé)任[2]。而疾病后的肢體障礙、外在形象受損導(dǎo)致病人害怕受到社會(huì)群體的歧視，從而失去重返工作的信心，使腦卒中病人重返工作進(jìn)一步受阻。無(wú)法成功重返工作與許多負(fù)面的健康結(jié)局相關(guān)，如心臟病、抑郁、孤獨(dú)、應(yīng)對(duì)能力差甚至死亡，這會(huì)影響病人的生活質(zhì)量和自尊水平，同時(shí)病人勞動(dòng)力的喪失也會(huì)使社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重。因此，腦卒中后重返工作是一個(gè)極具價(jià)值的以病人為中心的重要目標(biāo)[3]。國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)僅對(duì)其現(xiàn)狀進(jìn)行綜述[4]，缺乏對(duì)重返工作影響因素系統(tǒng)的總結(jié)與歸納。針對(duì)這一現(xiàn)狀，本研究對(duì)國(guó)內(nèi)外有關(guān)腦卒中病人重返工作影響因素的研究進(jìn)行Meta分析，以期為促進(jìn)腦卒中病人重返工作及回歸社會(huì)提供循證依據(jù)，同時(shí)為我國(guó)康復(fù)護(hù)理實(shí)踐和研究提供一個(gè)新的視角。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

在The Cochrane Library、PubMed、EMbase、Web of Science以及中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)(WanFang Data)、維普(VIP)等中英文數(shù)據(jù)庫(kù)中檢索腦卒中病人重返工作影響因素的研究。英文檢索詞包括stroke、cerebrovascular accident、brain ischemia、transient ischemic attack、return to work、work resumption、employment、factor等。中文檢索詞包括腦卒中、腦梗死、腦出血、缺血性腦卒中、出血性腦卒中、中風(fēng)、重返工作、影響因素等。檢索時(shí)限為建庫(kù)至2020年5月。在已確定文章的參考文獻(xiàn)中追溯，作為輔助檢索。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究類型為隊(duì)列研究、病例對(duì)照研究；②研究對(duì)象為非急性期腦卒中病人，年齡≥18歲；③研究?jī)?nèi)容為探討腦卒中病人重返工作的影響因素。排除標(biāo)準(zhǔn)：①數(shù)據(jù)與本研究不相關(guān)或者無(wú)法獲取完整數(shù)據(jù)；②非中英文文獻(xiàn)；③無(wú)法獲取全文。

1.3 文獻(xiàn)篩選和資料提取

由兩名研究人員獨(dú)立篩選文獻(xiàn)、充分提取資料、記錄關(guān)鍵數(shù)據(jù)并進(jìn)行核對(duì)，閱讀題目和摘要后，排除明顯不相關(guān)的文獻(xiàn)，根據(jù)全文確定最終納入的文獻(xiàn)，若有分歧兩人協(xié)商解決或者由第3位研究人員進(jìn)行評(píng)判。提取的資料主要包括文題、第一作者、發(fā)表時(shí)間、發(fā)表國(guó)家、研究類型、樣本量、納入的影響因素、結(jié)局指標(biāo)及結(jié)果測(cè)量、偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)的主要因素等。

1.4 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

由兩名研究人員采用紐卡斯?fàn)?渥太華文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)量表獨(dú)立對(duì)納入研究進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)內(nèi)容包括研究對(duì)象選擇(4分)、組間可比性(2分)和結(jié)果評(píng)價(jià)(3分)3個(gè)部分，總分為9分，≥7分認(rèn)為文獻(xiàn)質(zhì)量較高，4～6分認(rèn)為文獻(xiàn)質(zhì)量中等，<4分認(rèn)為文獻(xiàn)質(zhì)量較低。如有分歧，則進(jìn)行協(xié)商或者咨詢第3位研究者解決。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用RevMan 5.3軟件對(duì)納入研究的數(shù)據(jù)進(jìn)行 Meta分析，分類變量數(shù)據(jù)采用比值比(OR)及95%可信區(qū)間(CI)作為合并效應(yīng)量指標(biāo)，連續(xù)性變量使用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差(MD)及95%CI作為效應(yīng)量指標(biāo)，無(wú)法合并的數(shù)據(jù)則只進(jìn)行描述性分析[5]。異質(zhì)性采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行分析，若P>0.05、I2<50%，說(shuō)明研究之間的異質(zhì)性可以接受，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；若P≤0.05、I2≥50%，說(shuō)明研究之間存在較大異質(zhì)性，選用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，或采用敏感性分析，尋找異質(zhì)性來(lái)源，排除具有明顯異質(zhì)性的研究后，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。Meta分析以P<0.05為差異有顯著性。

2 結(jié) 果

2.1 文獻(xiàn)檢索

檢索中英文數(shù)據(jù)庫(kù)后共獲得相關(guān)文獻(xiàn)597篇(其中中文78篇，英文519篇)，剔除重復(fù)文獻(xiàn)后剩余523篇；閱讀標(biāo)題與摘要之后，剔除不符合納入排除標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)477篇，剩余46篇文獻(xiàn)；進(jìn)一步閱讀全文后，排除34篇，最終納入文獻(xiàn)12篇[6-17]，均為英文文獻(xiàn)。所納入的文獻(xiàn)中11篇為前瞻性隊(duì)列研究[6-16]，1篇為病例對(duì)照研究[17]，合計(jì)樣本量5 227例。納入研究的基本特征見(jiàn)表1。

表1 納入研究基本特征

2.2 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

采用紐卡斯?fàn)?渥太華文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)量表對(duì)所納入的12篇文獻(xiàn)進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示得分≥7分的有6篇(50%)。見(jiàn)表2。

表2 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)(分)

2.3 Meta分析

本研究納入腦卒中病人重返工作的影響因素共9個(gè)，Meta分析結(jié)果見(jiàn)表3。

表3 腦卒中病人重返工作影響因素的Meta分析結(jié)果

2.3.1人口社會(huì)學(xué)因素 6項(xiàng)研究[6,11-13,16-17]報(bào)告了年齡與腦卒中病人重返工作的關(guān)系，各研究之間的異質(zhì)性較小(χ2=5.38，P=0.37，I2=7%)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，年齡是腦卒中病人重返工作的影響因素(OR=0.98，95%CI=0.97～0.99，P<0.01)。7項(xiàng)研究[8-13,16]報(bào)告了性別與腦卒中病人重返工作的關(guān)系，各研究間存在異質(zhì)性(χ2=17.26，P=0.01，I2=65%)，經(jīng)敏感性分析，去掉TURI等[13]、WESTERLIND等[16]的研究后，各研究間的異質(zhì)性較小(χ2=8.00，P=0.09，I2=50%)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，性別是腦卒中病人重返工作的影響因素(OR=1.45，95%CI=1.20～1.75，P<0.01)。4項(xiàng)研究[7-9,17]報(bào)告了受教育水平與腦卒中病人重返工作的關(guān)系，各研究間存在異質(zhì)性(χ2=6.12，P=0.11，I2=51%)，經(jīng)敏感性分析，去掉WONG等[17]的研究后，各研究異質(zhì)性較小(χ2=1.48，P=0.48，I2=0)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，受教育水平是腦卒中病人重返工作的影響因素(OR=1.56，95%CI=1.27～1.93，P<0.01)。

2.3.2身體因素 有5項(xiàng)研究[6,14-17]報(bào)告了認(rèn)知與腦卒中病人重返工作的關(guān)系，各研究間存在異質(zhì)性(χ2=494.75，P<0.01，I2=99%)，經(jīng)敏感性分析，去掉KEMP等[14]、PATTEN等[15]的研究后，各研究之間異質(zhì)性較小(χ2=3.14，P=0.21，I2=36%)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，認(rèn)知狀況是腦卒中病人重返工作的影響因素(OR=0.61，95%CI=0.48～0.78，P<0.01)。2項(xiàng)研究[15-16]報(bào)告了神經(jīng)功能缺損評(píng)分(NIHSS)與腦卒中病人重返工作的關(guān)系，研究間不存在異質(zhì)性(χ2=1.00，P=0.32，I2=0)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，NIHSS是腦卒中病人重返工作的影響因素(OR=0.87，95%CI=0.77～0.98，P=0.03)。2項(xiàng)研究[9,12]報(bào)告了日常生活能力(ADL)與腦卒中病人重返工作的關(guān)系，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，ADL是腦卒中病人重返工作的影響因素(OR=5.27，95%CI=1.43～19.38，P=0.01)。3項(xiàng)研究[6,13-14]報(bào)告了抑郁與腦卒中病人重返工作的關(guān)系，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR=0.70，95%CI=0.09～5.39，P=0.73)。2項(xiàng)研究[12,17]報(bào)告了上肢功能與腦卒中病人重返工作的關(guān)系，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR=1.95，95%CI=0.46～8.22，P=0.36)。

2.3.3職業(yè)類型 2項(xiàng)研究[9,15]報(bào)告了職業(yè)類型與腦卒中病人重返工作的關(guān)系，各研究之間不存在異質(zhì)性(χ2=0，P=0.92，I2=0)，故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，職業(yè)類型是腦卒中病人重返工作的影響因素(OR=2.06，95%CI=1.81～2.34)，P<0.01)。

3 討 論

3.1 本研究方法學(xué)質(zhì)量特點(diǎn)

本次納入的12項(xiàng)研究均符合質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，但研究質(zhì)量仍有待進(jìn)一步提高。12項(xiàng)研究中有6項(xiàng)研究質(zhì)量評(píng)為高等，所有研究的結(jié)果數(shù)據(jù)報(bào)道完全。今后的相關(guān)研究可在組間可比性和結(jié)果評(píng)價(jià)的盲法方面進(jìn)一步改進(jìn)，以提高研究的質(zhì)量水平。

3.2 影響腦卒中病人重返工作的人口社會(huì)學(xué)因素

人口社會(huì)學(xué)因素包括年齡、性別和受教育水平。年輕的病人更有可能重返工作，這與臨近退休年齡的腦卒中病人重返工作意愿較弱有關(guān)[18]。年老的腦卒中病人大多存在糖尿病、心血管疾病等多病共存，生理、心理、社會(huì)功能水平低，家庭社會(huì)角色削弱，生存質(zhì)量低下等問(wèn)題，不具備接納支持其重新回到工作崗位的適應(yīng)性調(diào)整的能力，因此常擱置工作問(wèn)題，專注于個(gè)人的功能康復(fù)。

腦卒中后重返工作的性別差異可能與家庭角色不同有關(guān)，大多數(shù)中青年男性是家庭的重要經(jīng)濟(jì)來(lái)源，男性病人傾向于工作以維持家庭的生計(jì)。PALSTAM等[10]提出，職業(yè)性別隔離是導(dǎo)致患病后重返工作性別差異的重要原因，典型女性占主導(dǎo)地位的職業(yè)與典型男性占主導(dǎo)地位的職業(yè)相比，工作調(diào)整的靈活性和可能性較低，增加了女性腦卒中后重返工作的難度。因此，職業(yè)康復(fù)或政策制定計(jì)劃應(yīng)更加關(guān)注女性腦卒中病人的職業(yè)角色和職業(yè)期望。

另一個(gè)重要的人口社會(huì)學(xué)因素是受教育水平，可能與不同受教育水平對(duì)應(yīng)的工作類型相差甚遠(yuǎn)有關(guān)，文化程度較高的病人多從事腦力勞動(dòng)為主的工作，在如今的知識(shí)經(jīng)濟(jì)時(shí)代，腦力勞動(dòng)者是創(chuàng)造社會(huì)價(jià)值的主體，不可替代性強(qiáng)的特點(diǎn)是促進(jìn)病人重返工作的重要原因。WIEMER等[19]的研究表明，在管理層職業(yè)和需要高等教育資格的腦力勞動(dòng)為主的職業(yè)中，重返工作率最高，而在涉及服務(wù)及銷售工作的職業(yè)中，重返工作率最低。另外，受教育水平高的病人重返工作的知識(shí)健全，可獲取的職業(yè)資源和社會(huì)資本更豐富，維持社會(huì)關(guān)系網(wǎng)絡(luò)的能力強(qiáng)，有助于病人重返工作。

3.3 影響腦卒中病人重返工作的身體狀況因素

腦卒中后輕度認(rèn)知障礙是腦卒中常見(jiàn)的并發(fā)癥，其常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)包括不能準(zhǔn)確時(shí)空定向、不能集中精神、容易遺忘、不能讀寫認(rèn)等，這增加了病人罹患嚴(yán)重疾病的風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致病人生存能力低下，影響病人的決策能力和社會(huì)參與能力，并且對(duì)病人的心理狀態(tài)產(chǎn)生不良影響，阻礙了病人腦卒中后重返工作[20]。更高級(jí)、復(fù)雜的針對(duì)病人認(rèn)知的康復(fù)有助于腦卒中病人回歸家庭和工作[21]。NIHSS是經(jīng)過(guò)充分驗(yàn)證并被廣泛應(yīng)用的評(píng)估腦卒中嚴(yán)重性的客觀指標(biāo)，經(jīng)常被用于評(píng)估腦卒中的預(yù)后情況，并能夠快捷有效地預(yù)測(cè)病人的自理能力。腦卒中后常伴有神經(jīng)缺損癥狀如偏癱，偏癱導(dǎo)致的肢體功能障礙可以直接影響病人工作能力，其嚴(yán)重程度會(huì)對(duì)病人重返工作產(chǎn)生影響。WANG等[22]研究指出，腦卒中后較高的NIHSS評(píng)分是病人成功重返工作的最可靠預(yù)測(cè)指標(biāo)。本研究結(jié)果也證實(shí)了這一點(diǎn)。因此，應(yīng)重視腦卒中病人的早期康復(fù)以及出院后的連續(xù)性康復(fù)訓(xùn)練，以職業(yè)康復(fù)目標(biāo)為導(dǎo)向，同時(shí)促進(jìn)病人精神認(rèn)知、心理狀態(tài)和家庭社會(huì)參與等方面的功能，使病人更好地轉(zhuǎn)入并適應(yīng)工作角色。

3.4 影響腦卒中病人重返工作的工作因素

相比體力勞動(dòng)工作者，腦力勞動(dòng)工作者在腦卒中后重返工作的可能性更大。腦卒中損傷病人的運(yùn)動(dòng)控制能力，使ADL受限，更大程度地影響體力勞動(dòng)工作者的從業(yè)能力，故腦力勞動(dòng)工作比體力勞動(dòng)工作的腦卒中病人更加容易實(shí)現(xiàn)再就業(yè)[23]。另一方面，隨著科技的進(jìn)步，以簡(jiǎn)單的重復(fù)性體力勞動(dòng)為主的工作逐漸被機(jī)器取代，可替代性強(qiáng)且勞動(dòng)保障和福利較少的職業(yè)特點(diǎn)也是阻礙病人重返工作的重要原因；而腦力勞動(dòng)工作被認(rèn)為不需要精細(xì)的運(yùn)動(dòng)控制能力[24]，患病后重新獲得較之前相同或近似的工作能力的難度較低。

3.5 影響腦卒中病人重返工作的其他因素

納入研究的其他影響因素包括生活質(zhì)量[6]、回歸社會(huì)生活指數(shù)[6]、社會(huì)支持[6,17]，因?yàn)閿?shù)據(jù)無(wú)法合并，這些因素未納入Meta分析。原始文獻(xiàn)指出，生活質(zhì)量和回歸社會(huì)生活指數(shù)與患病后重返工作呈正相關(guān)，提高其生活質(zhì)量有助于提升病人個(gè)人回歸正常社會(huì)生活的自信與決心[25]，對(duì)于腦卒中病人重返工作有積極影響。家人朋友的關(guān)心理解，減少病人在家庭生活上的后顧之憂，以及周圍利益相關(guān)者的支持、工作環(huán)境和政策的支撐等社會(huì)支持資源均有助于病人早日重返工作，繼續(xù)實(shí)現(xiàn)自身工作價(jià)值。

3.6 局限性與展望

本研究尚存在一定的局限性：①目前國(guó)內(nèi)缺乏關(guān)于腦卒中病人重返工作影響因素的研究，納入的均為英文文獻(xiàn)，可能影響結(jié)果的全面性；②部分影響因素指標(biāo)納入的文獻(xiàn)數(shù)量較少，樣本量較小，Meta分析結(jié)果需要進(jìn)一步驗(yàn)證。今后要著重開(kāi)展大樣本、高質(zhì)量的前瞻性隊(duì)列研究，全面評(píng)估腦卒中病人重返工作的影響因素，從而為開(kāi)展具有針對(duì)措施的干預(yù)性研究提供循證依據(jù)。此外，今后研究可以針對(duì)工作環(huán)境的穩(wěn)定、專業(yè)支持及衛(wèi)生醫(yī)療政策等外部因素進(jìn)行探討，制定完善的職業(yè)康復(fù)干預(yù)方案，促進(jìn)腦卒中病人的社會(huì)角色重建，使病人早日回歸工作崗位。