吳 晶，孫良秀，將荊萍，周忠文，唐 聰，楊 槐，楊有艷

(畢節(jié)市中醫(yī)院，貴州 畢節(jié) 551700)

肝硬化是臨床上常見的慢性進(jìn)行性肝病，是由一種或是多種致病因素長期作用而形成的彌漫性肝損害，常引起上消化道出血等多種并發(fā)癥，預(yù)后不良，甚至導(dǎo)致患者死亡[1]。肝硬化在我國有極高發(fā)病率，尤其在云貴高原等一些經(jīng)濟(jì)發(fā)展緩慢地區(qū)，因人們長期在陰冷潮濕環(huán)境中生活，多喜飲酒或是食用肥、甘食物以御寒祛濕，形成不健康飲食習(xí)慣，這些都是導(dǎo)致病毒性肝硬化以及酒精性肝硬化發(fā)生的重要因素，嚴(yán)重威脅患者身體健康和生命安全[2]。臨床對(duì)于肝硬化的治療多采用護(hù)肝、抗病毒、利尿等手段，但療程均較長，且費(fèi)用相對(duì)昂貴，患者依從性較差，預(yù)后多不良。為有效改善臨床療效，提高患者生活質(zhì)量，我院將中藥直腸滴入應(yīng)用于肝硬化常規(guī)治療中，現(xiàn)將其治療結(jié)果進(jìn)行系統(tǒng)分析，以為臨床治療提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年6月—2018年4月在畢節(jié)市中醫(yī)院治療的肝硬化患者120例，患者均符合《內(nèi)科學(xué)》[3]關(guān)于肝硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)?；颊吣挲g>18歲；無研究治療禁忌證；身體狀況能耐受治療；語言、認(rèn)知功能正常，具有正常的理解與溝通能力；患者及家屬知情同意研究，簽署知情同意書。排除有嚴(yán)重心腦腎等病變者；合并腸穿孔、腸炎、腹膜炎等病癥者；有消化道出血或是嚴(yán)重肝性腦病患者；自身免疫性肝病者；研究資料不全者；不同意研究患者。隨機(jī)將患者分為對(duì)照組和觀察組各60例，其中對(duì)照組男34例，女26例；年齡32～64(49.8±4.1)歲；病程(4.6±0.5)年(9個(gè)月～8年)；乙型肝炎肝硬化18例，丙型肝炎肝硬化9例，酒精性肝硬化33例；代償期21例，失代償期39例。觀察組男35例，女25例；年齡34～62(49.7±4.4)歲；病程(4.7±0.3)年(8個(gè)月～8年)；乙型肝炎肝硬化19例，丙型肝炎肝硬化10例，酒精性肝硬化31例；代償期23例，失代償期37例。2組患者性別、年齡、病程、病變類型等一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，有可比性。本研究符合《赫爾辛基宣言》及相關(guān)倫理要求。

1.2治療方法 對(duì)照組患者給予臨床常規(guī)治療，主要包括護(hù)肝降酶、抗病毒、抗感染、積極調(diào)控患者酸堿平衡紊亂狀態(tài)，補(bǔ)充蛋白質(zhì)、維生素等。觀察組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上給予中藥自擬方劑直腸滴入治療，組方：赤芍30 g、大黃10 g、烏梅30 g、芒硝10 g、白花蛇舌草30 g、田基黃30 g、蒲公英50 g。自患者肛門插入一次性PVC管，深度20～28 cm，取上述方劑經(jīng)水煎煮后所得藥汁100 mL(可加熱至體溫)，倒入液體瓶中與輸液器、PVC管連接進(jìn)行直腸滴入，速度保持30滴/min左右為宜，保留1 h，1次/d。2組患者均連續(xù)治療2周。

1.3觀察指標(biāo) ①肝功能：于治療前后抽取患者晨起空腹靜脈血2 mL，高速離心后取上清液，應(yīng)用全自動(dòng)免疫分析儀檢測谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、血清白蛋白(ALB)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、總膽紅素(TBil)水平。②中醫(yī)癥狀積分：按照癥狀表現(xiàn)嚴(yán)重程度(無、輕、中、重)對(duì)2組患者治療前后脘腹脹滿、惡心納呆、胸脅疼痛、二便不利情況進(jìn)行評(píng)分，分別計(jì)0，2，4，6分。③肝纖維化指標(biāo)：治療前后抽取患者晨起空腹靜脈血，應(yīng)用全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光測定儀測定血清透明質(zhì)酸酶(HA)、Ⅳ型膠原(Ⅳ-C)、Ⅲ型前膠原(PCⅢ)、層黏連蛋白(LN)水平。④臨床療效：參考臨床檢查結(jié)果及中醫(yī)癥狀積分對(duì)2組患者治療后療效進(jìn)行評(píng)估。顯效：肝臟叩痛、壓痛消失，無腹脹，各項(xiàng)肝功能指標(biāo)明顯改善，中醫(yī)癥狀積分減少不少于70%；有效：肝臟叩痛、壓痛明顯緩解，腹脹減輕，各項(xiàng)肝功能指標(biāo)有所改善，中醫(yī)癥狀積分減少30%～70%；無效：各項(xiàng)癥狀及檢查指標(biāo)未能達(dá)到顯效、有效標(biāo)準(zhǔn)。(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%=總有效率。

2 結(jié) 果

2.12組患者治療前后肝功能指標(biāo)比較 治療前2組患者ALT、ALB、AST以及TBil水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。治療后2組ALT、AST、TBil水平均較治療前明顯降低(P均<0.05)，且觀察組明顯低于對(duì)照組(P均<0.05);2組ALB水平較治療前明顯升高(P均<0.05)，且觀察組明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組肝硬化患者治療前后肝功能指標(biāo)比較

組別例數(shù)AST/(IU/L)治療前治療2周后TBil/(μmol/L)治療前治療2周后對(duì)照組60197.78±23.71107.14±19.46①79.17±11.7356.37±8.42①觀察組60200.38±22.7278.35±16.37①②78.12±10.4548.32±6.25①②

2.22組患者治療前后中醫(yī)癥狀積分比較 治療前2組間脘腹脹滿、惡心納呆、胸脅疼痛、二便不利評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；治療后2組各項(xiàng)癥狀積分相比治療前均明顯降低(P均<0.05)，且觀察組均明顯低于對(duì)照組(P均<0.05)。見表2。

表2 2組肝硬化患者治療前后中醫(yī)癥狀積分比較分)

組別例數(shù)胸脅疼痛治療前治療2周后二便不利治療前治療2周后對(duì)照組604.88±0.372.79±0.42①4.57±0.362.15±0.13①觀察組604.85±0.291.52±0.26①②4.56±0.271.04±0.51①②

2.32組患者治療前后肝纖維化指標(biāo)水平比較 治療前2組患者HA、Ⅳ-C、PCⅢ、LN水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；治療后2組HA、Ⅳ-C水平均較治療前明顯降低(P均<0.05)，且觀察組明顯低于對(duì)照組(P均<0.05)；治療后2組PCⅢ、LN水平變化不明顯(P均>0.05)。見表3。

表3 2組肝硬化患者治療前后肝纖維化指標(biāo)水平比較

組別例數(shù)PCⅢ治療前治療2周后LN治療前治療2周后對(duì)照組60107.74±38.48102.37±31.56119.61±23.76117.39±20.35觀察組60106.62±39.52101.31±30.96119.57±21.49116.35±21.38

2.42組臨床療效比較 觀察組治療總有效率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組肝硬化患者治療后療效比較 例(%)

3 討 論

肝臟作為行使代謝功能的重要器官，具有清除毒素、儲(chǔ)存肝糖、合成蛋白質(zhì)等功能，對(duì)維護(hù)機(jī)體的健康意義重大，而我國有超過3億人罹患各種肝臟疾病，其中肝硬化占有相當(dāng)大比重[5-6]。肝硬化是由病毒、藥物、酒精等因素長期侵襲肝臟所致的慢性進(jìn)展性肝損害，以肝細(xì)胞壞死、組織增生及進(jìn)行性纖維化為主要特征，常伴有腸道菌群失衡，可誘發(fā)內(nèi)毒素血癥，進(jìn)一步損傷肝功能，促進(jìn)病情進(jìn)展[7]。

肝硬化患者往往伴有肝門靜脈高動(dòng)力及高阻力，腸黏膜長期處于缺血和缺氧狀態(tài)，致使腸黏膜極易出現(xiàn)糜爛、淤血等結(jié)構(gòu)功能改變，增加腸通透性，而腸通透性的增加能夠促進(jìn)腸道內(nèi)革蘭陰性菌釋放的內(nèi)毒素進(jìn)入血液，參與循環(huán)過程，同時(shí)肝硬化患者本身就存在肝臟解毒功能減弱，清除內(nèi)毒素能力下降，致使內(nèi)毒素在機(jī)體內(nèi)大量積聚，再次侵襲肝臟促進(jìn)肝硬化發(fā)展并損傷腸黏膜，增加其通透性，如此形成惡性循環(huán)，加速肝功能損傷及肝纖維化發(fā)生[8-10]。ALT、ALB、AST、TBil是評(píng)價(jià)肝功能的重要指標(biāo)，其中ATL和AST可敏感反映肝細(xì)胞損傷程度，正常狀態(tài)下血清中ATL和AST含量極低，當(dāng)肝細(xì)胞受損，細(xì)胞膜通透性升高后，兩者可大量進(jìn)入血液，引起不同程度的升高；ALB能夠反映肝臟合成功能，其只能在肝臟合成，肝臟受到損傷后ALB合成能力明顯下降；TBil則是評(píng)估肝臟轉(zhuǎn)運(yùn)與代謝功能的常用指標(biāo)，其隨血液進(jìn)入肝臟在肝細(xì)胞內(nèi)與膽汁一起進(jìn)入毛細(xì)膽管，并隨膽汁排出，肝硬化發(fā)生后肝臟攝取TBil能力下降，同時(shí)膽汁排出受阻，致使TBil水平上升[11-12]。HA、Ⅳ-C、PCⅢ、LN是評(píng)價(jià)肝纖維化程度的常用指標(biāo)，對(duì)肝硬化患者進(jìn)行這些指標(biāo)的檢測可為治療方案制定以及預(yù)后評(píng)估提供可靠依據(jù)。

目前西醫(yī)對(duì)于肝硬化的治療方法有限，隨著病情進(jìn)展，可并發(fā)腹水、肝性腦病、上消化道出血以及門脈高壓等，預(yù)后多不佳。中醫(yī)學(xué)在肝硬化治療方面有著豐富經(jīng)驗(yàn)，尤其是中醫(yī)外治法近年來在肝硬化治療方面得到廣泛應(yīng)用。中醫(yī)學(xué)將肝硬化歸于“積聚”“鼓脹”等范疇，認(rèn)為其發(fā)生與肝、脾、腎臟器功能紊亂，致使氣滯、血瘀、水停于腹中密切相關(guān)[13]。因肝硬化患者多有腹脹、納差等表現(xiàn)，口服藥物患者往往不能堅(jiān)持，影響療效，而中醫(yī)外治法在此時(shí)發(fā)揮出重要作用。本次研究所用方劑中大黃具有通腑泄?jié)嵋约耙志π?，其與芒硝、赤芍、烏梅合用可擴(kuò)張血管，緩解痙攣，促進(jìn)膽汁排出；白花蛇舌草、田基黃、蒲公英均有清熱解毒作用，能夠抑制腸道內(nèi)有害菌生長繁殖，改善腸道微生態(tài)，對(duì)腸道黏膜產(chǎn)生保護(hù)及修復(fù)作用，減少內(nèi)毒素生成，避免其對(duì)肝臟、腸道以及免疫系統(tǒng)的損害，從而有效改善肝功能和減輕肝纖維化[14]。且經(jīng)直腸滴入中藥具有以下優(yōu)勢：腸黏膜是一種具有選擇性吸收、排泄作用的半透膜，在其下富含大量靜脈叢，藥物可經(jīng)靜脈快速吸收入肝發(fā)揮藥效；藥物經(jīng)腸黏膜吸收后可抑制腸道毒素生成，并能促進(jìn)毒素排泄，達(dá)到通腹、降濁目的；另外許多中藥有效成分在腸道菌作用下才能充分吸收，且中藥有效或可有調(diào)節(jié)菌群平衡作用；通過直腸滴入給藥，可避免口服用藥對(duì)胃腸道造成的不良刺激，也能避免消化酶破壞藥物，影響藥效；且藥物不通過肝臟代謝，大大減輕了肝臟負(fù)擔(dān)[15-16]。

本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組ALT、AST、TBil、HA、Ⅳ-C水平及脘腹脹滿、惡心納呆、胸脅疼痛、二便不利評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，ALB水平及治療總有效率明顯高于對(duì)照組。說明肝硬化患者給予西藥以及中藥直腸滴入聯(lián)合治療效果肯定，中藥方劑直腸滴入具有清泄腸道邪毒并瀉下逐水功效，其與西藥聯(lián)合應(yīng)用在改善臨床癥狀、肝功能及肝纖維化程度方面表現(xiàn)出顯著優(yōu)勢，是適宜在云貴等地區(qū)推廣的治療肝硬化有效方法。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。