馮靜 黃紅玉 陳潔 戴毅敏 胡婭莉 周乙華 張昭萍

1 南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬南京鼓樓醫(yī)院婦產(chǎn)科 210008；2 南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬南京鼓樓醫(yī)院科研部210008；3 南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬南京鼓樓醫(yī)院感染科 210008

HBV 感染嚴(yán)重危害人類健康，母嬰傳播是HBV感染的主要傳播途徑。 在乙型肝炎疫苗和乙型肝炎免疫球蛋白 （HBIG） 使用前，HBsAg 陽性孕婦中，HBeAg 陽性者母嬰傳播率高達(dá)70%~90%，而HBeAg 陰性者傳播率僅 10%~30%[1]。對 HBsAg 陽性孕婦分娩的嬰兒出生后12 h 內(nèi)注射HBIG，并按0、1、6 月方案接種 3 針乙型肝炎疫苗，HBeAg 陽性者的母嬰傳播率降至5%~10%，而HBeAg 陰性者的子女幾乎無HBV 感染[2-3]。 既往研究認(rèn)為，胎兒暴露于HBeAg 后可對HBV 產(chǎn)生免疫耐受， 從而在暴露HBV 后無法清除病毒而導(dǎo)致慢性感染[4-5]，但亦有學(xué)者認(rèn)為母源性HBeAg 不導(dǎo)致新生兒免疫耐受[6-8]。由于HBeAg 能通過胎盤進(jìn)入胎兒，檢測臍血能反映母嬰HBeAg 情況。 本研究比較臍血HBeAg 陽性和陰性嬰兒接種乙型肝炎疫苗后抗體的應(yīng)答水平，探討母源性HBeAg 是否抑制嬰兒對HBV 的免疫應(yīng)答。

對象與方法

一、研究對象

將 2012 年 4 月至 2015 年 3 月在南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬南京鼓樓醫(yī)院分娩的265 例HBsAg 陽性母親及其單胎嬰兒納入作為研究對象。 根據(jù)母親HBeAg 是否陽性分為2 組，HBeAg 陽性母親及其嬰兒組（HBeAg 陽性組，124 例）[9]和 HBeAg 陰性母親及其嬰兒組（HBeAg 陰性組，141 例）[10]。 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）母親 HBsAg 陽性；（2）孕期未服用抗病毒藥物；（3） 單胎嬰兒；（4）HBeAg 陽性組臍血檢測 HBeAg陽性，HBeAg 陰性組臍血檢測HBeAg 陰性。 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）母親同時(shí)合并其他肝炎病毒感染、HIV 感染；（2）嬰兒出生體重＜2 500g；（3）嬰兒出生孕周＜37周；（4）嬰兒未按 0、1、6 接種乙型肝炎疫苗者；（5）7~12月齡隨訪時(shí)HBsAg 陽性或抗-HBc 陽性。

收集母親及其嬰兒的臨床資料， 包括嬰兒性別、出生孕周、出生體重、分娩方式、喂養(yǎng)方式、母親孕期HBV DNA 水平等。 所有嬰兒均在出生后12 h內(nèi)接種 100 U HBIG，并按 0、1、6 月接種 3 針乙型肝炎疫苗（10 μg 重組酵母疫苗）。兩組嬰兒在 7~12 月齡時(shí)隨訪乙型肝炎血清學(xué)標(biāo)志。 本研究通過南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn) （審批號：2012019），所有參與母親均簽署知情同意書，嬰兒知情同意書由其母親或其他監(jiān)護(hù)人代簽。

二、乙型肝炎血清學(xué)標(biāo)志檢測

采用微粒酶免疫測定試劑 （美國雅培公司）定量檢測孕婦外周血、分娩時(shí)臍血、嬰兒7~12 月齡外周血的乙型肝炎標(biāo)志物，包括HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe、抗-HBc。根據(jù)嬰兒 7~12 月齡時(shí)抗-HBs 高低，對乙型肝炎疫苗的免疫應(yīng)答分為無應(yīng)答（<10.0 mIU/mL）、弱應(yīng)答 （10.0~99.9 mIU/mL）、 正常應(yīng)答 （100.0~999.9 mIU/mL）、高度應(yīng)答（≥1 000.0 mIU/mL）[11]。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用 SPSS18.0 軟件包分析處理數(shù)據(jù)。 采用Kolmogorov-Smirnov 檢驗(yàn)對數(shù)據(jù)進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用表示， 組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)。 非正態(tài)分布的計(jì)量資料以M(QR)表示，組間比較采用Mann-Whitney U 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法。HBeAg 水平用 lg S/CO 表示，抗-HBs 水平用幾何平均濃度表示。 P<0.05 認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、一般情況

表 1 顯示，124 例臍血 HBeAg 陽性與 141 例臍血HBeAg 陰性嬰兒的性別、出生孕周、出生體重、分娩方式、Apgar 評分、喂養(yǎng)方式、隨訪月齡比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P 均＞0.05）。 臍血 HBeAg 陽性嬰兒母親孕期HBV DNA 水平顯著高于臍血HBeAg 陰性組，見表1。124 例臍血HBeAg 陽性嬰兒出生時(shí)臍血 HBeAg 中位水平為 1.39 （0.78, 2.04） lg S/CO，低于其母親外周血中的HBeAg 水平2.80 (1.93, 2.95)lg S/CO，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-8.569，P<0.01）。

表1 臍血HBeAg 陽性和陰性母嬰一般情況比較

二、 宮內(nèi)HBeAg 暴露和未暴露嬰兒抗-HBs 應(yīng)答水平

265 例嬰兒中，259 例隨訪時(shí)抗-HBs≥10 mIU/mL，總抗-HBs 陽性率為97.7%。 臍血HBeAg 陽性嬰兒抗-HBs 陽性率為 97.6%（121/124）， 臍血 HBeAg 陰性嬰兒抗-HBs 陽性率為97.9%（138/141），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.025，P＞0.05）。 臍血 HBeAg 陽性組嬰兒的抗-HBs 幾何平均濃度為351.70 mIU/mL， 高于HBeAg 陰性組嬰兒的 293.12 mIU/mL （Z=1.294，P＜0.05）。HBeAg 陽性組和陰性組嬰兒對乙型肝炎疫苗無應(yīng)答、弱應(yīng)答、正常應(yīng)答和高應(yīng)答的構(gòu)成比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.356，P＞0.05）；抗-HBs 水平的差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=0.655、1.613 和 1.700，高應(yīng)答抗-HBs 均≥1 000 mIU/mL，P 均＞0.05）。見表2。

表2 臍血HBeAg 陽性和陰性嬰兒不同抗-HBs 水平分布情況

三、 不同臍血HBeAg 暴露水平嬰兒的抗-HBs應(yīng)答水平

為觀察臍血不同HBeAg 水平對乙型肝炎疫苗的抗體應(yīng)答是否有影響，我們進(jìn)一步對124 例臍血HBeAg 陽性嬰兒的抗-HBs 水平進(jìn)行分析。 根據(jù)臍血中HBeAg 滴度中位數(shù)值(1.39 lg S/CO)，比較了臍血HBeAg 滴度≥1.39 lg S/CO 的嬰兒與臍血HBeAg滴度<1.39 lg S/CO 的嬰兒抗-HBs 水平， 在不同HBeAg 水平的嬰兒中，抗-HBs 水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.932，P＞0.05）。 見表 3。

表3 不同HBeAg 水平嬰兒的抗-HBs 水平分布比較

討 論

有學(xué)者在孕中期羊水及臍血中檢測到HBeAg[12-13]，提示HBeAg 自孕中期起即可通過胎盤進(jìn)入胎兒體內(nèi)。 既往研究發(fā)現(xiàn)，HBeAg 陽性母親臍血中HBeAg陽性率在90%左右[9,13-14]，表明HBeAg 胎盤通過率高。 盡管既往認(rèn)為母源性HBeAg 能引起胎兒對HBV的免疫耐受[4-5]，但本研究結(jié)果顯示，臍血HBeAg 陽性和陰性嬰兒接種乙型肝炎疫苗后，抗-HBs 應(yīng)答水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，證明臍血HBeAg 陽性嬰兒對乙型肝炎疫苗的應(yīng)答沒有受到抑制。 這說明宮內(nèi)暴露HBeAg 胎兒不引起對HBsAg 免疫耐受， 進(jìn)而提示對HBV 不產(chǎn)生免疫耐受。

正規(guī)聯(lián)合使用乙型肝炎疫苗和HBIG 可阻斷絕大多數(shù)的HBV 母嬰傳播[2-3]，且大多數(shù)嬰兒接種乙型肝炎疫苗后均可產(chǎn)生保護(hù)性抗體[2-3,15]。本研究中，97.7%的嬰兒例隨訪時(shí)抗-HBs 陽性， 與既往研究一致[15]。 124 例臍血 HBeAg 陽性的嬰兒抗-HBs 陽性率為97.6%， 與臍血 HBeAg 陰性嬰兒抗體陽性率（97.9%）相似，且前者抗體水平略高，表明胎兒暴露HBeAg 未影響對乙型肝炎疫苗的免疫應(yīng)答。 進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，臍血HBeAg 陽性嬰兒中，不同HBeAg 水平的嬰兒抗-HBs 水平無差異，提示嬰兒對乙型肝炎疫苗的免疫應(yīng)答與臍血中HBeAg 水平無關(guān)，再次說明宮內(nèi)暴露HBeAg 不影響對乙型肝炎疫苗的免疫應(yīng)答。

本研究不足之處是未納入HBsAg 陰性即未感染HBV 母親的子女，但有研究表明，HBsAg 陽性母親嬰兒抗-HBs 陽性率與HBsAg 陰性者無差異[16]，可以認(rèn)為與HBsAg 陰性母親的子女相比，HBeAg 不影響嬰兒乙型肝炎疫苗免疫應(yīng)答；其次，未對抗-HBs≥1 000 mIU/mL 者進(jìn)行稀釋定量精確檢測， 但既往研究認(rèn)為抗-HBs≥1 000 mIU/mL 屬于對乙型肝炎疫苗高度應(yīng)答[11]，通常無需再稀釋定量檢測抗-HBs。綜上所述，胎兒暴露于HBeAg 不影響對乙型肝炎疫苗免疫應(yīng)答，不導(dǎo)致對HBV 產(chǎn)生免疫耐受，胎兒時(shí)期暴露于母源性HBeAg 可能與新生兒慢性HBV 感染的發(fā)病機(jī)制無關(guān)。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突