胡淑玲 尹張莉

江西省南昌仁愛(ài)婦產(chǎn)醫(yī)院婦產(chǎn)科，江西南昌 330025

異位妊娠作為受精卵在子宮腔外著床發(fā)育的異常妊娠過(guò)程，通常會(huì)因?yàn)槭芫褵o(wú)法正常生長(zhǎng)而導(dǎo)致破裂或流產(chǎn)，嚴(yán)重影響已婚婦女健康及生育質(zhì)量[1]。流行病學(xué)研究表明，異位妊娠占所有妊娠發(fā)生率的2%，其中輸卵管是異位妊娠最常見(jiàn)部位，所占比例為所有異位妊娠的95%[2]。腹腔鏡下輸卵管全切術(shù)具有止血迅速、效果顯著的優(yōu)勢(shì)，可降低術(shù)后異位妊娠復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，但對(duì)于有再次生育意向的患者有較大的影響[3]。而輸卵管開(kāi)窗取胚術(shù)可通過(guò)最大程度保留輸卵管，有著較好的再次宮內(nèi)妊娠率，但關(guān)于其術(shù)后復(fù)發(fā)情況卻不甚了解[4-5]?；诖?，本研究旨在探討輸卵管開(kāi)窗取胚術(shù)對(duì)異位妊娠的臨床效果及中遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)影響，以期對(duì)手術(shù)治療異位妊娠的選擇上提供臨床基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至12月南昌仁愛(ài)婦產(chǎn)醫(yī)院收治的60 例異位妊娠患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組（n=30）和對(duì)照組（n=30）。試驗(yàn)組患者，年齡21～32 歲，平均（26.78±2.08）歲；異位妊娠部位：輸卵管壺腹部23 例，輸卵管間質(zhì)部5 例，其他2例。對(duì)照組患者，年齡22～33 歲，平均（26.83±2.12）歲；異位妊娠部位：輸卵管壺腹部25 例，輸卵管間質(zhì)部3例，其它2 例。兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有患者及其家屬均知情同意。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①關(guān)于異位妊娠診斷符合《婦產(chǎn)科學(xué)》[6]描述且經(jīng)病理學(xué)及影像學(xué)證實(shí)；②年齡＞18 歲；③孕前月經(jīng)規(guī)律且存在生育意向。排除標(biāo)準(zhǔn)：①丈夫精液異常或既往存在異位妊娠手術(shù)史；②凝血功能障礙或存在嚴(yán)重心血管疾病；③免疫系統(tǒng)缺陷或伴有惡性腫瘤；④長(zhǎng)期規(guī)律隨訪脫落者。

1.2 方法

1.2.1 試驗(yàn)組（輸卵管開(kāi)窗取胚術(shù)） 患者取仰臥位，行全身麻醉，氣管插管，采用三孔法（于臍上1 cm、麥?zhǔn)宵c(diǎn)及左下腹作切口），建立氣腹，置入腹腔鏡進(jìn)行探查，將盆腔積血吸取干凈，使得盆腔粘連解除，在視野內(nèi)充分暴露輸卵管并將存在病灶輸卵管進(jìn)行分離，選擇輸卵管合適位置（破裂處或最突出位置）實(shí)施開(kāi)窗，采用電鉤將系膜沿著開(kāi)窗縱軸線位置切開(kāi)，以水加壓沖洗使得妊娠物脫落，將液態(tài)妊娠物通過(guò)吸引管吸出，固態(tài)妊娠物可采用分離鉗取出，最后縫合輸卵管肌層與漿膜層。

1.2.2 對(duì)照組（輸卵管全切術(shù)） 置入腹腔鏡操作與觀察組一致，于腹腔鏡下探查腹腔情況，吸凈腹腔中的積血，充分暴露術(shù)野，使得輸卵管組織游離，采用單極或雙極電凝處理輸卵管近宮角處，予雙極電凝固后對(duì)輸卵管進(jìn)行切斷。再次檢查患者腹腔內(nèi)是否有殘留，若出現(xiàn)異常（輸卵管粘連、彎曲、狹窄等），及時(shí)進(jìn)行對(duì)應(yīng)治療。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①比較兩組的圍手術(shù)期指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間。

②分別于手術(shù)前后使用超聲儀（日立EUB-6500，陰道探頭容積7.5 MHz）經(jīng)陰道探頭引導(dǎo)對(duì)患者卵巢基質(zhì)血流頻譜進(jìn)行測(cè)量，比較兩組患者的卵巢血流收縮期峰值速度（peak systolic velocity，PSV）、阻力指數(shù)（Resistance Index，RI）、搏動(dòng)指數(shù)（pulsatile index，PI）。

③兩組隨訪1年，統(tǒng)計(jì)術(shù)后3個(gè)月、6 個(gè)月及1年的再發(fā)異位妊娠率，并對(duì)比兩組1年內(nèi)的宮內(nèi)妊娠率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)的比較

試驗(yàn)組的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間短于對(duì)照組，試驗(yàn)組的術(shù)中出血量多于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)的比較（±s）

表1 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)的比較（±s）

組別 手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)中出血量（ml） 住院時(shí)間（d）試驗(yàn)組（n=30）對(duì)照組（n=30）t 值P 值29.36±5.14 35.17±4.24 4.776＜0.001 10.24±2.15 18.01±2.43 13.117 0.001 4.21±0.54 5.10±0.59 6.095 0.001

2.2 兩組患者卵巢血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的比較

術(shù)前，兩組的PSV、RI、PI 比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后，兩組的PSV 高于本組術(shù)前，且試驗(yàn)組的PSV 高于同期對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組的RI、PI 低于本組術(shù)前，且試驗(yàn)組的RI、PI低于同期對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者卵巢血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的比較（±s）

表2 兩組患者卵巢血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的比較（±s）

注 與本組術(shù)前比較，aP＜0.05

組別 PSV（cm/s）術(shù)前 術(shù)后RI術(shù)前 術(shù)后試驗(yàn)組（n=30）對(duì)照組（n=30）t 值P 值8.59±1.44 8.63±1.47 0.106 0.916 13.07±1.37a 11.85±1.40a 3.411 0.001 0.89±0.13 0.90±0.15 0.276 0.784 0.42±0.05a 0.46±0.07a 2.547 0.014 PI術(shù)前 術(shù)后2.19±0.20 2.21±0.19 0.397 0.693 1.15±0.15a 1.24±0.14a 2.402 0.020

2.3 兩組患者中遠(yuǎn)期隨訪情況的比較

兩組術(shù)后3、6 個(gè)月、1年再發(fā)異位妊娠率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；試驗(yàn)組1年內(nèi)宮內(nèi)妊娠率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者中遠(yuǎn)期隨訪情況的比較[n（%）]

3 討論

腹腔鏡下輸卵管全切術(shù)是治療輸卵管疾病的有效方式之一，但該術(shù)治療異位妊娠會(huì)對(duì)患者卵巢功能造成不良影響，不適用于有再生育要求的婦女[7-8]。而輸卵管開(kāi)窗取胚術(shù)可最大程度保留輸卵管及卵巢功能，在臨床治療上有著較好的應(yīng)用前景[9-10]。因此本研究探討異位妊娠患者行輸卵管開(kāi)窗取胚術(shù)及切除術(shù)對(duì)中遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)的影響，旨在為該疾病的治療提供幫助。

本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間短于對(duì)照組，試驗(yàn)組的術(shù)中出血量多于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示輸卵管開(kāi)窗取胚術(shù)對(duì)患者的損傷更小。腹腔鏡下手術(shù)可獲得較好的視野，有利于手術(shù)操作進(jìn)行，且對(duì)分離盆腔粘連效果良好；而輸卵管開(kāi)窗取胚術(shù)不需要結(jié)扎系膜，使得輸卵管系膜內(nèi)血管網(wǎng)完整保留下來(lái)，從而保持自然輸卵管系膜狀態(tài)，故術(shù)中出血量較低[11-12]。

試驗(yàn)組術(shù)后PSV 高于術(shù)前及對(duì)照組術(shù)后，RI、PI低于術(shù)前及對(duì)照組術(shù)后，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示輸卵管開(kāi)窗取胚術(shù)對(duì)卵巢血流動(dòng)力學(xué)的影響較小。輸卵管開(kāi)窗取胚術(shù)保留輸卵管系膜內(nèi)血管網(wǎng)，可減少對(duì)子宮動(dòng)脈卵巢支及輸卵管支血運(yùn)的影響，最大限度地保留了卵巢功能的完整性，在解決異位妊娠的同時(shí)不破壞輸卵管與卵巢間血供，使卵巢血流動(dòng)力學(xué)保持平穩(wěn)[13-14]。

兩組術(shù)后3 個(gè)月、6 個(gè)月、1年再發(fā)異位妊娠率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示輸卵管開(kāi)窗取胚術(shù)不會(huì)增加術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。而試驗(yàn)組1年內(nèi)宮內(nèi)妊娠率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示輸卵管開(kāi)窗取胚術(shù)有利于再次生育，其原因與保留輸卵管有關(guān)，孫恒等[15]人研究指出，保留輸卵管與術(shù)后排卵、卵巢功能有著緊密聯(lián)系，與本次研究結(jié)果存在類似之處。

綜上所述，相較輸卵管全切術(shù)，輸卵管開(kāi)窗取胚術(shù)治療異位妊娠患者，可減輕對(duì)卵巢血流動(dòng)力學(xué)的影響，提高宮內(nèi)妊娠率且不增加中遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，臨床應(yīng)當(dāng)關(guān)注。