王 樂 賀 玲 夏鳳梅

江西省九江市中醫(yī)醫(yī)院護(hù)理部，江西九江 332000

髖部骨折（股骨頸及股骨粗隆間骨折）是骨科常見病，老年人骨質(zhì)疏松癥較常見，導(dǎo)致髖部骨折發(fā)病率也在逐年升高。深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）是骨科術(shù)后常見并發(fā)癥，在深靜脈血液非正常凝結(jié)，堵塞靜脈血管，引起靜脈回流不通暢，遠(yuǎn)端靜脈壓力變高，肢體出現(xiàn)疼痛和腫脹，淺靜脈有擴(kuò)張情況。髖部骨折患者下肢DVT 形成概率高達(dá)50%～75%[1]，DVT 不及時(shí)處理，對(duì)患者生命安全和生活質(zhì)量造成嚴(yán)重?fù)p害。目前對(duì)骨科術(shù)后患者DVT 預(yù)防護(hù)理有一定研究，但關(guān)于骨折患者DVT 防控流程及規(guī)范化管理尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和定論[2]。因此在骨科圍手術(shù)期建立DVT 防控流程，進(jìn)行規(guī)范化管理，依賴于多學(xué)科合作、專業(yè)化人員全程管理[3]。特別是高齡髖部骨折患者大多數(shù)合并一種甚至數(shù)種內(nèi)科疾病，血栓形成風(fēng)險(xiǎn)較高[4]。圍手術(shù)期管理單靠骨科醫(yī)護(hù)人員努力是不夠的，還需要營養(yǎng)師、康復(fù)師、及手術(shù)護(hù)士多學(xué)科密切合作，共同調(diào)整優(yōu)化處理高齡髖部骨折患者圍手術(shù)期內(nèi)穩(wěn)態(tài)紊亂及器官功能障礙，降低DVT 的發(fā)生。本研究集合骨科護(hù)理人員、骨科醫(yī)師、營養(yǎng)師、康復(fù)師及手術(shù)護(hù)士各方專業(yè)技術(shù)力量，組成多學(xué)科血管通路管理小組，探討該護(hù)理方法預(yù)防高齡髖部骨折患者DVT 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年1月至2020年12月九江市中醫(yī)醫(yī)院收治的200 例高齡髖部骨折患者為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分成觀察組（100 例）和對(duì)照組（100例）。觀察組中，年齡71～95 歲，平均（81.57±7.69）歲；男32例，女68 例；股骨粗隆間骨折35 例，股骨頸骨折65 例。對(duì)照組中，年齡72～93 歲，平均（82.08±6.28）歲；男34例，女66 例；股骨粗隆間骨折37 例，股骨頸骨折63 例。兩組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過，所有患者及家屬知曉本研究且簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①應(yīng)用影像學(xué)檢查確診為髖部骨折；②沒有影響自主活動(dòng)其他疾病，或髖部骨折史及髖部骨質(zhì)病理性骨折；③年齡＞70 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他骨折或伴有臟器衰竭或大出血者； ②伴廢用綜合征者；③凝血功能障礙、免疫功能障礙及精神異常者，存在嚴(yán)重心、肝、腎等臟器衰竭者；④患者為髖部病理性骨折或伴有髖部骨折史。

1.2 方法

對(duì)照組采用常規(guī)骨折手術(shù)護(hù)理，包括術(shù)前評(píng)估、手術(shù)準(zhǔn)備、術(shù)后鎮(zhèn)痛、康復(fù)訓(xùn)練等[5]。護(hù)理時(shí)間為入院當(dāng)天至出院。

觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上實(shí)施多學(xué)科血管通路管理方法，具體措施如下。成立由骨科護(hù)理人員、骨科醫(yī)師、營養(yǎng)師、康復(fù)師及手術(shù)護(hù)士組成的多學(xué)科血管通路管理小組。由小組成員從各自專業(yè)角度對(duì)患者和家屬進(jìn)行防栓治栓知識(shí)宣教，增進(jìn)對(duì)DVT 危害的認(rèn)識(shí)，提升防范意識(shí)和技能。手術(shù)護(hù)理人員讓患者術(shù)中常規(guī)穿彈力襪；骨科醫(yī)師開展微創(chuàng)化手術(shù)，慎用促凝血藥物，適量擴(kuò)容；護(hù)理人員圍手術(shù)期病情許鼓勵(lì)患者盡早下床活動(dòng)；營養(yǎng)師早期對(duì)患者進(jìn)行飲食營養(yǎng)指導(dǎo)，以高纖維要素飲食為主；康復(fù)師為患者制定針對(duì)性的康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，并督促患者堅(jiān)持完成。護(hù)理時(shí)間為入院當(dāng)天至出院。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組的DVT 預(yù)防知識(shí)評(píng)分[6]、靜脈血栓發(fā)生情況[Human 征（+）、Nenhof 征（+）及DVT 發(fā)生率]及住院時(shí)間。

給兩組患者發(fā)放DVT 預(yù)防知識(shí)考核表，對(duì)兩組的答卷進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，判斷患者對(duì)DVT 預(yù)防知識(shí)的掌握情況。＞90 分為優(yōu)秀，60～90 分為良好，<60 分為不及格?？傮wCronbach′s α 系數(shù)為0.908，問卷信效度較好。護(hù)理后對(duì)兩組發(fā)放105 份調(diào)查問卷，每組回收100 份有效問卷，回收率為95.2%。及格率=（優(yōu)秀+良好）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

Human 征：患者仰臥，輕按壓膝關(guān)節(jié)并屈膝，踝關(guān)節(jié)急速背曲時(shí)出現(xiàn)腘窩部、腓腸肌疼痛為陽性。Nenhof 征：患者仰臥，按壓腓腸肌出現(xiàn)腓腸肌疼痛為陽性。

DVT 發(fā)生率： 深靜脈血栓臨床癥狀為肢體腫脹、疼痛等，觀察患者患者肢體末梢的血液循環(huán)、脈搏情況、皮膚顏色、溫度變化，詢問患者自我感覺癥狀，有無酸脹疼痛感覺，如有異常改變，及時(shí)診斷處理。記錄患者住院時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組DVT 預(yù)防知識(shí)評(píng)分的比較

觀察組的DVT 預(yù)防知識(shí)及格率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

表1 兩組DVT 預(yù)防知識(shí)評(píng)分的比較（例）

2.2 兩組DVT 發(fā)生率的比較

觀察組的DVT 發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0．05）（表2）。

表2 兩組DVT 發(fā)生率的比較（例）

2.3 兩組住院時(shí)間的比較

觀察組的住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0．05）（表3）。

表3 兩組住院時(shí)間的比較（d，±s）

表3 兩組住院時(shí)間的比較（d，±s）

組別 例數(shù) 住院時(shí)間（d）觀察組對(duì)照組t 值P 值100 100 13.05±1.38 16.49±1.12 5.362 0.000

3 討論

高齡髖部骨折患者多數(shù)合并一種甚至數(shù)種內(nèi)科疾病，血栓形成風(fēng)險(xiǎn)較高。高齡患者的免疫功能低下，且常合并內(nèi)科疾病，特別是髖部骨折后對(duì)應(yīng)激反應(yīng)更差。高齡患者骨折患者DVT 影響因素有血管內(nèi)壁出現(xiàn)損傷；血液凝聚性好；暴露出血液流速很慢、停滯或有漩渦。大多數(shù)高齡髖部骨折患者有血管內(nèi)皮損傷、血管壁深層膠原纖維及基底膜，伴有不同程度動(dòng)脈粥樣硬化，導(dǎo)致血栓的出現(xiàn)[7]。

目前對(duì)于DVT 預(yù)防護(hù)理方法有以下3 種。①監(jiān)測患者病情動(dòng)態(tài)：因?yàn)镈VT 發(fā)病不易被發(fā)現(xiàn)，護(hù)士詳細(xì)監(jiān)測并記錄患者血漿D－二聚體，按壓小腿肌肉詢問患者是否有壓痛、血栓常出現(xiàn)部位是否有壓痛、是否有Humans 征（直腿伸踝試驗(yàn)）陽性，觀察患者下肢皮膚顏色是否有明顯變化等[3]。同時(shí)用卷尺測量下肢周長并記錄數(shù)據(jù)，進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測，如發(fā)現(xiàn)DVT 相關(guān)癥狀或D－二聚體陽性報(bào)告醫(yī)生并及時(shí)開展治療[8]。②疼痛護(hù)理：使用非甾體類藥物提前進(jìn)行鎮(zhèn)痛，督促患者開展有效的雙下肢踝泵功能性鍛煉，促進(jìn)下肢靜脈血液回流，實(shí)現(xiàn)預(yù)防血栓發(fā)生的作用[9]。如使用常用鎮(zhèn)痛方法效果不好，可邀請(qǐng)麻醉師給患者在硬膜外進(jìn)行阻滯鎮(zhèn)痛，進(jìn)而促進(jìn)下肢血液流動(dòng)、實(shí)現(xiàn)靜脈排空，增加靜脈內(nèi)纖維蛋白溶解酶原活性，實(shí)現(xiàn)阻止血栓的形成[10]。③壓力治療：使用有加壓作用彈力襪和間歇性充氣泵治療，這兩種方法很好的預(yù)防術(shù)后DVT 發(fā)生[11]。應(yīng)用較多的是彈力襪，不僅能提高瓣膜功能，還有助于靜脈血流速度的提升，減少血液淤堵和滯留，可減少血栓的出現(xiàn)率。對(duì)于彈力襪不要在近端設(shè)置彈力圈，可以保證下肢血流正常回流。用間歇性充氣泵來治療要控制好加壓力度，不能影響下肢正常血流供應(yīng)，對(duì)于出現(xiàn)DVT 的患者不能使用該方法治療的。③恢復(fù)性功能鍛煉：護(hù)士每天在特定時(shí)間指導(dǎo)患者下肢恢復(fù)性訓(xùn)練，通過練習(xí)靜力收縮股四頭肌、鍛煉臀肌、進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)和擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)，每天運(yùn)動(dòng)4 次，1 h/次，患者堅(jiān)持鍛煉且完成以上指標(biāo)能很好預(yù)防DVT 的發(fā)生[12]。使用足底靜脈泵和開展持續(xù)被動(dòng)活動(dòng)都能起到預(yù)防DVT 的作用[13]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組的DVT 預(yù)防知識(shí)及格率高于對(duì)照組，DVT 發(fā)生率低于對(duì)照組，住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0．05）。本研究結(jié)果與國外研究[14-15]結(jié)果一致，多學(xué)科協(xié)作護(hù)理方式使老年髖部骨折患者快速恢復(fù)，提高護(hù)理滿意度，對(duì)疾病的知識(shí)有深刻的了解，住院時(shí)間縮短。在臨床治療中，護(hù)理人員加強(qiáng)學(xué)習(xí)提高對(duì)疾病的認(rèn)知，重視并促進(jìn)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作，可預(yù)測并評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)，依據(jù)患者的病情制定人性化預(yù)防護(hù)理措施，給患者提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)并幫助其快速恢復(fù)健康。采用多學(xué)科血管通路管理方法，骨科醫(yī)生和護(hù)士對(duì)患者的骨折做好相應(yīng)的治療和護(hù)理，營養(yǎng)師為患者術(shù)前和術(shù)后提供營養(yǎng)豐富且合理餐飲，康復(fù)師為患者制定有針對(duì)性康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，并督促患者堅(jiān)持完成。這個(gè)管理方法應(yīng)用讓患者從治療和護(hù)理全流程得到優(yōu)質(zhì)的照顧，利于病情恢復(fù)，減少DVT 的發(fā)生。

綜上所述，用多學(xué)科血管通路管理方法在高齡髖部骨折患者DVT 風(fēng)險(xiǎn)防范中，可預(yù)測并評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)，依據(jù)患者病情制定人性化預(yù)防護(hù)理措施，給患者提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)并幫助其快速恢復(fù)健康。