王玉超 李鵬 陳艷 王虹玲 張永利

1 舟山市疾病預(yù)防控制中心辦公室， 浙江舟山 316021；2 舟山市疾病預(yù)防控制中心食品安全與營(yíng)養(yǎng)衛(wèi)生科，浙江舟山 316021；3 舟山市疾病預(yù)防控制中心微生物檢驗(yàn)科，浙江舟山 316021

空腸彎曲菌（Campylobacter jejuni）是一種食源性人畜共患病病原菌，家禽、家畜和鳥(niǎo)類(lèi)是彎曲菌的主要儲(chǔ)存宿主， 人主要是通過(guò)食用被污染的食物、水以及奶制品等被感染[1-2]。 空腸彎曲菌感染通?？梢砸鸶雇?、腹瀉、頭痛、發(fā)熱等胃腸炎癥狀，部分菌型可導(dǎo)致人格林-巴利綜合征（GBS）[3]。 近年來(lái)，空腸彎曲菌引起的疾病呈逐年上升趨勢(shì)。 在歐洲部分地區(qū)，彎曲菌感染已超過(guò)沙門(mén)菌成為首要的食源性致病菌，其中空腸彎曲菌的感染占80%以上[4]。國(guó)內(nèi)對(duì)空腸彎曲菌的研究也日益重視，據(jù)報(bào)道腹瀉患者糞便樣本中彎曲菌的檢出率可高達(dá)10%以上[5-6]。2019 年5 月，舟山市CDC 接到轄區(qū)某初中報(bào)告，發(fā)生一起食源性疾病事件，經(jīng)調(diào)查推斷為食用空腸彎曲菌污染食物引起，本文對(duì)該起事件的流行病學(xué)調(diào)查過(guò)程進(jìn)行總結(jié)，為今后處置控制此類(lèi)事件提供參考。

對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象

2019 年5 月，對(duì)舟山市某中學(xué)的一起疑似食源性疾病事件開(kāi)展流行病學(xué)調(diào)查。 疑似病例定義：2019 年5 月8 日以來(lái)，該校所有學(xué)生及教職工出現(xiàn)腹瀉 （≥3 次/d 并伴有大便性狀改變） 或嘔吐，和（或）伴有發(fā)熱、惡心、腹痛癥狀之一者。

二、病例搜索和個(gè)案調(diào)查

病例組數(shù)據(jù)由各班級(jí)班主任通過(guò)查看5 月8日以來(lái)的因病缺勤情況以及發(fā)放個(gè)案調(diào)查表調(diào)查獲得。 個(gè)案調(diào)查表自行設(shè)計(jì)，主要內(nèi)容包括患者基本信息、臨床表現(xiàn)、發(fā)病時(shí)間、就診情況和飲食飲水史等。 按照1∶2 的比例在病例班級(jí)按照學(xué)號(hào)隨機(jī)抽取未發(fā)病的學(xué)生作為對(duì)照組，通過(guò)調(diào)查問(wèn)卷收集基本信息以及飲食飲水史等。

三、現(xiàn)場(chǎng)衛(wèi)生學(xué)調(diào)查

使用回顧性調(diào)查和描述流行病學(xué)方法，收集學(xué)校的基本情況，公共區(qū)域消毒情況、學(xué)校衛(wèi)生間洗手設(shè)施、食堂衛(wèi)生狀況、食物原材料來(lái)源、加工制作、儲(chǔ)存等過(guò)程。

四、采樣和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)

根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果， 采集10 例病例的糞便或肛拭子樣本，進(jìn)行沙門(mén)菌、志賀菌、副溶血性弧菌、致瀉大腸埃希菌、諾如病毒檢測(cè)[7]，以上病原體排除后， 進(jìn)一步對(duì)上述樣本進(jìn)行空腸彎曲桿菌檢測(cè)[8]。 采集食堂工作人員肛拭子5 份，采集學(xué)校食堂雞肉采購(gòu)攤位的雞肉樣本，包括三黃雞及其他在售的雞翅、烏雞等樣本共4 份，進(jìn)行空腸彎曲桿菌檢測(cè)。

對(duì)于彎曲桿菌的檢測(cè)，所有樣本均使用添加有5%無(wú)菌裂解羊血的普勒斯頓選擇性培養(yǎng)基進(jìn)行培養(yǎng)和富集（Oxoid 公司，英國(guó)）。 樣本在42 ℃微氧條件下（5%O2， 10%CO2， 85%N2）孵育 24 h。5 次 20 μL的預(yù)富集液（總 100 μL）應(yīng)用于 0.45 μL 孔徑的過(guò)濾器， 該過(guò)濾器放在哥倫比亞血瓊脂平板的表面。20 min 后，將血瓊脂平板放在37 ℃微氧條件下培養(yǎng)48 h。通過(guò)革蘭染色、基質(zhì)輔助激光解吸電離飛行時(shí)間質(zhì)譜、16S rRNA 基因測(cè)序和API Campy 鑒定系統(tǒng)（API bioMerieux）鑒定疑似彎曲桿菌菌落。采用脈沖場(chǎng)凝膠電泳（PFGE）方法對(duì)所有空腸梭菌分離株進(jìn)行PulseNet 標(biāo)準(zhǔn)化檢測(cè)。

實(shí)驗(yàn)室確診病例定義：糞便樣本PCR 檢測(cè)空腸彎曲菌陽(yáng)性或者糞便細(xì)菌培養(yǎng)出空腸彎曲菌者。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Excel 2003 軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)，SPSS22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析， 符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用描述，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和率描述。 計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)；采用多因素Logistic 回歸分析影響發(fā)病的危險(xiǎn)餐次，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、基本情況

該初中共 32 個(gè)班級(jí)，1 553 名在校生。 2019 年5 月8—21 日，在該初中有胃腸道癥狀的學(xué)生共41例，分布于17 個(gè)班級(jí)（總學(xué)生數(shù)為816 人），發(fā)病罹患率為 5.02%（41/816）。 41 例病例表現(xiàn)腹瀉 39 例（95.12%），次數(shù) 3~11 次/d，平均 3.2 次，糞便多為水樣便或稀便； 發(fā)熱 29 例 （70.73%）， 體溫分布在37.5~39.6 ℃， 平均體溫為 38.2 ℃； 腹痛 32 例（78.05%）、惡心 9 例（21.95%）、嘔吐 4 例（9.76%）。未發(fā)現(xiàn)教職工感染性腹瀉病例。

二、流行病學(xué)調(diào)查

首診病例，男，15 歲，八年級(jí) 14 班。 5 月 11 日下午出現(xiàn)頭暈、腹痛、腹瀉癥狀，無(wú)發(fā)熱癥狀；5 月11— 12 日腹瀉 3 次/d，為水樣便；13 日晚發(fā)熱（37.7 ℃），腹瀉3 次/d，舟山醫(yī)院就診診斷為腸胃炎，服藥后癥狀緩解，于14 日返校上課。 采集咽拭子和肛拭子檢測(cè)諾如病毒陰性，收集住院期間醫(yī)院留存的該病例糞便樣本，檢出空腸彎曲菌陽(yáng)性。

41 例病例的發(fā)病日期分布在5 月11—21 日，其中 11 日 2 例、12 日 13 例、13 日 10 例、14 日 2例、15 日 5 例、16 日 2 例、17 日 3 例、18 日 1 例、20日1 例、21 日2 例。病例分布班級(jí)相對(duì)較分散，除了八年級(jí) 1 班（11 例）、14 班（6 例）和七年級(jí) 13 班（6例）具有一定聚集性，其他班級(jí)均為散發(fā)。 調(diào)查發(fā)現(xiàn)具有局部聚集性的班級(jí)發(fā)病學(xué)生多為鄰座、同寢室或者往來(lái)較為密切者， 發(fā)病年級(jí)分布在七年級(jí)（8/144），八年級(jí)（28/480），九年級(jí)（5/192），年級(jí)分布差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué) （χ2=8.044，P<0.05）。 發(fā)病學(xué)生年齡（14.56±2.48） 歲 ， 范 圍 13~17 歲 。 男 生 27 例（30.34%），女生 14 例（29.79%），男女比例為 1.93∶1，不同性別罹患率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.040，P>0.05）。

三、病例對(duì)照分析

最終共收集有效問(wèn)卷95 份， 其中病例37 份，對(duì)照58 份。分析結(jié)果顯示，7 日午餐E 套餐（番茄炒蛋+白菜+黃金豬排）、9 日午餐 F 套餐（蝦仁炒蛋+蔥油三黃雞+白菜）以及10 日午餐F 套餐食用率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見(jiàn)表1。進(jìn)一步進(jìn)行多因素分析，結(jié)果顯示 7 日午餐 E 套餐（OR=3.275， 95%CI：1.043~10.285） 和 9 日 午 餐 F 套 餐 （OR=12.804，95%CI：4.224~38.812）為可疑暴露餐次。

表1 2019 年舟山市某學(xué)校一起空腸彎曲菌食源性疾病事件病例-對(duì)照研究結(jié)果

四、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果

10 例病例糞便、肛拭子等樣本沙門(mén)菌、志賀菌、副溶血性弧菌、致瀉大腸埃希菌、諾如病毒檢測(cè)全部為陰性。 細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果顯示5 份病例樣本空腸彎曲桿菌陽(yáng)性，PFGE 結(jié)果顯示5 份菌株具有同源性（圖1）。檢測(cè)食堂工作人員肛拭子5 份，空腸彎曲桿菌陽(yáng)性1 份；檢測(cè)學(xué)校食堂雞肉采購(gòu)攤位的雞肉樣本共4 份，空腸彎曲桿菌陽(yáng)性2 份。 PFGE 結(jié)果顯示食堂工作人員糞便樣本、雞肉樣本、學(xué)生糞便樣本分離出的空腸彎曲菌不具有同源性。 見(jiàn)圖1。

圖1 2019 年舟山市某學(xué)校一起空腸彎曲菌食源性疾病事件有關(guān)病例的PFGE 結(jié)果

五、衛(wèi)生學(xué)調(diào)查

學(xué)校為統(tǒng)一供餐模式，食物原材料統(tǒng)一從A 菜場(chǎng)采購(gòu)，在學(xué)校食堂加工制作后，配裝成A~F 五種套餐供學(xué)生選擇。 現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查時(shí)，無(wú)同一批次食物套餐剩余，未采集到同批次的食物剩余樣本。 現(xiàn)場(chǎng)查看食堂衛(wèi)生條件尚可，從業(yè)人員健康體檢證件齊全，且近期無(wú)工作人員出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛、腹瀉等癥狀。

討 論

空腸彎曲菌被認(rèn)為是引起人類(lèi)細(xì)菌性腹瀉的主要原因，禽類(lèi)為人感染病例中的主要感染源[9]。 近年來(lái)，我國(guó)開(kāi)展的食品中空腸彎曲菌污染現(xiàn)狀監(jiān)測(cè)表明該菌對(duì)食品的污染狀況十分嚴(yán)重。 劉曉等[10]在2017—2018 年青島地區(qū)共采集畜禽源樣本730 份，分離到235 株（34.66%）彎曲菌，包括空腸彎曲菌131 株（55.74%）。 黃偉峰等[11]對(duì) 2012—2013 年成都地區(qū)農(nóng)貿(mào)市場(chǎng)及超市雞肉中的彎曲菌進(jìn)行檢測(cè)，檢出率為 79.2%（202/255）。 Paudyal 等[12]開(kāi)展的大型Meta 分析表明，我國(guó)食品中主要致病菌依次為副溶血弧菌、彎曲菌、蠟樣芽孢桿菌、金黃色葡萄球菌、沙門(mén)菌、單核細(xì)胞增生李斯特菌和致病性大腸埃希菌等，其中彎曲菌占比10.8%，表明彎曲菌的污染在我國(guó)已非常嚴(yán)重。

根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)調(diào)查、食品衛(wèi)生學(xué)調(diào)查及實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果，推斷本文疫情可能是由空腸彎曲菌引起的食源性疾病事件，病例對(duì)照研究結(jié)果顯示，7日午餐E 套餐和9 日午餐F 套餐食用率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但結(jié)合套餐內(nèi)的食物種類(lèi)和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果，以及其OR 值，認(rèn)為可疑餐次為9 日午餐F 套餐，推測(cè)可疑食物為蔥油三黃雞。 然而，由于本研究未能檢測(cè)食堂餐食留樣， 無(wú)法從食品中追溯病原，且食堂工作人員糞便樣本、雞肉樣本、學(xué)生糞便樣本分離出的空腸彎曲菌PFGE 結(jié)果顯示不具有同源性，因此污染源是否為蔥油三黃雞引起尚不能充分肯定。

從疾病的流行曲線(xiàn)圖來(lái)看，該疫情在5 月12—13 日有1 個(gè)發(fā)病高峰， 隨后流行曲線(xiàn)趨于平緩，新發(fā)病例持續(xù)發(fā)生，符合單次點(diǎn)源暴露后傳染源持續(xù)存在的流行特點(diǎn)。 疫情發(fā)生后，學(xué)校已嚴(yán)格落實(shí)各項(xiàng)防控措施，包括新發(fā)病例及時(shí)隔離治療，環(huán)境衛(wèi)生加強(qiáng)消毒等，已知可能傳染源和傳播途徑均已得到控制，但新發(fā)病例仍有報(bào)告，原因可能是食堂從業(yè)人員作為傳染源持續(xù)存在。 有研究顯示空腸彎曲菌隱性感染者和患者可作為傳染源，帶菌者排菌期可長(zhǎng)達(dá)6~7 周[13]。 本文部分班級(jí)內(nèi)病例出現(xiàn)小規(guī)模聚集性現(xiàn)象， 可能是由于人與人密切接觸傳播引起。 從全校的病例班級(jí)分布情況來(lái)看，班級(jí)分布上不存在空間聚集性。

本次食源性疾病事件遵循邊調(diào)查邊控制的原則，在疫情處置過(guò)程中不斷調(diào)整防控措施。 規(guī)范診治所有相關(guān)病例， 要求病例隔離至熱退后2 d、腹瀉等胃腸道癥狀穩(wěn)定消失1 d 后方能復(fù)課，對(duì)傳染源控制起到了一定作用。 嚴(yán)格落實(shí)環(huán)境衛(wèi)生消毒、手衛(wèi)生等措施可有效阻止密切接觸傳播。 5 月20日，對(duì)陽(yáng)性病原攜帶者調(diào)離作業(yè)、所有食堂員工進(jìn)行預(yù)防性服藥。 5 月22 日以后， 學(xué)校無(wú)新發(fā)病例報(bào)告，學(xué)生因病缺課情況恢復(fù)到常年一般水平，本起疫情終止。

綜上所述，推斷這是一起因空腸彎曲菌引起的食源性疾病事件。 鑒于空腸彎曲菌在國(guó)內(nèi)外食品中的污染現(xiàn)狀及人群感染現(xiàn)狀，建議今后加強(qiáng)空腸彎曲菌的食品安全風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)，包括對(duì)畜禽類(lèi)等肉制品中的污染狀況監(jiān)測(cè)及腹瀉病例糞便樣本中空腸彎曲菌的檢測(cè)。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突