袁亮亮，王 超，翟慧媛

南京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 藥學(xué)部，南京 210014

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病（后稱(chēng)冠心?。┦切膬?nèi)科常見(jiàn)的病種之一，這類(lèi)疾病以老年患者為主，往往合并有高血壓、心衰、房顫等其他慢性病，通常需要長(zhǎng)期甚至終身服用藥物，而多數(shù)患者受年齡、教育程度和用藥知識(shí)缺乏等因素影響，存在用藥依從性差、重復(fù)用藥等問(wèn)題，導(dǎo)致治療效果不佳。醫(yī)生與護(hù)士雖然也常規(guī)對(duì)患者進(jìn)行用藥指導(dǎo)，但因患者數(shù)量眾多、日常工作量大等原因，不能系統(tǒng)全面地指導(dǎo)患者合理用藥。因此，臨床藥師開(kāi)展“以患者為中心”的藥學(xué)服務(wù)模式很好地補(bǔ)充了臨床不足。本研究選取臨床藥師實(shí)施干預(yù)的冠心病患者病例40例，對(duì)比未實(shí)施干預(yù)者出院六個(gè)月后的用藥依從性、病情控制情況、再住院率，探索適宜的藥學(xué)服務(wù)模式參與臨床慢病管理，發(fā)揮臨床藥師專(zhuān)業(yè)優(yōu)勢(shì)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019 年1～6 月我院心內(nèi)科診斷為冠心病的患者作為藥學(xué)干預(yù)對(duì)象。入選標(biāo)準(zhǔn)：①入院診斷包含冠心病的患者；②出院時(shí)已經(jīng)穩(wěn)定控制病情；③出院帶藥數(shù)目≥3 種；④能配合出院后電話(huà)隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有交流障礙或有精神疾病的患者；②未能堅(jiān)持隨訪過(guò)程，或因其他原因失訪或死亡者。

本研究共納入80 例符合入選標(biāo)準(zhǔn)的冠心病患者，出院時(shí)采用隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行編號(hào)，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，其中對(duì)照組男18 例，女22 例，平均年齡（68.3±11.5）歲；觀察組男性20 例，女性20例，年齡28～84 歲，平均年齡（70.3±13.5）歲，在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給與出院時(shí)及出院后藥學(xué)干預(yù)。

1.2 方法

對(duì)照組在住院期間給予常規(guī)的藥學(xué)服務(wù)，內(nèi)容包括：入院時(shí)的用藥史問(wèn)診、住院期間不少于兩次查房、重點(diǎn)藥物（利尿劑、降脂藥、抗血小板藥物、華法林等）用藥監(jiān)護(hù)與宣傳指導(dǎo)、出院帶藥交代等。

觀察組在此基礎(chǔ)上，由臨床藥師提供出院時(shí)及出院后藥學(xué)干預(yù)，主要內(nèi)容包括：①出院時(shí)發(fā)放“出院帶藥指導(dǎo)單”，內(nèi)容從用藥目的、用藥方法、用藥時(shí)間、注意事項(xiàng)、生活方式指導(dǎo)這些方面進(jìn)行詳細(xì)的有針對(duì)性的教育，并強(qiáng)調(diào)家屬配合的重要性，對(duì)于無(wú)法有效溝通的患者能確保家屬協(xié)助患者堅(jiān)持規(guī)律的藥物治療；②建立藥學(xué)服務(wù)檔案，登記患者個(gè)人信息、出院診斷、出院帶藥內(nèi)容、備注長(zhǎng)期使用藥物、監(jiān)護(hù)重點(diǎn)，跟蹤記錄患者出院后依從性、藥品更換及劑量調(diào)整、不良反應(yīng)及處理、臨床預(yù)后等情況；③臨床藥師于出院后兩周及以后每月進(jìn)行電話(huà)回訪，按照檔案中內(nèi)容填寫(xiě)患者用藥及預(yù)后情況，再次對(duì)重點(diǎn)監(jiān)護(hù)藥物如華法林、利尿劑、抗血小板藥、他汀類(lèi)降脂藥等進(jìn)行簡(jiǎn)明扼要的宣教，告知規(guī)律用藥，定期復(fù)查，不得擅自減量或停藥。

兩組患者均于入院時(shí)由臨床藥師進(jìn)行用藥依從性調(diào)查，并于出院6 個(gè)月后進(jìn)行電話(huà)回訪，再次作用藥依從性調(diào)查，匯總比較兩組患者用藥依從性和半年內(nèi)心血管不良事件的發(fā)生情況。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 用藥依從性評(píng)價(jià) 在Morisky-Green 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[1]的基礎(chǔ)上，自制調(diào)查表對(duì)慢病患者用藥依從性進(jìn)行評(píng)價(jià)，內(nèi)含5 個(gè)問(wèn)題：①你能否說(shuō)出目前服用的藥物？②近一周內(nèi)，你有無(wú)漏服藥物的經(jīng)歷？③無(wú)論何種情況，你有無(wú)自行減少藥量？④當(dāng)你自覺(jué)癥狀改善時(shí)，你有無(wú)停藥？⑤當(dāng)你自覺(jué)癥狀改善不大時(shí)，你有無(wú)停藥？每答對(duì)一題計(jì)1 分，答錯(cuò)一題計(jì)0分；積分越高則依從性越好，反之則依從性越差。

1.3.2 病情控制情況評(píng)價(jià) 除冠心病以外，高血壓、心衰、房顫也是心內(nèi)科常見(jiàn)病種，多數(shù)患者存在不同程度的交叉合并癥，在隨訪中分別以有胸悶胸痛癥狀、日常血壓出現(xiàn)3 次以上大于140/90 mmHg、INR 不在2～3 范圍內(nèi)、出現(xiàn)過(guò)水腫現(xiàn)象，對(duì)應(yīng)以上病種病情視為控制不佳，對(duì)其發(fā)生率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS17.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用分組t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果與分析

2.1 兩組一般資料比較

對(duì)比兩組患者性別、年齡、合并其他慢性疾病情況、干預(yù)前用藥依從性、出院帶藥品種數(shù)等一般資料，結(jié)果見(jiàn)表1。其中診斷為單純冠心病、冠心病合并高血壓、冠心病合并心衰的對(duì)照組和觀察組患者一般資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；診斷為冠心病合并房顫的對(duì)照組和觀察組患者一般資料存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。

表1 兩組冠心病患者一般資料對(duì)比

2.2 兩組用藥依從性的對(duì)比

隨訪期間干預(yù)組失訪2 例，退出2 例；對(duì)照組失訪4 例，死亡1 例。最終收集觀察組36 例，對(duì)照組35 例，共計(jì)71 例患者用藥依從性進(jìn)行數(shù)據(jù)對(duì)比。

與入院時(shí)的依從性調(diào)查相比，兩組患者出院后6 個(gè)月用藥依從性均有所提高，說(shuō)明住院期間常規(guī)的醫(yī)生、護(hù)士、藥師宣教可以提高患者對(duì)自身疾病及藥品知識(shí)的認(rèn)識(shí)，其中觀察組更顯著（P＜0.01）,說(shuō)明出院后的藥學(xué)服務(wù)能持續(xù)提高患者的用藥依從性，詳見(jiàn)表2。

表2 兩組患者用藥依從性對(duì)比

具體用藥情況調(diào)查顯示，觀察組的漏服藥物、自行減少藥量及停服藥物等人數(shù)均明顯低于對(duì)照組。隨訪中發(fā)現(xiàn)患者易出現(xiàn)自行減量的藥物以降壓藥為主；停服的藥物主要以抗血小板藥物和調(diào)脂藥為主。

2.3 兩組病情控制情況的比較

針對(duì)冠心病合并其他心血管系統(tǒng)疾病的患者以不同的指標(biāo)回訪患者控制情況，如表3 所示。與對(duì)照組相比，觀察組的血壓和血脂達(dá)標(biāo)率均得到提高（P＜0.05），且出院后多次電話(huà)隨訪提高了患者監(jiān)測(cè)自覺(jué)性，降低了再住院率。

表3 兩組患者病情控制情況對(duì)比

3 討論

冠心病患者的用藥依從性高低直接決定其能否正確、安全、有效維持藥物治療。甘井山等依照Morisky-Green 標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)心肌梗死二級(jí)預(yù)防患者用藥依從性，得出結(jié)論依從性佳者占65.8%[2]；Evans等的研究結(jié)果顯示新診斷為高血壓的患者的服藥依從性?xún)H為50%，近20%的患者在第1 次購(gòu)買(mǎi)高血壓藥物后停止用藥[3]。

調(diào)查研究顯示，影響老年慢性病患者用藥依從性的影響因素主要包括以下幾個(gè)方面[4]：①患者因素，老年患者記憶力衰退以及合理用藥知識(shí)的缺乏，如高齡、疾病困擾等會(huì)出現(xiàn)少服、漏服甚至誤服，部分老年人因過(guò)分擔(dān)心藥物不良反應(yīng)而產(chǎn)生藥物抵觸情緒自行停藥。在臨床用藥指導(dǎo)最常碰到阿司匹林自行停藥者，均以胃部不適或聽(tīng)說(shuō)對(duì)胃不好為由，其中多數(shù)患者用藥時(shí)間為餐后。宜向患者解釋腸溶片釋藥原理:阿司匹林腸溶片餐后服用，受胃內(nèi)容物的影響提前在胃內(nèi)釋放，從而引起胃部不適。臨床藥師可以通過(guò)專(zhuān)業(yè)的用藥知識(shí)宣教，打消患者疑慮。由此啟發(fā)，藥師在”出院帶藥指導(dǎo)單”中加入的用藥時(shí)間表，可提高患者依從性。②藥品因素，因藥物品種、劑型復(fù)雜多樣，老年人不易理解藥品說(shuō)明書(shū)導(dǎo)致用藥錯(cuò)誤。故“出院帶藥指導(dǎo)單”中詳細(xì)的標(biāo)明了所帶藥物的商品名、化學(xué)名、規(guī)格，并遵循從上至下、從主到次、同類(lèi)藥相鄰的原則，使患者一目了然知曉所用藥品信息。

多項(xiàng)研究證實(shí)，用藥依從性提高與臨床治療指標(biāo)改善有相關(guān)性。在De Vera 等[5]的回顧性研究評(píng)估了他汀類(lèi)藥物用藥依從性與腦血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)聯(lián)性，在非依從性患者中腦血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)及死亡率明顯增加，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；臨床藥師對(duì)藥物在體內(nèi)的吸收、分布、藥物作用機(jī)制、時(shí)辰藥理學(xué)等有較深的專(zhuān)業(yè)儲(chǔ)備，可對(duì)患者提供更多的藥物信息，提高患者的用藥依從性。施楠楠等[6]研究也表明，通過(guò)藥師慢病管理可提高高血壓患者用藥依從性，改善臨床治療指標(biāo)。本研究中，臨床藥師對(duì)觀察組在常規(guī)住院期間藥學(xué)服務(wù)的基礎(chǔ)上，增加出院用藥指導(dǎo)以及出院后電話(huà)隨訪的干預(yù)方式，其用藥依從性明顯增加。臨床藥師通過(guò)與患者的深入交流，發(fā)現(xiàn)并解決治療中存在的潛在用藥風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)藥師在不斷的實(shí)踐過(guò)程中，改進(jìn)服務(wù)工作模式的細(xì)節(jié)，以更適合所在病區(qū)及患者的實(shí)際情況，取得的藥學(xué)服務(wù)效果越佳。

本研究因納入樣本量有限，尚未對(duì)用藥依從性不佳的原因進(jìn)行分層次剖析，以及對(duì)用藥依從性和各病種病情控制情況之間進(jìn)行相關(guān)性分析。隨著藥品集中采購(gòu)政策的實(shí)施，可預(yù)期其“減負(fù)擔(dān)、提質(zhì)量、強(qiáng)保障”的效果，將使藥品價(jià)格、規(guī)格產(chǎn)生變化，而進(jìn)一步對(duì)用藥依從性產(chǎn)生影響。今后將對(duì)此進(jìn)行更深層次的研究，以便更好地開(kāi)展藥學(xué)服務(wù)工作。