李捷 孫英皓 李光 付明 莫與京 鄭勝能 董豪堅(jiān) 范瑞新 羅建方

近年來(lái)，經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)（transcatheter aortic valve replacement，TAVR）已成為老年癥狀性重度主動(dòng)脈瓣狹窄患者的標(biāo)準(zhǔn)治療方法［1］。隨著技術(shù)的發(fā)展和經(jīng)驗(yàn)的積累，TAVR也逐步用于治療單純主動(dòng)脈瓣反流。據(jù)報(bào)道，歐美國(guó)家接受TAVR治療的患者中，大概只有1.5%為單純主動(dòng)脈瓣反流［2-3］。早在2013年，Roy等［4］就已經(jīng)初步驗(yàn)證了使用CoreValve（美國(guó)美敦力公司）進(jìn)行TAVR治療外科高危的單純主動(dòng)脈瓣反流的可行性，但同時(shí)也指出了諸如瓣膜移位需要置入第二個(gè)瓣膜以及殘余主動(dòng)脈瓣反流的問(wèn)題。因此，TAVR治療單純主動(dòng)脈瓣反流的療效仍需進(jìn)一步研究。我國(guó)TAVR治療單純主動(dòng)脈瓣反流的經(jīng)驗(yàn)相對(duì)缺乏。盡管我國(guó)多中心隊(duì)列研究的2年結(jié)果初步驗(yàn)證了使用J-Valve（蘇州杰成醫(yī)療科技有限公司）行經(jīng)心尖入路TAVR治療單純主動(dòng)脈瓣反流的療效［5］，但我國(guó)尚缺少經(jīng)動(dòng)脈入路TAVR治療單純主動(dòng)脈瓣反流的研究。因此，本研究擬報(bào)道經(jīng)動(dòng)脈入路TAVR治療單純主動(dòng)脈瓣反流的初步經(jīng)驗(yàn)。

1 對(duì)象與方法

1. 1 研究對(duì)象

本研究為回顧性研究。根據(jù)經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果，選取2016年4月至2021年7月在廣東省人民醫(yī)院接受TAVR治療的癥狀性單純重度主動(dòng)脈瓣反流患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖診斷為重度主動(dòng)脈瓣反流，且主動(dòng)脈瓣平均跨瓣壓差≤20 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；（2）存在心絞痛、呼吸困難等與主動(dòng)脈瓣反流相關(guān)的臨床癥狀，紐約心臟病協(xié)會(huì)（New York Heart Association，NYHA）心功能分級(jí)Ⅱ級(jí)或以上；（3）經(jīng)心臟團(tuán)隊(duì)綜合評(píng)估認(rèn)為不適合進(jìn)行傳統(tǒng)外科手術(shù)，或患者年齡≥65歲并拒絕傳統(tǒng)外科手術(shù)且要求行TAVR治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）左心室內(nèi)血栓形成；（2）左心室流出道梗阻；（3）30 d內(nèi)心肌梗死；（4）嚴(yán)重右心功能不全；（5）主動(dòng)脈根部解剖形態(tài)不適合TAVR；（6）預(yù)期壽命＜1年；（7）外科術(shù)后生物瓣衰敗。本研究已取得廣東省人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)研究倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（GDREC2019384H），免簽知情同意書(shū)。

1. 2 術(shù)前評(píng)估

術(shù)前詳細(xì)采集患者的病史資料，應(yīng)用經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖評(píng)估主動(dòng)脈瓣反流面積、主動(dòng)脈瓣反流程度、主動(dòng)脈瓣跨瓣壓差、左心室舒張末期內(nèi)徑、左心室射血分?jǐn)?shù)等，應(yīng)用主動(dòng)脈根部CT血管造影（CT angiography，CTA）評(píng)估主動(dòng)脈瓣瓣葉分型、鈣化情況、瓣環(huán)/左心室流出道/竇管交界/升主動(dòng)脈大小、冠狀動(dòng)脈開(kāi)口高度、主動(dòng)脈根部成角及股動(dòng)脈入路等情況，并完善心電圖等相關(guān)檢查，計(jì)算胸外科醫(yī)師學(xué)會(huì)（Society of Thoracic Surgeons，STS）評(píng)分以評(píng)估患者外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

1. 3 手術(shù)過(guò)程

由心內(nèi)科、心外科、重癥監(jiān)護(hù)室、麻醉科、超聲科、影像科等多學(xué)科組成的心臟團(tuán)隊(duì)對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估，共同制訂手術(shù)方案。根據(jù)患者病情，單純主動(dòng)脈瓣反流患者的TAVR在雜交手術(shù)室或?qū)Ч苁彝瓿??；颊呗樽砗螅?jīng)動(dòng)脈入路（股動(dòng)脈或頸動(dòng)脈）置入動(dòng)脈鞘，送入豬尾導(dǎo)管至主動(dòng)脈根部造影，使用直頭導(dǎo)絲（美國(guó)Cordis公司）跨主動(dòng)脈瓣進(jìn)入左心室，交換成Lunderquist導(dǎo)絲（美國(guó)COOK公司）建立軌道。送入Venus-A（杭州啟明醫(yī)療器械有限公司）或VitaFlow（上海微創(chuàng)心通醫(yī)療科技有限公司）瓣膜到位后行主動(dòng)脈根部造影精確定位，臨時(shí)起搏器180次/分快速起搏控制收縮壓低于70 mmHg，開(kāi)始釋放瓣膜。瓣膜釋放完畢回撤瓣膜輸送系統(tǒng)后，采用主動(dòng)脈造影及經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖評(píng)估瓣膜位置、功能及殘余主動(dòng)脈瓣反流情況。術(shù)畢縫合動(dòng)脈入路。

1. 4 臨床資料收集

由研究者通過(guò)住院電子病歷系統(tǒng)收集患者的臨床資料，包括基線(xiàn)情況（年齡、性別、身體質(zhì)量指數(shù)、心功能分級(jí)、STS評(píng)分、高血壓、糖尿病、冠心病、心房顫動(dòng)/心房撲動(dòng)、卒中、外周動(dòng)脈疾病、慢性腎功能不全、慢性阻塞性肺病）、經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖情況（重度主動(dòng)脈瓣反流、主動(dòng)脈瓣反流面積、輕度主動(dòng)脈瓣狹窄、中重度二尖瓣反流/三尖瓣反流/肺動(dòng)脈高壓、左心室舒張末期內(nèi)徑、左心室射血分?jǐn)?shù)）、主動(dòng)脈根部CTA情況（主動(dòng)脈瓣瓣葉分型、鈣化體積、瓣環(huán)/左心室流出道/竇管交界/升主動(dòng)脈大小、冠狀動(dòng)脈開(kāi)口高度、主動(dòng)脈根部成角）以及手術(shù)情況（麻醉方式、手術(shù)入路、球囊和瓣膜的使用情況、即刻主動(dòng)脈瓣反流程度）等。

1. 5 隨訪(fǎng)及終點(diǎn)事件

術(shù)后1個(gè)月通過(guò)門(mén)診進(jìn)行隨訪(fǎng)。主要終點(diǎn)為T(mén)AVR術(shù)后1個(gè)月的全因死亡。次要終點(diǎn)為T(mén)AVR術(shù)后1個(gè)月的并發(fā)癥，包括卒中、心肌梗死、嚴(yán)重出血、主要血管并發(fā)癥、急性腎損傷（2級(jí)或3級(jí)）、新發(fā)心房顫動(dòng)/心房撲動(dòng)、永久起搏器植入。臨床結(jié)局的定義參照瓣膜學(xué)術(shù)研究聯(lián)盟（Valve Academic Research Consortium-2，VARC-2）標(biāo)準(zhǔn)［6］?；颊哂谛g(shù)后1個(gè)月復(fù)查經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖，主要收集患者主動(dòng)脈瓣反流程度、主動(dòng)脈瓣反流面積、左心室舒張末期內(nèi)徑、左心室射血分?jǐn)?shù)等指標(biāo)。

1. 6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 24.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。連續(xù)變量以（±s）表示，分類(lèi)變量以例（比）表示。采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)比較基線(xiàn)和術(shù)后經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖指標(biāo)。數(shù)據(jù)采用雙側(cè)檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 基線(xiàn)情況

接受TAVR治療的單純主動(dòng)脈瓣反流患者共16例。患者平均年齡（75.1±5.5）歲，男9例（9/16），其余情況見(jiàn)表1。

表1 16 例單純主動(dòng)脈瓣反流患者的基線(xiàn)情況

2. 2 經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖情況

所有患者均為重度主動(dòng)脈瓣反流，平均主動(dòng)脈瓣反流面積為（9.7±2.2）cm2，其余情況見(jiàn)表2。

表2 16 例單純主動(dòng)脈瓣反流患者的經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖情況

2. 3 主動(dòng)脈根部CTA情況

主動(dòng)脈瓣瓣葉分型包括1例二葉瓣、12例三葉瓣、3例四葉瓣。主動(dòng)脈瓣鈣化方面，2例為輕度鈣化，其余均為無(wú)鈣化。其余情況見(jiàn)表3。

表3 16 例單純主動(dòng)脈瓣反流患者的主動(dòng)脈根部CT 血管造影情況（±s）

表3 16 例單純主動(dòng)脈瓣反流患者的主動(dòng)脈根部CT 血管造影情況（±s）

注：a，直徑為從周長(zhǎng)推算的直徑；b，直徑=（最大徑+最小徑）/2

項(xiàng)目數(shù)據(jù)鈣化體積（mm3） 16.9±65.0瓣環(huán)周長(zhǎng)（mm） 78.5± 5.1瓣環(huán)面積（mm2）475.9±61.1瓣環(huán)直徑a（mm） 25.0± 1.6左心室流出道直徑a（mm） 25.5± 2.2竇管交界直徑a（mm） 32.8± 3.0升主動(dòng)脈直徑b（mm） 36.2± 3.1左冠狀動(dòng)脈高度（mm） 14.0± 4.2右冠狀動(dòng)脈高度（mm） 16.0± 4.0主動(dòng)脈根部成角（°） 56.4±12.2

2. 4 手術(shù)情況

5例患者為局部麻醉，其余為全身麻醉（見(jiàn)表4）。1例為頸動(dòng)脈入路，其余為股動(dòng)脈入路。所有患者均使用自膨式瓣膜，平均瓣膜尺寸為（29.3±2.0）mm，平均Oversize（17.2±4.1）%。1例患者瓣膜釋放后殘余主動(dòng)脈瓣反流為重度，予球囊后擴(kuò)張，殘余主動(dòng)脈瓣反流改善為中度，其余患者術(shù)后殘余主動(dòng)脈瓣反流≤輕度。置入第二個(gè)瓣膜患者2例，其中1例患者第一個(gè)瓣膜向升主動(dòng)脈移位，將瓣膜通過(guò)大鞘撤出體外，再置入第二個(gè)瓣膜；另1例患者第一個(gè)瓣膜向左心室移位，導(dǎo)致急性重度瓣周反流，遂置入第二個(gè)瓣膜，最后殘余主動(dòng)脈瓣反流為輕度?？傮w器械成功率為14/16。

1例四葉式單純主動(dòng)脈瓣反流患者的治療過(guò)程見(jiàn)圖1。該患者術(shù)前經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖提示重度主動(dòng)脈瓣反流（反流面積11.2 cm2）。主動(dòng)脈根部CTA顯示主動(dòng)脈瓣瓣環(huán)直徑為28.1 mm，左心室流出道比瓣環(huán)稍?。ㄖ睆綖?6.9 mm），主動(dòng)脈竇較大，竇管交界、升主動(dòng)脈大小合適；主動(dòng)脈根部無(wú)明顯鈣化；雙側(cè)冠狀動(dòng)脈高度均＞10 mm；主動(dòng)脈根部成角為60°；雙側(cè)股動(dòng)脈入路管徑較大，無(wú)明顯鈣化或迂曲。TAVR術(shù)中行主動(dòng)脈根部造影后，送入32 mm Venus-A瓣膜精準(zhǔn)定位，在快速起搏控制血壓下釋放瓣膜，瓣膜位置良好，復(fù)查造影未見(jiàn)明顯殘余主動(dòng)脈瓣反流。TAVR術(shù)后1個(gè)月復(fù)查經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖亦未見(jiàn)明顯殘余主動(dòng)脈瓣反流。

圖1 1例四葉式主動(dòng)脈瓣反流患者經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖、主動(dòng)脈根部CTA及TAVR手術(shù)情況 A. 術(shù)前經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖提示重度主動(dòng)脈瓣反流；B. 主動(dòng)脈瓣瓣環(huán)；C.左心室流出道；D. 主動(dòng)脈竇；E. 竇管交界；F. 升主動(dòng)脈；G. 主動(dòng)脈根部鈣化體積；H. 左冠狀動(dòng)脈高度；I. 右冠狀動(dòng)脈高度；J. 主動(dòng)脈根部角度；K. 股動(dòng)脈入路情況；L. 主動(dòng)脈根部造影；M. 瓣膜定位；N. 瓣膜釋放；O. 瓣膜釋放后主動(dòng)脈根部造影；P. TAVR術(shù)后1個(gè)月經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖未見(jiàn)殘余主動(dòng)脈瓣反流

2. 5 術(shù)后1個(gè)月終點(diǎn)事件

術(shù)后1個(gè)月隨訪(fǎng)率100%。術(shù)后1個(gè)月內(nèi)急性腎損傷（2級(jí)或3級(jí)）、新發(fā)心房顫動(dòng)和永久起搏器置入各1例，未發(fā)生死亡、卒中、心肌梗死、嚴(yán)重出血或主要血管并發(fā)癥事件。

2. 6 術(shù)后1個(gè)月經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖指標(biāo)比較（表4）

表4 16 例單純主動(dòng)脈瓣反流患者的手術(shù)情況

TAV R 術(shù)后主動(dòng)脈瓣反流面積顯著減?。郏?.2±3.4）cm2比（9.7±2.2）cm2，Δ=（-7.4±2.5）cm2，P＜0.0 0 1］，左心室舒張末期內(nèi)徑顯著減?。郏?4.1±6.8）mm比（60.8±5.7）mm，Δ=（-6.6±5.6）mm，P＜0.001］，左心室射血分?jǐn)?shù)無(wú)顯著變化［（49.4±12.4）%比（51.2±12.7）%，Δ=（-1.8±12.2）%，P=0.563］。

3 討論

本研究為單中心單臂回顧性研究。1個(gè)月隨訪(fǎng)結(jié)果初步表明，經(jīng)動(dòng)脈入路TAVR治療單純主動(dòng)脈瓣反流是可行的。

目前國(guó)內(nèi)外的初步研究表明，對(duì)于外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高的患者，使用TAVR治療單純主動(dòng)脈瓣反流在技術(shù)上是可行的，30 d的死亡率約為7%［4，7］。美國(guó)的傾向評(píng)分匹配研究亦表明，TAVR與傳統(tǒng)外科手術(shù)相比，治療單純主動(dòng)脈瓣反流的住院死亡率相似（2.7%比3.2%，P=0.49）［8］。我國(guó)多中心隊(duì)列研究的結(jié)果表明，使用J-Valve行經(jīng)心尖入路TAVR治療單純主動(dòng)脈瓣反流是安全有效的［5］，但我國(guó)尚缺少經(jīng)動(dòng)脈入路TAVR治療單純主動(dòng)脈瓣反流的研究報(bào)道。目前在主動(dòng)脈瓣狹窄患者的隨機(jī)對(duì)照研究中已發(fā)現(xiàn)，經(jīng)胸或經(jīng)心尖入路TAVR預(yù)后比外科手術(shù)差［9］，而經(jīng)動(dòng)脈入路TAVR創(chuàng)傷較小，預(yù)后可能更好。因此研究經(jīng)動(dòng)脈入路TAVR治療單純主動(dòng)脈瓣反流的可行性對(duì)我國(guó)癥狀性重度主動(dòng)脈瓣反流患者具有重要的臨床意義。

本研究總體事件發(fā)生率低，治療的安全性和有效性讓人滿(mǎn)意。術(shù)中置入第二個(gè)瓣膜發(fā)生率為2/16，低于國(guó)外早期瓣膜發(fā)生率（24.4%）。術(shù)后殘余中重度主動(dòng)脈瓣反流發(fā)生率為1/16，也低于國(guó)外早期瓣膜的發(fā)生率（18.8%）［10］。術(shù)后1個(gè)月經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖結(jié)果提示主動(dòng)脈瓣反流面積和左心室舒張末期內(nèi)徑較術(shù)前顯著改善。

經(jīng)動(dòng)脈入路TAVR治療單純主動(dòng)脈瓣反流與治療主動(dòng)脈瓣狹窄有所不同：（1）單純主動(dòng)脈瓣反流患者瓣膜無(wú)明顯狹窄，TAVR瓣膜的錨定需要瓣環(huán)、流出道和升主動(dòng)脈三個(gè)平面共同提供錨定。因此，主動(dòng)脈根部的解剖結(jié)構(gòu)不宜過(guò)大。目前本中心的經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，若瓣環(huán)和流出道兩個(gè)平面直徑≤28 mm，且瓣上40 mm的升主動(dòng)脈直徑≤36 mm，則器械成功率較高，否則可能需要考慮瓣中瓣策略或選擇經(jīng)心尖入路TAVR。（2）主動(dòng)脈瓣反流患者瓣環(huán)水平通常無(wú)明顯鈣化，因此常常需要更大的瓣膜（或Oversize）提供更大的徑向支撐力來(lái)錨定瓣膜支架。（3）在術(shù)中使用Venus-A等自膨式瓣膜治療單純主動(dòng)脈瓣反流病變時(shí)，由于錨定部位無(wú)明顯鈣化，瓣膜開(kāi)放時(shí)容易發(fā)生瓣膜移位。為了減少瓣膜移位的情況，瓣膜釋放過(guò)程中建議提早180次/分心室起搏，把收縮壓控制在70 mmHg以下。另外，瓣膜釋放的起始位置“寧深勿淺”。原因是，即使瓣膜向流出道移位，也可能借助流出道的心肌結(jié)構(gòu)封住瓣膜的“裸區(qū)”或者采用瓣中瓣策略，以減輕殘余主動(dòng)脈瓣反流；相反，若瓣膜向升主動(dòng)脈移位，處理起來(lái)會(huì)更加復(fù)雜，目前可選擇的方法是異位釋放瓣膜或通過(guò)大鞘把瓣膜回收到體外，但是操作風(fēng)險(xiǎn)較高?？傮w而言，對(duì)于早期瓣膜，因瓣膜移位需要置入第二個(gè)瓣膜為經(jīng)動(dòng)脈入路TAVR治療單純主動(dòng)脈瓣反流的主要問(wèn)題［4］。研究表明，新一代瓣膜顯著提高了器械成功率，主要是減少了置入第二個(gè)瓣膜以及殘余中重度主動(dòng)脈瓣反流的發(fā)生率［10］。當(dāng)前我國(guó)經(jīng)動(dòng)脈入路TAVR主要是早期自膨式瓣膜，新一代瓣膜以及可調(diào)彎、可回收輸送系統(tǒng)的應(yīng)用有望進(jìn)一步提高器械成功率及改善患者預(yù)后。

本研究為單中心單臂回顧性研究，樣本量較小，隨訪(fǎng)時(shí)間較短，因此具有一定的局限性。但目前國(guó)內(nèi)尚缺乏相關(guān)的報(bào)道，因此本研究對(duì)我國(guó)TAVR實(shí)踐具有重要的參考價(jià)值。

綜上，本研究報(bào)道了經(jīng)動(dòng)脈入路TAVR治療單純主動(dòng)脈瓣反流的1個(gè)月臨床事件及經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖指標(biāo)變化情況，初步發(fā)現(xiàn)經(jīng)動(dòng)脈入路TAVR治療單純主動(dòng)脈瓣反流是安全有效的。研究結(jié)論尚需大樣本隨機(jī)對(duì)照研究的長(zhǎng)期隨訪(fǎng)進(jìn)一步驗(yàn)證。

利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突